LA FISTULE URINAIRE

Par contre la fistule urinaire est plus fréquente et surviendra par exemple chez un néphrectomisé qui verra tout d’un coup ses urines passer en totalité ou en partie par [a plaie, la quantité d’urine ainsi émise par la fistule augmentant sensiblement les jours suivants.

Il est assez troublant de constater qu'après avoir mis une ligature bien faite sur l'uretère on verra apparaître une fistule urinaire qui dans un autre cas ne surviendra pas bien que l’uretère ait échappé par sa déchirure à toute possibilité de ligature. ?

Les opérations avaient été toujours bien réglées dans les cas de fistules urinaires que nous avons constatés. Mais nous verrons bientôt qu’il résidait déjà dans l’ureière de fortes raisons qui pouvaient les engendrer.

Après la néphrectomie l’uretère en effet ne cesse pas

de fonctionner bien qu'il n'en ait plus aucune raison physiologique, et les modifications lentes de l’uretère après la néphrectomie ont été magistralement décrites dans la thèse de Lorin inspirée par le professeur Legueu. La cystoscopie chez un néphrectomisé va permettre par . exemple d'observer des ouveriures et des contractions du méat urétéral correspondant au rein néphrectomisé. Puis au bout de deux à trois ans à la suite d’une oblitération qui se fait de haut en bas, l’uretère se transforme en un cordon fibreux complètement oblitéré, Mais il s’en faut toujours que ce processus cicatriciel soit aussi rapide et constant, aussi est-il fréquent de voir survenir à la suite de la néphrectomie des complications qui tiennent à la présence de l’uretère tuberculeux dans la plaie, el parmi celles-ci on s’aperçoit tout de suite que le reflux d'urine par la plaie est la complication la plus importante.

Chez ces malades qui présentent une perméabilité de l’uretère du côté opéré, l'urine remonte de la vessie dans l’uretère et va suinter au dehors, Quand il y aeu drainage, le reflux d'urine apparaît dans les quatre à cinq jours qui suivent la néphrectomie ; s’il n’y a pas eu drainage, c’est après le 10° jour. Sa durée variera de quelques jours à plusieurs mois. Et sa quantité pourra représenter quelques gouttes ou une partie assez importante de la sécrétion totale. C’est ainsi qu'à chaque .miction on pourra constater une éjaculation d'urine qui ira souvent du quart à la moitié du volume total de cette miction.

Plusieurs facteurs sont nécessaires à la formation de

ces fistules urinaires. Tout d’abord le mauvais état de la vessie qui, enflammée, souvent ulcérée, n'a pas encore recouvré sa capacité normale ; son intolérance se manifeste par des contractions brusques, puissantes qui cherchent à évacuer de force le peu d'urine qu'elle contient. Ensuite cette pression s'exerce sur un méat uré-. téral, déjà altéré avant la néphrectomie, dont le sphincter et la muqueuse ont été remplacés par du tissu sclérotuberculeux. Cet orifice urétéral est donc dilaté, rouge, béant, en gueule de four. Mais tout ceci n'est pas suffisant ; et même ce second facteur, accessible et visible par la cystoscopie, de la formation du reflux urinaire, n’est que le reflet, que la suite de la dernière et plus importante condition : l’altération tuberculeuse de l'uretère, En réalité c’est ici que réside tout le mal. Et il est très facile de s’en rendre compte en examinant quelques pièces anatomo-pathologiques. Dans tous les cas qui nous intéressent l’uretère est élargi plus ou moins régulièrement ; de plus il est énormément dilaté. Il a d'autre part perdu toute sa souplesse et par conséquent il lui est impossible d’amorcer quelques contractions véritablement utiles à son évacuation. Si on a pu constater une ébauche de contraction, elle n’a plus rien de comparable à cette contraction régulière et entière qui va oblitérer l’uretère d'abord tout en haut, puis va gagner tout l’uretère de haut en bas pour en exprimer tout ce qu'il contient. L’onde contractile ne peut évidemment plus parcourir un organe dont la muqueuse est farcie de tubercules qui désagrègent jusqu’à la

couche musculaire, l’ulcèrent et la remplacent par du

ss ee tissu scléreux non contractile. Sa paroi extérieure est envahie par des zones d'infiltration embryonnaire dans lesquelles on reconnait des follicules tubcreuleux nets ou transformés en une masse compacte de tissu fibroadipeux.

Le D' Papin en a rapporté 3 cas à la Société d'Urologie (1919-1920). Dans le premier cas la présence de péri-uretérite et de péripyélite intenses est nettement établie par la difficulté de l'opération elle-même. Dans les deux autres cas le reflux s’est établi dès que tomba l'obstacle qui s’opposait à sa formation, la ligature jetée sur la partie supérieure de l’uretère.

La thérapeutique de cette complication s'inspire de son étiologie. C’est l’uretérectomie. Dans un cas le professeur Hartmann dut faire une uretérectomie secondaire. Le professeur Legueu fut obligé dans un cas similaire de pratiquer aussi l’uretérectomie secondaire, qui donna aussi le même résultat favorable. Dans un autre cas il fut obligé d'intervenir après dix-huit mois de fistule urinaire. Mais ici fallait-il intervenir puisque dans ce cas particulier l’uretérectomie n’en laissait pas moins persister l'orifice vésical béant, dilaté de cet uretère ? Le professeur Legueu découvrit l’uretère, allait en sectionner une partie quand ce conduit se déchira très bas près de son implantation vésicale, à cause de sa grande friabilité. Il restait alors en place un petit moignon d'uretère sur la vessie, si petit qu'il ne permettait même pas la ligature. C’est alors ici que réside la preuve de la véracité de ce que nous avancions

tout à l'heure en disant que la béance de l’orifice uré-

téral ne suffit pas pour provoquer le reflux d'urine, mais qu'il faut avant tout des altérations tuberculeuses de l’uretère, car, contre toute attente, ce malade guérit tout de suite seul et sans ligature bien que l’orifie urétéral persistait béant et dilaté. C'était donc une uretéreclomie subtotale qui l'aurait guéri.

La conduite à tenir en face d'un reflux vésico-urétéral s’inspirera de ce cas. Mais il faudra tout d'abord beaucoup de patience de la part du malade et du chirurgien. Celui-ci devra sans arrêt soigner la vessie tuberculeuse par des instillations appropriées, bien qu'une vessie malade et intolérante ne puisse causer à elle seule du reflux vésico-urétéral tant qu'il n’y a pas d’altération du méat, signature d’une altération tuberculeuse plus profonde et capitale de l’uretère. Ce n’est qu’au bout de piusieurs mois que l’on pourra songer à faire une uretérectomie secondaire, avec ligature au contact

de la vessie.