OBSERVATIONS

Ogs. I. — Néphrite parenchymateuse dans sa première période, d'origine syphilitique. — Le nommé J... L..., âgé de 21 ans, entre le 8 décembre 1898 dans le service de M. le D' Gaucher, à l'hôpital St-Antoine, salle Magendie, n° 32. C’est un grand garçon bien bâti, bien qu'amaigri, et dont la pâleur en même temps que le gonflement des jambes et du ventre nous frappe immédiatement, Son enfance s’est passée sans maladie : il n'a subi que la rougeole, et très bénigne, à l’âge de 4 ou 5 ans ; depuis, sa santé a toujours été excellente, malgré les excès de toutes sortes, boissons et autres, auxquels il s’est copieusement livré, selon son propre aveu, à partir de l’âge de 17 ans: en juillet dernier, il pesait encore 94 kilogs ; et au milieu de son existence désordonnée, il n’avait encore contracté que la blennorrhagie, il y a 2 ans 1/2.

En novembre 1897, il est atteint d’un chancre syphilitique à la verge. Soigné à l'hôpital Ricord, parle D’ Renault, cet accident initial cède à quelques jours d'un traitement constitué par des pilules de Dupuytren, qui est continué pendant 3 ou 4 mois. La roséole a duré de janvier à juillet 1898 ; il n’y a jamais cu de plaques muqueuses, mais des arthralgies peu tenaces. Au mois d'août 1898, le malade cesse le traitement spécifique, et c'est à peu près en même temps que commence l'affection qui le conduit dans notre service.

À ce moment les pieds commencent à enfler ; puis l'æœdème remonte graduellement jusqu’à la face, en atteignant progressivement toutes les parties du corps, mais avec une certaine variabilité : l'œdème frappait un jour un côté de la face, puis un autre ; de même les membres supérieurs ont présenté des œdèmes partiels et fugaces ; et cela jusqu’en novembre dernier où l'anasarque se généralisa et s’accompagna de lymphangite des membres inférieurs. Le malade se trouvait à ce moment dans le service de M. le professeur Hayem, où il était entré le 13 octobre : il fut en proie alors à une diarrhée abondante, des vomissements, et de la dyspnée ; cette crise dura une dizaine de jours, après lesquels le malade, soulagé, quitta l’hôpital, pour y rentrer

bientôt, dans le service de notre maître M. Gaucher, où nous l’examinons.

Ce sujet, couché dans son lit, est surtout incommodé par l'ædème des membres inférieurs et l’hydropisie ; il s'exprime très facilement et a conservé toute son intelligence. L’œdème est étendu depuis les pieds jusqu'à la racine des membres inférieurs : il est dur, blanc, avec des marbrures et des vergetures ecchymotiques considérables. Les bourses sont œdématiées et leur volume est encore accru du fait d'une hernie, dont le sac est rempli de liquide ascitique. En effet, les téguments du ventre sont infiltrés, mais surtout l'abdomen est distendu par une quantité de liquide, qui semble assez considérable ; l’ombilic est proéminent ; il n’y a pas de circulation collatérale ni de prurit. On ne remarque d'œdème ni aux membres supérieurs, ni à la face, qui est très pâle ; il y a environ trois semaines que les œdèmes supérieurs ont disparu.

Appareil digestif. — L’appétit est conservé : le malade boit facilement 5 litres de lait par jour. Les digestions sont bonnes: mais la diarrhée est permanente et consiste en 3 à 4 selles liquides par jour ; il n'existe ni pituites matinales, ni pyrosis, ni vomissements. La langue est d'aspect normal. La matité hépatique s'arrête à 2 travers de doigt au-dessous du mamelon, et ne dépasse pas en bas le rebord costal à ce niveau. Au creux épigastrique, on peut avoir, grâce à une dépression brusque exercée sur la paroi abdominale, et au déplacement du liquide ascitique, la sensation d'un choc contre le foie, qui paraît dur, et qui, à ce niveau, descend jusqu’à la ligne prolongée du rebord costal ; cette manœuvre détermine une certaine douleur, La matité splénique ne peut être perçue.

Appareil respiratoire. — Le malade tousse un peu depuis une dizaine de jours ; mais il n'y a pas d’expectoration, On compte ?0 respirations à la minute, dont le rythme est régulier.

On'ne note nulle part de matité franche, mais non plus de sonorité nette. Le murmure vésiculaire est normal aux sommets en arrière ; dans la zone moyenne et inférieure, des deux côtés, il existe quelques frottements et râles humides à petites bulles, qui éclatent à Pinspiration et sont peu exagérées par la toux.

