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En mai 1904, il fut opéré à l'hôpital pour une pyonéphrosé gauche datant de plusieurs années, l’opération se passa sans incident, malgré quelques difficultés tenant au volume de la poche,

La plaie fut largement drainée ; elle se ferma néanmoins au bout de six semaines. Mais alors que l'examen préparatoire avait montré l'intégrité fonctionnelle du rein droit, les urines Pen troubles après l'opération. Chaque jour dans le vase ou le bocal les urines déposaient un abondant dépôt à tel point que si l’on avait ignoré que le malade ait subi antérieurement une néphrectomie, on aurait pû affirmer qu'il était encore porteur d'une pyonéphrose.

La vessie fut traitée sans résultat ; elle était d’ailleurs absolument intacte, et la cystoscopie pratiquée par M. le D' Pasteau qui avait aidé à l'opération, et avait continué à suivre le malade, montra une éjaculation purulente absolument nelle du côté néphrectomisé.

Il y avait donc de ce côté, dans l’uretère une suppuration qui, ne trouvant pas à s’éliminer par une plaie, continuait à se déverser par l’uretère dans la vessie.

Pendant un an, le malade resta sans traitement et sans modification. Les mictions étaient rares et sans douleur : seulement les urines contenaient une abondante quantité de pus, l’état général restait parfait.

Aù bout d’un an cependant le malade ressentit quelques douleurs, quelques élancements dans le flanc gauche. Peu à peu, très lentement, la douleur augmenta en même temps qu’un empâtement profond était en train de se constituer et devenait appréciable. La fièvre s'installait entre 38° et 3802.

C’est dans ces conditions que le malade fut montré au pro=

Ge fesseur Legueu par M. Pasteau, qui, ayant aidé à la précédente opération, était très à même de lui affirmer que la néphrectomie avait été correcte et totale.

I fallait avant tout inciser et évacuer cette assez grosse ulcération qui évacuait son pus par l’uretère,

Le professeur Legueu opéra ce malade le 2 novembre 1905. Il fit une incision lombaire sur le trajet de la première incision et arriva lentement à une assez grande profondeur et le. long de la colonne vertébrale, à une masse dure qui tenait ferme à la paroi. Il l’incisa au bistouri doucement, prudemment, et après avoir erré dans les plans de clivage que créait le doigt ou parvint dans une cavité lisse, régulière, en entonnoir et qui en bas s’abaissait vers l’uretère et devait en effet se continuer avec l’uretère.

Qu'était cette cavité ? le bassinet lui-même ? On ne le pensa pas, car la paroi était absolument régulière. L'uretère ? non plus, car le calibre de la poche était bien supérieur à celui qu'avait ou que pouvait avoir l’uretère. On pensa que de l’uretère était partie une infection qui, là, avait colonisé, avait élaboré une zone périphérique de protection pendant qu’au centre une suppuration de faible virulence évacuait vers l’entrée le produit de la sécrétion journalière.

Réséquer cette poche, il n’y fallait pas penser; les adhérences considérables -qu’elle avait contractées de tous côtés s'y opposaient ; on renonça donc à l'enlever, On chercha aussi l’uretère pour le lier, ou du moins pour l'enlever. Mais on n'eut pas plus de succès de ce côté-là, et on ne put au milieu de cette

masse fibreuse considérable, arriver à reconnaître et à isoler

l’uretère.

On se contenta donc de manier longuement cette poche, et l 4 L 31} } G t 1. | t t}

on sortit de cette intervention aussi peut satisfait que possible et l’on sentait bien que l’on n'avait pas fait œuvre suffisante, et l'avenir ne tarda pas d’ailleurs à confirmer ces prévisions.

A la suite de cette opération, la fièvre tomba, et à ce point de vue le malade fut amélioré ; mais alors il conserva depuis ce moment une fistule; la suppuration se faisait jour par la voie lombaire qui lui avait été ouverte. Et elle persistait. Le malade rendait du pus et par l’uretère et par sa fistule.

Pendant un an il en fut ainsi sans que l’on ait constaté la plus petite modification dans le sens favorable. La malade ne voulant plus rester dans cet état, c’est alors que le professeur Legueu procéda à une troisième opération.

