LA FISTULE LOMBAIRE PURULENTE

Il est assez désagréable pour le chirurgien d’avoir à parler d’une telle complication, mais il faut bien se rendre compte qu'à la suite de la néphrectomie pour tuberculose il y a là quelque chose de spécial qu’on ne rencontre nulle part ailleurs en chirurgie.

Prenons une appendicite : si au bout de huit à dix jours après l'opération, la plaie présente une petite rougeur, un peu de pus va s’éliminer et tout va s'arranger en quelques jours sans qu'il reste par la suite une fistule.

Au contraire à la suite d'une néphrectomie, et nous pouvons dire que c'est la règle, nous allons voir une plaie bien cicatrisée s'ouvrir de nouveau irois semaines après l'intervention ou bien nous allons constater qu'après avoir enlevé un drain, laissé quelques jours, la plaie n’aura aucune tendance à la cicatrisation, et va bien au contraire se metre à éliminer du pus régulièrement et pour longtemps. Aussi la fréquence de cette fistule nous a-t-elle enseigné la crainte de voir la plaie rénale suppurer bien au delà de la néphrectomie.

Mais tout de même il faut remarquer qu'il se passe là ce qui se produit dans toute opération de tuberculose ;

François 5

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et il y a infection du milieu par l’agent microbien, quelque chose de comparable à une pleurotomie qui se

met à suppurer sans arrêt dès l’ouverture.

SYMPTOMATOLOGIE

Ces fistules purulentes ont deux modes d'apparition très différents qui sont sous la dépendance de la date à laquelle elles se produisent.

Dans une première catégorie où la fistule survient de trois à six semaines après la néphrectomie, on est en présence d’un malade chez qui on a pu constater une cicatrisation rapide et parfaite de la plaie opératoire. Combien en avons-nous vu de ces malades quittant l'hôpital au bout de trois semaines avec une plaie parfaitement cicatrisée, qui revenaient brusquement quelques jours après avec un peu de fièvre, à peine plus de 38° et un peu de rougeur sur un point de leur cicatrice. Puis le lendemain la fièvre tombait, et l’on constatait dans la cicatrice une pétite ouverture qui laissait sourdre du pus. Il y a donc des fistules purulentes tardives greffées sur une plaie cicatrisée par première intention.

A cette première catégorie nous pouvons opposer une deuxième classe, celle des fistules immédiates. Dès après la néphrectomie, la plaie ne se cicatrise pas et jette un pus abondant. S'il a fallu par malheur laisser un drain dans la plaie, c’est sur l'emplacement même de ce drain que s'établira la fistule. Donc il n'y aura

jamais eu de’ fermeture de la plaie, et nous pouvons

dire qu'il y a eu dans ce cas fistulisation absolument immédiate de la plaie.

La cicatrice sur laquelle s’abouche la fistule ne laisse souvent pas prévoirune telle complication : la plaie lombaire a toujours eu bon aspect, ses lèvres ont toujours été parfaitement accolées et aucun des points de suture n'a présenté de suintement. Ce n’est qu’un jour ou deux avant l'ouverture de la fistule qu’on a pu y constater un peu de rougeur sur un point. | = Cependant quelquefois on a pu la prévoir d'emblée quand on s’est trouvé en présence d’une plaie anfractueuse, aux bords mal joints laissant apparaître des tissus d'un rouge pâle, peu bourgeonnants, ou bien souillée par une sérosité louche qui facilite la désunion des sutures, désagrège les tissus etse transforme rapidement en pus. C’est donc sur ces deux aspects de la cicatrice, que l’on découvrira l'orifice de la fistule, soit très visible sous forme d’une dépression brusque et très circonscrite par où en pressant sur toute la région on pourra faire sortir du pus ; ou bien il sera dissimulé parmi quelques bourgeons charnus entourantunerégion mal jointe de la cicatrice.

Très souvent l'orifice, rarement doublé ou multiple, siège à une extrémité de la cicatrice, mais rarement au milieu de la plaie. Toute la région est alors humectée par le suintément qui baigne les excroissances charnues en relief sur les téguments, et les plis de la peau qui à cet endroit est déprimée et froncée ; il est d’ailleurs souvent la cause d’un érythème spécial, qui est localisé

au pourtour de la cicatrice.

Le trajet est d'ordinaire direct. Il mène dans la loge rénale par une voie à peu près rectiligne de 3 à 10 centimètres que la sonde cannelée suit aisément. Son calibre est étroit, forcément un peu irrégulier, avec des diamètres très variables. Les parois sont épaissies, rigides, quelquefois calleuses comme tout le tissu dans lequel il est creusé. Quelquefois d’ailleurs la rigidité de ces parois est une des raisons de la persistance de ces fistules. Le trajet aboutit à la loge rénale.