Appareil circulatoire. — A l'inspection de la région cardiaque, on note une ondulation de la paroi, sans distinction nette d’un centre de battements ; palpation normale. La Percussion montre que le cœur n’est pas hypertrophié : la matité est étendue, de haut en bas, de la 2° à la 5° côte, la pointe battant au-dessous du mamelon ; à droite, la matité se dégage de celle du foie vers le niveau de la 4° articulation

chondro-sternale qu'elle laisse à sa droite, et n’atteint le bord du sternum que vers la 28 articulation chondro-sternale ; à gauche, ses limites sont normales. A l’auscultation, les bruits du cœur apparaissent réguliers, sourds, étouffés, mais il n’existe ni souffle orificiel, ni bruit de galop.

Le pouls marque 100 à la minute ; il est régulier, mou, onduleux, presque dicrote par moments ; la tension est faible.

Appareil nerveux. — Pas de symptômes morbides : pas de cauchemars ; pas de crampes ; pas de céphalée, pas de prurit ; pas de bourdonnements d'oreille ; la vue est parfaite, et l'examen de l'œil n'y décèle rien d'anormal ; pas de sensation de doigt mort, ni de soubresauts de tendons, ni d'épistaxis. :

Appareil urinaire. — Pas de douleurs lombaires. Pollakiurie diurne et nocturne. Le malade n’a remarqué que depuis deux mois qu'il pissait moins qu’à l'ordinaire.

Pendant tout le temps que nous avons suivi le malade, le tableau symptomatique que nous venons de tracer ne s’est pas sensiblement modifié : le traitement a consisté dans l'administration de tannate de mercure dont la bonne élimination a été vérifiée par l'emploi de la pile de Smitson. Par moments, le malade subit des crises de diarrhée et vomissements, qui cessent après quelques jours ; il a présenté aussi une nouvelle lymphangite des membres inférieurs, accompagnée de fièvre ; en dehors de cette poussée inflammatoire, la température a toujours été normale.

La courbe de l'élimination urinaire présente une grande variabilité : la quantité des urines varie de 700 cent. à { lit. 2, et même quelquefois 3 litres, changeant d'un jour à l’autre dans ces proportions considérables; de même l’albuminurie va de 8 à 20 gr., etle taux n'est jamais le même à chaque évaluation nouvelle. Mais le plus souvent, on note l’oligurie et une albuminurie considérable.

Nons avons revu le malade récemment : son état s'est peu modifié : l’æœdème tend cependant à diminuer, et les urines à augmenter ; iln’y a pas de bruit de galop.

Ogs. Il. — Néphrite parenchymateuse, d'origine indéterminée. — Le nommé L..…., âgé de 30 ans, entre le 17 juin 1898, dans le service de M. le D' Gaucher, salle Magendie, n° 24.

On ne relève dans ses antécédents que la fièvre typhoïde contractée à l’âge de 11 ans. Depuis quelque temps, le malade remarque quelquefois de l'’æœdème des malléoles ou des paupières et des céphalalgies ; en outre depuis quelques semaines, il souffre de douleurs lombaires,

et il accuse de la pollakiurie. Enfin brusquement, sans que rien puisse l’expliquer, il a été pris, il y a huit jours, d’anasarque généralisé.

Actuellement, l’œdème a envahi les téguments des membres, du thorax et de la face. On note quelques râles bulleux à la base des poumons et la dyspnée est assez intense. Le cœur présente des battements réguliers et un bruit de galop trés peu prononcé ; le pouls est plein et large. L'appétit est conservé, on note une diarrhée abondante, qui persiste depuis le début de ces accidents, Les urines sont abondantes : 3050 cmc. et contiennent des flots d’albumine.,

Régime lacté, Après huit jours, l’æœdème a presque complètement disparu. Les urines se tiennent toujours autour de 2 litres en 24 heures et l’albuminurie est descendue de 4 ST. à 1 gr., avec des alternatives quotidiennes. Le malade sort le 21 octobre 1898, présentant un excellent état général.

OBs. III. — Néphrite parenchymateuse post-infectieuse. Début de la période secondaire. — Le nommé A. D..., âgé de 35 ans,rentre le 20 avril 1899 dans le service de M. le professeur Landouzy (hôp. Laënnec, salle Grisolle, no 11). ;

Il se plaint d'une oppression continuelle, avec accès d’étouffements nocturnes ; c'est un homme amaigri et pâle qui nous donne les renseignements suivants: les parents sont morts, le père d'apoplexie cérébrale, la mère, de variole ; de deux sœurs l'une est morte à la suite de couches.

Lui-même est marié, il a perdu deux enfants de broncho-pneumonie, deux autres sont actuellement bien portants.