Le malade entre à l'hôpital, et le 23 novembre 1905 on lui fit l'opération suivante : longue incision qui va de l’épine du pubis à la région lombaire du côté déjà néphrectomisé ; on rencontre dans cette région la cicatrice résultant de la précédente opération et on aboutit à la fistule purulente.

On incise la couche musculaire et on arrive dans la fosse iliaque. Le péritoine est décollé assez difficilement, car à la suite des opérations antérieures il a contracté des adhérences avec la paroi. On l’ouvre deux fois et on a bien soin de fermer intégralement les brèches ainsi créées.

On arrive ainsi au foyer de péri-urétérite et alors renonçant à aborder l’uretère dans la zone d’induration où on n’a pu le découvrir la première fois, on va à la vessie, on cherche l’uretère sortant de la vessie, on le cou au sommet d’une péri-urétérite intense qui descendant de haut se dirige vers la vessie sans l’atteindre, On coupe le cordon urétéral au ras de la vessie et, incisant de bas en haut sur lui la gaine de sclé-

rose qui l'entoure, on le voit se laisser aisément décortiquer,

7e aussi facilement que le rein au cours d’une néphrectomie lombaire. Et l’on parvient jusqu’en haut, jusqu’à la région lombaige d’où l’uretère ramène avec lui une parlie large, évasée du bassinet, qui lui faisaitsuile.

Cette fois on était bien sûr d'avoir fait une opération complète ; celle-ci cependant n'avait pas été sans difficulté, on avait à plusieurs reprises ouvert le péritoine, le pus de l’uretère s'était répandu dans toute cette plaie très large. On draina largement de haut en bas, et on reconstitua par la suture les plans musculaires et cutanés de la paroi.

Le malade supporta, mieux qu’on le craignait, cette opération. Il guérit vite et la plaie se réunit dans toute son étendue sauf au niveau des drains. Dès le jour de l'opération, les urines furent absolument limpides. En six semaines toute trace de fistule avait disparu et le malade quittait le service en bon état le 29 décembre. L’uretère enlevé, examiné par M. Verliac, chef de laboratoire, ne présentait aucune lésion tuberculeuse ou néoplasique ; il était seulement infiltré dans tous ses plans de leucocytes polynucléaires, C'était simplement un uretère :

infecté.

De cette observation nous avons deux conclusions à tirer.

La première a trait à la pathogénie de ces suppurations de la loge lombaire après la néphrectomie, et de ces pyuries persistantes. Une des causes principales, — nous ne disons pas la seule, — de ces suppurations, que nous appelons péri-néphrites, n'ayant pas d'autres termes pour les caractériser, n’est autre que la conservation ou du bassinet ou des fragments de bassinet dans

MHROES

là plaie lombaire après des opérations souvent difficiles mais qu'on à souvent pu cependant avoir complètes.

Laisser au cours de la néphrectomie quelques frag- ments détachés de parenchyme rénal n’a pas tout de même une si grande importance, car ces fragments arrivent à s’atrophier et à disparaître ; et au bout d'un certain tenips on n'en trouve plus trace que sous la forme d’un noyau fibreux : une autopsie nous en à

donné la preuve.

Les fragments de bassinet au contraire ne peuvent s'atrophier. Ils persistent. S'ils restent au contact de l’uretère, ils font un abcès enkysté qui se vide par l’uretère et la vessie. Sinon ils font un abcès tardif, à date éloignée, qui s'ouvre à la région lombaire. Ils produisent ou entretiennent la « périnéphrite après la

néphrectomie ».

La deuxième conclusion qui se dégage de cette constatation est d'ordre thérapeutique : recourir à l’ablation des fragments conservés du bassinet et de l’uretère correspondant. Nous développerons ce point dans le chapitre du traitement des fistules.

3° L’uretère intervient-il dans les fistules lombaires purulentes. — L’uretère peut être cause de fistules après la néphrectomie, pour tuberbulose, mais de fistules urinaires comme nous l’avons vu au début de ce travail. Ces fistules résultent des lésions tuberculeuses de l’uretère, ulcérations, épaississements, dilatations, toutes causes favorisant l'ascension de l'urine de bas en haut vers la fistule,

RE

Mais ôn n’a pas signalé jusqu'ici de fistules purulentes eniretenues par des lésions urétérales.

k° La graisse péri-rénale. — Si nouûs avons, dans le