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phénomènes calmés au bout de 24 heures que nous

pourrons pratiquer un examen complet, car, l’essoufflement et les phénomènes douloureux sont très atténués. On constate tout d’abord un changez

total dans les signes d’auscultation. La percussion

décèle une matité de la base du thorax surmontée

d’une zone de sonorité; la limite de cette matité est

horizontale, un hemithorax est élargi. et presqué im-

mobile. L’auscultation nous montre à la base, un silence respiratoire absolu; à l'endroit où nous avons

déja constaté le foyer de suppuration, un souffle ca-

verneux entoure de nombreux râles sous crépitants

dans là zone périphérique. Le murmure vésiculaire

est presque totalement disparu dans le resté du pou-

mon. L’épanchement se constitue et la rupture de la

plèvre a causé un pneumothorax provoquant la ré-

traction du poumon sur son hile.

Maintenant les signes pulmonaires vont être masqués et les signes pleuraux vont, prendre le premier plan. Nous entrons dans la seconde phase de la maladie. Dans quel sens va-t-elle évoluer? La fistule n'aura aucune tendance à se refermer, car, elle s’est formée dans du tissu pathologique de vitalité amoindrie. De plus, l'élasticité du poumon est détruite à ce niveau par le processus de necrose provoqué par l’abcès et de sclérose réactionnelle périphérique. Au contraire, les processus ulcératif évoluant dans un

tel tissu pathologique et non rétractile va avoir des

chances d’aboutir à des délabrements à tendance ex-

tensive qui provoqueront une brèche pleurale ‘dont

l’oblitération naturelle sera exceptionnelle dans les

conditions où. elle se trouve à ce moment. D’autre

. part, l’infection due à cette irruption du pus est sans

. cesse renouvelée par l’apport microbien constant venant de cet abcès mal drainé. Elle va provoquer de la part de la plèvre ses réactions habituelles; il se

produira une initiation pleurale avec exsudation

abondante. Mais ce processus de défense ordinaire

. de l'organisme va ici manquer son but, tout au moins

- en partie, et va, par le volume liquidien, aggraver le

.. pronostic de la maladie. Certains lui accordent une |

. influence favorable sur la lésion: causale, ici sur

l’abcès du poumon, la compression due à la masse

liquidienne permet à l’abcès de se vider plus comple-

tement et ralentit à ce niveau tout processus aigu,

permettant ainsi à Porganisme de localiser la lésion

. par une réaction de sclérose plus intense.

Mais, cet épanchement va rapidement passer à la

- Chronicité, car, linfection constante de la poche

maintenant purulente va provoquer en plus de cette

exsudation permanente une réaction de sclérose au

niveau de la plèvre pulmonaire qui va se traduire par une rigidité de cette paroïi:de la cavité. Aussi, n’aura-t-elle plus tendance à revenir à sa place primitive. Cependant, à cette période, le malade sem-

ble mieux supporter son affection et l’état général

nan

s’améliore un peu. Mais la quantité de liquide devient telle qu’au bout de peu de jours une évacuation est

nécessaire, puis une troisième, etc., etc.

: Nous sommes arrivés à la troisième phase de la

maladie où elle semble fixée, n'ayant aucune tendance spontanée, ni à la guérison, ni à l’aggravation rapide. Néammoins, sous l'influence de cette suppuration chronique et à bas bruit, l’état général décline doucement, de façon à peine perceptible, et l’issue fatale n’est pas douteuse dans un temps plus ou moins long, à moins qu’au cours de cette évolution, une complication, soit locale, soit à distance, ne vienne -abréger les jours du malade et activer une terminaison qui, déjà, n’était pas douteuse.

2° Fistule bronchique accompagnant ‘un épanchement en kyste. Type pleurésie interlobaire.