À sept ans, il a eu une variole très légère, dont il reste trés peu de traces ; peu de temps après, il a été atteint de rougeole, puis d’une fluxion de poitrine à 17 ans. Il n’a PaS contracté la syphilis, mais a présenté 3 fois des écoulements blennorrhagiques pendant son service ‘ militaire. Sa santé a toujours été bonne depuis, sauf une atteinte de choléra en 1892, à 29 ans.

Il ya 18 mois, le malade est pris de grippe (janvier 1898). À cette oCCasion, survient très rapidement un œdème considérable des jambes, du scrotum et de la paroi abdominale, L'œdème envahit bientôt les mains et la facé, en même temps, la vue s'affaiblit subitement et cette amblyopie s'accompagne de diplopie. Le malade présente en plus des accès de dyspnée, de la diarrhée, des vomissements et des douleurs lombaires continuelles ; on trouve à cette époque 3 à $ gr. d'albumine dans les urines, Après six mois de régime lacté, l'albuminurie disparaît et le malade reprend son travail.

À partir de ce moment, il souffre quelquefois de céphalée, de douleurs lombaires et de nausées, suivies parfois de vomissements. En septembre 1898, en l’espace de 4 à 5 jours, l’anasarque se développe à nouveau, avec les mêmes symptômes que huit mois auparavant et 2 gr. 5 d’albumine dans les urines. Depuis, le malade, sans se remettre complètement, a pu reprendre ses occupations,lorsqu'il y a 15 jours, il a été pris de grippe, l’anasarque reparaît et le malade s’alite le 18 avril. L’œdème diminue, mais l’oppression augmentant, il entre à l'hôpital.

Actuellement il n’y a plus d’œdème, mais les téguments sont d'une pâleur excessive.

Appareil digestif. — La langue est légèrement saburrale, la diarrhée persiste, le lait est bien toléré, sans vomissement. Le foie est notablement augmenté de volume, il n’y a pas d’ascite ; la rate est perceptible par la percussion.

Appareil respiratoire. — Dyspnée considérable : 30 et de rythme régulier. On entend de gros ronchus dans toute la poitrine. Toux et expectoration abondante.

Appareil circulatoire. — Le cœur est augmenté de volume : la pointe bat sur la ligne mamelonnaire dans le 5° espace, la matité s'étend à droite jusqu’à la ligne médio-sternale. Le bord supérieur

‘ atteint le 2° espace intercostal, puis descend obliquement et passe en dehors du mamelon pour aller rejoindre la pointe. A l’auscultation, bruits un peu sourds et étouffés ; pas de bruit de galop.

Les artères (radiale et temporale) sont dures et flexueuses ; on ne constate pas d’épistaxis. La tension artérielle semble un peu exagérée ; le pouls bat à 80

Appareil nerveux. — Ni troubles sensitifs, ni sensoriels ; pas de cryesthésie ni de doigt mort, Démangeaisons et crampes assez fréquentes. Appareil urinaire. — Douleurs lombaires tenaces et violentes, l’urine

a la couleur et l'odeur de la macération de viande et est mousseuse ; elle contient 6 gr. d’albumine et sa quantité est de 1500 cmc. en 24h.

Enfin la température atteint 30°.

Les jours suivants, celle-ci tombe à la normale, mais aux gros râles bronchitiques se sont joints des râles crépitants et sous-crépitants aux deux côtés. La quantité d'urine oscille toujours autour de 1500 gr. et contient 3 gr. d’albumine. Les accès de dyspnée empêchent de dormir le malade, qui est très affaibli; de temps en temps, vomissements et exagération de la diarrhée. Le 28 avril, on perçoit une vague ébauche de bruit de galop cardiaque.

1er mai. — L'urine augmente : 2 litres, et l’albumine diminue :

2 gr. 5, mais les symptômes thoraciques persistent, ainsi que l’état général ; le pouls est devenu plus mou, sa tension est de 0.

8. — La situation s’améliore ; les signes thoraciques diminuent, il y a moins d’abattement, le malabe émet 3 litres d'urine et sa tension artérielle est de 46. L'amélioration continue les jours suivants, il n'y a plus que 4 gr., { gr. 5 d’albumine. A la fin de mai, les râles souscrépitants et muqueux ne s'entendent plus qu’à gauche ; la dyspnée a disparu ainsi que la diarrhée et les douleurs lombaires, le bruit de galop est assez net.

19 juin. — Le malade se sentant plus fort demande à sortir ; à ce moment, il s’alimente et urine 3 litres avec 1 gr. d'albumine.