L'écoulement qui vient de ce trajet est franchement purulent, jaune, jaune verdâtre, ou blanchâire, souvent épais mais devenant fluide par la suite et mélangé à beaucoup de sérosité au début. Cet écoulement est constant pendant les premiers mois, d'une telle abondance quelquefois qu'il nécessite un pansement journalier. Puis il se ralentit et ne fait plus que laisser sur les compresses qui garnissaient la plaie, une tache jaunâtre, d’un pus déjà desséché.

Si on l’examine au microscope on peut constater tout d'abord une abondance très grande de polynucléaires, quelques mononucléaires ; puis sur ce champ de nombreux cocci.

Nous y avons rencontré du staphylocoque, du tétragène, du streptocoque.

Les bacilles ne font pas défaut puisque nous y avons même trouvé dans certains cas du colibacille.

Nous avons aussi cultivé de ce pus sur bouillon avec repiquage sur gélose; nous avons eu alors une culture d'odeur nettement infecte et montrant à l'examen une purée de colibacilles.

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Ce pus fistuleux contient-il du bacille de Koch ? I peut en contenir en effet, mais rarement. Mais le plus souvent on y rencontrera les microbes enumérés plus haut, témoins d’une infection secondaire très intense.

Mais peut-il y avoir chez de tels malades des signes vésicaux ? En réalité cette éventualité est exceptionnelle puisque les fistules que nous étudions sont des fistules purulentes liées dans la majorité des cas à l’évolution d'une infection locale de l'atmosphère celluleuse périrénale. u

Quoi qu'il en soit ces signes vésicaux secondaires pour nous dans le tableau clinique peuvent relever de deux facteurs : 1° des lésions vésicales contemporaines de l'affection rénale qui a nécessité la néphrectomie, et qui continuent leur lente évolution vers une guérison parfois longue et douloureuse.”

2° Plus rarement l’uretère pourra directement être en cause dans l’étiologie de ces troubles vésicaux entretenant d’une part les signes propres à la fistule, et manifestant d’autre part ses propres lésions par des signes d'infection vésicale banale et progressive.

Les signes fonctionnels sont donc d'ordre banal c'est-à-dire qu'on notera seulement de la pollakiurie, de la dysurie, de la cystalgie et de la pyurie. Comme on le voit il n’y a là rien de pathognomonique.

IL en est d’ailleurs de même pour les symptômes généraux, toujours très atiénués, et plus souvent absents. Ils se manifestent surtout au moment où s'établit la fistule.

Prenons comme exemple le malade chez qui il y a

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eu cicatrisation rapide de la plaie opératoire, tout va pour le mieux mais sans que l'on sache pourquoi, on pourra constater chez le convalescent une série de signes avant-coureurs. Le malade est plus fatigué que de coutume il sent une tension profonde au niveau de sa plaie qui devient en même temps plus rouge, très sensible à la pression locale, et plus tendue en un point limité, l'appétit qui était revenu depuis l'opération, fait place à de l’inappétence ; le facies est moins bon que les jours précédents. Le malade a un peu maigri. Il a ressenti quelques frissons et a surtout noté une élévation de température variable suivant les cas, pouvant atteindre 39° mais se tenant généralement autour de 385. Nous avons donc là tout à fait le tableau d’une rétention septique de virulence moyenne, Ces symptômes vont s'installer brusquement, durer deux à trois jours puis tout à coup la collection purulente, déjà constituée intérieurement, va se frayer un passage au niveau du tissu de cicatrice. C’est alors un écoulement abondant de pus jusqu'à ce que la poche profonde se soit bien exprimée. Avec cette ouverture coïncide la disparition absolue de tous les symptômes généraux et fonctionnels et puis dans les jours qui suivent s'installe le suintement continuel qui amène le malade au chirurgien, quelques semaines parfois après sa sortie de la Maison de Santé.

I est aisé d'en déduire que dans le cas de plaie drainée ou désunie presque immédiatément les symptômes généraux feront alors défaut ; et rien ne marquera

dans ces cas l'apparition de la fistule si ce n’est la permanence de l'écoulement.

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Quelquefois il se peut que la fisitule s'étant installée depuis quelque temps, on soit surpris de constater des recrudescences de la fièvre des frissons une plus grande altération de l'état général tous signes qui avaient été en quelque sorte les prodromes de Ja fistule lombaire. Il s'agira dans ces cas d’une oblitération temporaire du trajet de la fistule, provoquant des symptômes de rétention.

On est autorisé à tirer cette conclusion que les signes généraux que nous avons énoncés n’appartiennent pas en propre aux fistules, mais en sont plulôt les prodromes ou la conséquence d’une oblitération tempo-

raire du trajet fistuleux.

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