Nous prendrons comme type de description la pleurésie pneumococcique. :

Elle est primitive ou secondaire, primitive tout au moins en apparence. Nous nous trouvons, en réalité, en présence d’une lésion pleuro-pulmonaire de la région scissurale dans laquelle les foyers pulmonaires sont très minimes tandis que l’infection de l’interlobe prend le pas,

Dans une première phase, dite phase fermée, elle se révèle par des symptomes physiques, matité suspendue, frottements pleuraux au niveau de l’inter-

lobe et par des signes généraux d’une infection. gra-

D) pr

ve, hyperthermie, frissons. À ce moment, la plèvre s’organise pour former une barrière à l'infection ; il se forme des adhérences,. parfois un épanchement serofibrineux qui aboutit à une symphyse de la scissure. À ik

A cette période succède la phase dite ouverte qui est caractérisée cliniquement par une vomique et anatomiquement par la rupture de la poche purulente dans une bronche et l'expulsion du contenu par l'arbre respiratoire. Cette vomique est souvent précédée de petites hémoptysies fractionnées et parfois d’une fétidité de l’haleine toute particulière et bien caractéristique. Le sécond’ signe n’est pas constant | et peut n’apparaître que plus tard, lorsque la vomique n’est pas complètement libératrice, et qu’une fistule bronchopulmonaire persiste. Cette vomique survient, en général, brusquement à la suite d’un effort, . d’une quinte de toux, lorsque les signes fonctionnels et généraux sont au maximum. Elle est suivie immédiatement d’une sédation rapide de tous les symptômes, fièvre: et point de coté. À ce moment, les signes physiques se sont nettement modifiés; ils sont ceux d’un pneumothorax enkysté. La matité à disparu, elle est remplacée par une sonorité exagérée, qui peut d’ailleurs, en imposer pour une matité. Les frottements pleuraux existent toujours, mais ils ne sont plus, ici, le signe prédominant, car, un souffle

très intense; de tonalité grave, a pris la place ‘du

murmure vésiculaire. On trouve, en outre, de la pectoriloquie. L'image radiographique confirme ces ren- seignements et, est ici, le gros signe que nous discuterons dans notre diagnostic. Dans la zone périphérique, on entend de nombreux râles sous-Crépitants qui témoignent de la participation active du parenchyme pulmonaire environnant. Parfois, des râles humides peuvent être entendus à ce niveau. Tel est le tableau de cette fistule broncho-pleurale qui vient de s installer.

Que va détenir, mäintenant, notre malade? Deux £volutions peuvent se produire: ou bien, la vomique a été curative et cette période de sédation va continuer et on va pouvoir assister à une guérison définitive, ou bien, cas le plus fréquent, la vomique a été incomplète, alors, cette période de détente ne sera que temporaire si la bronche ne communique avec Pabcès que par une fistule étroite. Nous verrons apparaître des signes de suppuration chronique et intarissable. Nous arrivons à la troisième phase de la maladie, celle de la fistule broncho-pulmonaire chronique qui s’oppose aux deux précédentes par son évolution que nous avons vue rapide au début, et qui va maintenant se stabiliser et par sa symptoma- | thologie, bruyante auparavant, avec signes fonctionnels intenses et signes généraux graves. En effet, nous allons voir un foyer de suppuration évoluant à

bas bruit et mal- drainé. Il y aura des périodes de

rétention purulente aboutissant à des vomiques fréquentes et répétées diversant le trop plein de la poche dans les bronches.

L’auscultation montre un tement de la zone parenchymateuse participant à l’infection et parfois des foyers à distance.

La fièvre oscillera et minera lentement l’état général, Là encore, l’évolution n'est pas douteuse, le malade se fatigue et se cachectise, son facies s’amaigrit et se plombe. Si l’on n'intervient pas de quelque façon ou si une complication ne survient pas, l’état général va aller de pire en pire inexorablement jüsqu’à l’issue fatale. Telle est, schématiquement, l’évolution normale d’une fistule bronchique s’ouvrant

dans une plèvre symphysée.

Outre la forme interlobaire, il peut exister des communications pleuro-pulmonaires ayant causé un , abcès pleural localisé dont le pronostic est meilleur et l’évolution favorable.

Lorsque la fistule est étroite et tortueuse et qu’elle communique avec une bronche de petite taille, lorsque les tissus environnants sont souples et pas trop modifiés par le processus de sclérose, les bords sont capables de se rapprocher. Cette ocelusion de l’ou- : verture atténue l'infection et diminue l'apport microbien venant par voie bronchique. Il est fréquent que de telles fistules se referment et il est exceptionnel qu’elles causent des complications locales gra-

Me PE

ves. Souvent un simple drainage de la poche suffit

pour obtenir l’occlusion de cette fistule et la guérison.