Os. IV (1). — Néphrite parenchymateuse, par auto-intoxication probable. — Le nommé H... B... se présente à la consultation de l'hôpital St-Antoine, le 17 janvier 1899 ; il se plaint d'une grande lassitude, de diarrhée et surtout d'une éruption prurigineuse dont il souffre depuis un mois. Tout de suite on est frappé par la blancheur uniforme et générale de ses cheveux et de sa barbe, qui contraste avec la jeunesse relative de ses traits, les téguments sont d’un rose qui attire également l'attention ; ses urines, examinées, montrent la présence d’albumine en grande quantité. Reçu dans la salle Magendie, n° 27, son histoire peut être ainsi reconstituée.

Le malade est âgé de 44 ans; il appartient à une famille dont les membres ont toujours été et sont encore en excellente santé : son père et sa mère, âgés de 77 ans et de 7o ans, deux sœurs et un frère; il est marié et père de deux enfants, qui se portent également très bien, ainsi que leur mère. Lui-même n'a jamais eu de maladie jusqu’à l’apparition des accidents dont nous allons parler bientôt. Né dans le Cambrésis, il n'a été atteint par aucune des affections de l'enfance, pas de fièvre éruptive, pas de scarlatine ; il a fait quatre ans de service militaire après lequel il est entré dans l’administration des octrois, où il est employé encore actuellement. Il n'a pas contracté la syphilis, mais la blennorrhagie à l'âge de 26 ans. C'est également à ce moment qu'il remarqua qu'il perdait ses dents. On ne relève pas d’éthylisme dans ses antécédents ; il buvait autrefois environ un litre de vin, mêlé d’eau, par jour, et pas d'autre liqueur alcoolique. Actuellement il observe un régime lacté mixte depuis plusieurs années.

En effet, en 1889, il ressentit pour la première fois des douleurs de

(1) Cette observation a déjà été publiée dans un autre but à la Soc. méd. des hôp. les mars 1809. — On y trouvera les arguments qui militent en faveur de l'interprétation étiologique, contenue dans le titre.

reins, en même temps qu'il fut pris de diarrhée ; à ce moment il n’existe pas d'œdème, mais le seul autre symptôme relevé est ia pollakiurie ; un médecin consulté porte le diagnostic d'entérite, sans examiner les urines. Ces symptômes, douleurs lombaires, mais surtout diarrhée et pollakiurie, ont continuellement persisté depuis ; les douleurs reparaissent avec la saison des froids ; il n'y a jamais eu d’héinaturie, mais des épistaxis assez fréquents, et en outre du prurit presque constant, et la sensation de doigt mort; ni céphalée, ni troubles sensoriels, ni vomissements ; le malade avait de l'appétit mais chaque repas était suivi d’une selle diarrhéique, elle-même suivie de plusieurs autres.

Six ans après le début de ces accidents, en somme peu bruyants, notre malade s’aperçoit un jour, en mai 4895, qu'il a sur le cuir chevelu une plaque alopécique. Cette plaque, diagnostiquée par un médecin « pelade » s’agrandit très rapidement, et petit à petit tous les poils du cuir chevelu, de la face, puis du corps, tombent. Au fur et à mesure de cette chute, progressivement extensive, les poils repoussaient sur les places déjà décalvées, mais parsemés, rares, petits et tout à fait blancs. Cette évolution alopécique singulière s’est effectuée totalement dans le temps de deux mois, après lequel le système pileux de cet homme s'est trouvé dans l’état que nous voyons actuellement, Cette pelade n'avait été précédée d'aucune circonstance qui puisse en expliquer l’éclosion, ni émotion, ni peur, ni chagrin ; aucune secousse nerveuse n’est venue troubler le malade à ce moment, non plus qu'une occasion de contage.

À partir de cette pelade, les symptômes déjà connus de cet homme, douleurs lombaires, diarrhée, ont continué comme par le passé ; mais en outre, il remarque de temps en temps, à l’occasion de fatigues, de l’ædème malléolaire, Deux ans plus tard, en 1897, l'œdème se généralise ; l'anasarque s'étend à toute la surface du corps, membres inférieurs, organes génitaux, tronc, membres supérieurs et face. C’est à ce moment qu’on examine les urines pour la première fois, et on y trouve 16 gr. d’albumine. Le malade reste au lit pendant trois mois, avec des accès d'urémie, vomissements, dyspnée, durant une journée ou deux, et se répétant assez fréquemment ; le régime lacté absolu est prescrit. Après trois mois de traitement, le malade peut reprendre son service ; à partir de ce moment, les jambes sont toujours enflées ; l'œdème disparaît le matin et reparaît le soir; la pollakiurie et la diarrhée persistent ; mais les douleurs lombaires, de même que les épistaxis ont cessé. Il y a huit mois, est apparue une éruption qualifiée de « prurigo » par le médecin, et qui dura une quinzaine de jours. Le malade a pu néanmoins continuer à travailler depuis deux ans qu'il

observe le régime lacté mixte ainsi que certaines précautions. Il y a un mois, cette même éruption a réapparu, et a persisté jusqu’à maintenant ; en même temps, l'œdème des jambes a augmenté, et c'est pour ces accidents que le malade est venu nous consulter.

Comme nous l’avons déjà dit, les altérations de la peau et des poils attirent de suite l'attention. En effet, tous les poils du corps ont un aspect uniforme : à chaque région velue, ils sont rares, courts, secs, et d’un blanc argenté sans mélange. En outre, le corps est presque entièrement couvert d’une éruption disséminée aux membres, à la face et au tronc, prurigineuse et papuleuse à type « prurigo diathésique ». Les éléments éruptifs recouvrent des plaques rouges à contours indécis, entre lesquelles on voit des plaques décolorées de vitiligo. Ces altérations sont supportées par un œdème dur, qui infiltre le derme et l’hypoderme. On les constate aux membres inférieurs, aux membres supérieurs, un peu sur l’abdomen et le thorax, et à là face, où l'on note en outre trois ou quatre furoncles. Cette éruption est extrèmement prurigineuse.

Appareil digestif. — La langue est humide, mais rouge, un peu desquamée et recouverte d’un léger enduit saburral. Il n'existe ni nausées, ni vomissements, l'appétit est conservé.

La diarrhée est toujours abondante, six selles liquides en moyenne par jour.

L'examen de l'abdomen ne révèle rien de spécial ; le volume du foie est normal ; la rate n’est pas perceptible à la percussion.

Appareil respiratoire. — Rien d'anormal.

Appareil circulatoire. — Te cœur n’est pas augmenté de volume ; mais la tension artérielle paraît forte ; le premier bruit cardiaque présente une ébauche de prédoublement, qui constitue un léger bruit de de galop. On compte 80 pulsations par minute ; le pouls est régulier, de rythme et d’impulsion normaux; les artères ne sont ni dures, ni flexueuses.

Le système nerveux ne présente aucun symptôme morbide.

Appareil urinaire. — Le malade ne souffre plus de douleurs lombaires depuis plus de six mois. Ces douleurs disparurent en même temps que l’anasarque. La pollakiurie et la polyurie ont persisté : le malade émet en moyenne deux litres en 24 heures d’une urine jaune sale, louche, contenant 18 gr. d'albumine.

Le malade est resté dix-neuf jours dans le service ; l'albumine s’est maintenue entre les chiffres de 10 gr. à 15 gr. ; mais, grâce à un traitement approprié, l’éruption à bientôt diminué, l’état général s’est amendé, etle malade a voulu quitter l'hôpital pour reprendre son, service.

Ogs. V.— Néphrite parenchymateuse, post-grippale. — Mme S..., âgée de 50 ans, entre le 13 janvier 1899, à l’hôpital St-Antoine, salle Grisolle, ne 6, Ses parents sont morts de vieillesse ; elle a un frère et une sœur en bonne santé. Elle a eu un enfant, il y a 25 ans, mort à 4 mois; 2 fausses couches ensuite, sans raison apparente. Les 3 grossesses et les accouchements ont été normaux.

Elle-même a eu une bonne santé jusqu’à ces dernières années : pas de scarlatine dans son enfance. Variole légère pendant l'épidémie de 1870. En 1889, grippe légère, ayant duré huit jours, sans laisser de traces. Pas d'éthylisme, pas d'autre affection que des amygdalites assez fréquentes depuis cette première influenza.

L'hiver dernier, nouvelle attaque de grippe mais grave cette fois : la maladie dura deux mois, et s’accompagna vers la fin d’anasarque généralisée, avec albuminurie abondante. L’œdème disparut après un mois, se localisant d’une manière inconstante aux jambes. Depuis ce moment, elle présente des œdèmes passagers, des céphalées assez fréquentes, des bourdonnements d'oreilles ; la vue s'est affaiblie ; ïl existe des secousses électriques nocturnes, de la pollakiurie, et des douleurs lombaires violentes. Depuis six mois, troubles de la menstruation.

Actuellement la malade est pâle, le visage bouffi, avec un peu d'’æœdème palpébral.

Appareil digestif. — La langue est saburrale ; l'appétit est conservé, et les digestions sont faciles ; nausées quelquefois, mais pas de vomissements. Il existe de temps en temps de la diarrhée, qui dure alors quelques jours, et signale chaque fois le retour ou l'augmentation de l’albuminurie et des troubles généraux.

Le foie, la rate, l'abdomen sont normaux.

Appareil circulatoire. — P. : 96. Le pouls est petit, mais bien frappé et régulier ; la radiale est souple. Le cœur n’est pas hypertrophié, et ses bruits sont normaux ; pas de galop.

Appareil respiratowre. — Rien d’anormal.

Appareil nerveux. — Irritabilité très grande ; céphalalgie fréquente, dyschromatopsie.

Appareil urinaire. — Douleurs lombaires. Urines (V. Obs. résumée).

O8s. VI. — Néphrite parenchymateuse chronique. — Le nommé L..., B...,âgé de 55 ans,bitumier,entre à l'hôpital Laënnec {service de M. le professeur Landouzy) le ji maï 1899, salle Grisolle, ne 27, se plaignant de l’enflure de ses téguments et de dyspnée. Rien d'intéressant

dans ses antécédents familiaux. Lui-même n'accuse que la variole, comme maladie antérieure, contractée à 22 ans, Il boit avec excès vin, café et liqueurs.

Depuis 2? ou 3 ans, le malade souffre de palpitations et d’accès d’oppression surtout nocturnes. Depuis ce moment, troubles digestifs ; la vue et l’ouïe se sont affaiblies. Il y à 3 semaines, les jambes ont enflé brusquement, l’obligeant à interrompre son travail.

Actuellement, l’œdème est généralisé; mais peu intense, caril a diminué depuis le début des accidents: mais on peut encore obtenir des godets sur les téguments des jambes, des mains, des avant-bras et du thorax ; et le visage est bouffi: |

Appareil digestif. — Langue saburrale ; digestions pénibles, avec nausées, constipation, Le ventre est dur, ballonné ; le foie ne semble pas augmenté de volume.

Appareil respiratoire, — Râles ronflants et sibilants disséminés ; toux fréquente et expectoration spumeuse abondante, Appareil circulatoire. — La pointe du cœur bat sous la 5e côte ; et

lauscultation révèle un bruit de galop ; pas d'arythmie. Le pouls est lent (62), régulier, tendu.

Appareil urinaire. — 2 lit. 1/2 à 3 litres d'urine en 24 heures, de coloration normale, mais troubles avec un dépôt blanchâtre ; pas de sucre et albuminurie abondante : 12 à 45 gr.

Les jours suivants, la quantité d'urine reste stationnaire, et le taux de l’albuminurie diminue ; l'oppression persiste.

Au mois de juin, l'état général s'améliore, et l’æœdème tend à diminuer de plus en plus. L’albuminurie est en moyenne de 3 gr. par jour, et les urines de 2 à 3 litres ; le malade quitte l'hôpital à la fin du mois de juin.

Ogs. VIT. — Néphrite parenchymateuse, suivie durant toute son évolution, d'origine syphilitique. — Le nommé Est..., actuellement âgé de 33 ans, est couché au ne 17 de la salle Magendie (service de M. Gaucher). Il faisait le métier de cocher d'omnibus, et contracta un chancre syphilitique en novembre 1894, pour lequel il suivit à l’hôpital Ricord le traitement spécifique pendant 3 mois. En mai 1805, il s'aperçoit que ses jambes sont enflées et il consulte un médecin qui le met au régime lacté ; ce traitement l’améliore, et le malade recommence à travailler. A la fin de cette année, l'œdème reparaît, et son état empirant, le malade entre à l'hôpital, dans le service du D' Gaucher, le 10 janvier 1896. À ce moment, il présente tous les symptômes de la néphrite parenchymateuse typique, et il luiest prescrit des

pilules de tannin, des frictions mercurielles et de l’iodure de potassium, À ce moment, il a 20 gr. d’albumine par litre dans ses urines. En février, gingivite mercurielle. L’albuminurie diminue : elle est en moyenne de 8 à 15 gr. En mars, le traitement consiste dans les pilules de tannate de mercure : l’albuminurie est en moyenne de 6 à 40 gr. L'analyse complète de l'urine de ce moment est la suivante, et il est intéressant de la comparer avec celle que nous avons faite 2 ans plus tard (V. obs. résumée).

Volume : 2600 gr. Couleur: jaune-foncé. Odeur : fétide. Réaction : acide. Densité : 1013. Urée: par litre 11 gr. 52, par 24 h. 29 gr. 97. Chlorures : par litre 5 gr. 102, par 24 h. 13gr.16. Phosphates : par litre 1 gr.lo,par 24 h. 2 gr. 80. Acide urique : par litre o gr. 22, par 24 h. 0 gr. 57. Albumine : par litre 6 gr., en 24 h. 9 gr. Azote total : par litre 42 gr. 10, par 24h. 31 gr. 46.

En avril et mai, même état. En juin l’albumine diminue encore : elle est en moyenne de 3 à 5 g1., mais l’œdème des membres et de la face persiste. Fin août, le malade quitte l'hôpital avec 3 gr. d’albumine et va à la campagne.

Le 23 novembre 1896, il rentre à nouveau dans le serviée de M. le Dr Gaucher ; l’albuminurie est revenue au taux de 6 à 10 gr. Il refait une période de traitement spécifique. En février 1897, l’albuminurie qui a diminué progressivement est de 1 à 2 gr., mais on note encore de l’anasarque. L'état va s’améliorant jusqu'au 13 juillet 1897 où le malade quitte l'hôpital.

Il y rentre à nouveau le 4 avril 1898 et c'est à ce moment que nous commençons à l'observer personnellement : il se plaint à ce moment de l’æœdème et de crises dyspnéiques. Cette dyspnée, qui survenait jusqu'alors à l’occasion d’efforts, est devenue permanente, tout en présentant des paroxysmes ; depuis 15 jours, elle condamne le'malade au repos : il restait assis dans sa chambre, le dos appuyé sur des coussins et la nuit se passe sans sommeil. Depuis huit jours, l'œdème qui était depuis quelque temps localisé aux malléoles, a gagné les cuisses et les bourses.

Actuellement son facies blafard, amaigri et bouffi est caractéristique ; l’amaigrissement est non moins marqué sur le tronc et les membres supérieurs et contraste avec l’augmentation de volume des membres inférieurs. L’æœdème qui les gonfle ainsi que le scrotum est blanc, mou, non douloureux.

Appareil digestif. — La langue est humide, mais saburrale ; l'appétit est conservé ; le lait constipe le malade. Le ventre est tendu, non douloureux et présente un peu de météorisme ; pas d’œdème ni d’as-

cite. Le foie déborde le rebord des fausses côtes de 3 travers de doigt et est augmenté de volume ; la rate n’est pas perceptible.

Appareil respiraloire. — Il existe des signes d’œdème pulmonaire aux bases et en arrière, surtout marqués à gauche. Nous avons déjà parlé de la dyspnée.

Appareil circulatoire. — La pointe du cœur bat dans le 5° espace intercostal, au-dessus et à droite du mamelon. On entend pour la première fois un bruit de galop avec accentuation du bruit diastolique à la base. Le pouls radial est dur, plein et bat à 80 par minute.

Appareil urinaire. — Le malade émet 1500 cmc. en 24 h. d’une urine pâle et trouble, contenant un flot d'albumine. Appareil nerveux. — Rien d'anormal.

Les jours suivants, la matité cardiaque augmente de dimensions, le choc de la pointe n'est plus appréciable à la vue, et à l’auscultation le bruit de galop a disparu: on entend un frottement présternal, doux, superficiel, mésosystolique, et augmentant d'intensité par la position assise ; puis à la base du poumon gauche, apparaissent des signes de pleurésie avec épanchement {signe de Pins). La dyspnée est très accusée : 30 respirations par minute, et s’accompagne d'angoisse diurne et de délire nocturne. Le 15 avril, le frottement péricardiaque disparaît ; on entend à nouveau le bruit de galop, mais avec de l’arythmie, le pouls devient inégal et irrégulier ; en même temps, les urines qui étaient de 2500 cmc. avec 6 gr. d’albumine, tombent à 1 litre avec 20 gr. d’albumine. Le 20 avril, les signes de pleurésie ont disparu ; le cœur est toujours arythmique ; les jours suivants, les urines tombent à 500 cmc. avec 25 gr. d’albumine ; hémoptysies répétées et épistaxis. Congestion pleuro-pulmonaire à droite. L'état général s'aggrave de plus en plus : le malade est tombé dans un état de cachexie avec torpeur et dyspnée intense ; stomatorrhagies le 26 avril ; la langue devient sèche. La bouche dégage une odeur fétide, et il y a de la diarrhée ; l'ædème de la face s'exagère de plus en plus, et, le 4°" mai, vient encore s’augmenter de la présence d'une parotidite à droite ; les extrémités se refroidissent ; adynamie ; mort le 2 mai.

Autopsie. — Œdème, pas de liquide dans les 2 séreuses. Congestion et splénisation des 2 poumons avec noyaux de broncho-pneumonie. Péricardite sèche avec ses caractères classiques ; cœur volumineux ; pas de lésions d’endocardite, ni d’athérome ; les coronaires sont libres. Rate grosse. Le foie pèse 200 gr.; aspect de foie infectieux. Reins remarquables par leur volume et leur forme irrégulière, bosselée ; le rein droit présente un kyste, de la taille d'un œuf de pigeon ; ensemble ils pèsent 330 gr. Leur surface est rouge violacée ; à la coupe, con-

sistance plus dure que normalement, aspect bigarré : les pyramides sont parcourues par des stries violacées, et la substance corticale, amincie au niveau des zones labyrinthiques, épaissie au niveau des colonnes de Bertin, qui semblent étouffer les pyramides, est d'une teinte blanchâtre, opalescente avec des points et des taches violacés ; quelques rares petits kystes dans la substance corticale ; pas de formations syphilitiques. Adhérence normale de la capsule et du parenchyme.

Examen histologique des reins. — Deux caractères frappent immédiatement : la diffusion des lésions, et la présence de foyers embryonnaires. La capsule est modérément épaissie. Le parenchyme est partout altéré, et d’une manière sensiblement égale et analogue : les éléments du rein sont plongés au milieu d'une gangue conjonctive très développée, qui sépare complètement et largement les différentes lumières vasculaires et tubulaires; cette gangue est exclusivement composée de tissu conjonctif ; dans les endroits où elle est le plus développée, on voit de longs faisceaux ondulés avec des cellules étoilées caractéristiques ; de larges nappes sont ainsi constituées autour des vaisseaux. Ailleurs c’est un tissu moins dense entourant et séparant les tubes, avec des éléments cellulaires nombreux. Ceux-ci sont très abondants, on les rencontre surtout dans la substance corticale, souvent sous la capsule, et particulièrement autour de capillaires thrombosés, entourant eux-mêmes des glomérules fibreux. Les glomérules sont extrèmement altérés, et ils le sont tous à des degrés divers: ils présentent toutes les étapes de l’atrophie fibreuse, Dans les uns, le bouquet est encore bien conservé; mais la capsule est trés épaissie, composée de bandes conjonctives, les éléments cellulaires du bouquet sont quelquefois proliférés, le plus souvent raréfiés ; d’autres glomérules se présentent comme une masse, sans cavité intermédiaire, constituée par le tissu conjonctif, au milieu duquel on reconnaît encore le bouquet vasculaire. Enfin d’autres apparaissent comme un bloc fibreux sans plus aucune structure vasculaire. Les tubes sont également altérés ; leur calibre est le plus souvent diminué, comme étouffé par le tissu conjonctif ; quelques-uns, rares, ont conservé une lumière normale, jamais hypertrophiée. Presque tous ont la même structure : on ne peut faire la différence entre les différentes portions des tubes : l'épithélium est disloqué et atrophié, tant par le nombre que par le volume des cellules, qui sont toujours petites, avec un protoplasma sombre, granuleux, de contours indécis, et un noyau uniformément coloré. La lumière est encombrée de détritus, qui apparaissent souvent

en forme de blocs, de cylindres.

Les vaisseaux sont très développés et ont des tuniques très épaissies. Capillaires dilatés, plus ou moins thrombosés; pas de foyers hémorrhagiques extra-vasculaires.

Ogs. VIII. — Néphrite parenchymateuse chronique. Mort avec anurie terminale de la période secondaire. — La nommée J... est surveillante à l'hôpital St-Antoine ; elle est âgée de 35 ans. Quand nous la voyons pour la première fois, 24 septembre 1898, elle est atteinte d’anasarque généralisé avec teint blafard des téguments et de la face, et est en proie à une dyspnée intense. On apprend qu'elle a eu la rougeole dans son enfance, et une pleurésie à o ans. Elle a toujours été bien réglée depuis l’âge de 9 ans 1/2 jusqu’à ces dernières années, où la menstruation a cessé. En 1883, rhumatisme articulaire aigu avec endocardite légère ; pas de récidive depuis. A 17 ans, elle a eu un enfant ; la grossesse et l'accouchement se sont passés sans accidents. Depuis l’âge de 9 ans, elle avait de temps en temps les pieds et les mollets enflés, avec céphalée, au moment de ses règles. Il y a 5 ans, perforation de l'estomac, guérie chirurgicalement.. Depuis ce moment, jambes enflées, céphalalgie, vertiges, pollakiurie. Mais il semble que les symptômes remontent beaucoup plus loin, et ne l'ont frappée qu'à partir de ce moment. Il y a 3 ans, pleurésie qui a duré 3 mois 1/2. Depuis quelque temps, la malade a la face pâle et bouffie, les jambes enflées ; elle se livre depuis déjà longtemps à la morphinomanie et à l'alcoolisme. Elle a eu une sœur morte tuberculeuse, et une autre albuminurique.

Actuellement on constate l’anasarque, pas d’ascite, pas de myosis. J1 n'existe pas de vomissements, mais une diarrhée abondante. La dyspnée est très intense et rythmique, accompagnée de signes de congestion pulmonaire aux deux bases. Le pouls est régulier, plein, et on entend au cœur un bruit de galop manifeste. Les urines sont très rares ; la malade est restée 48 heures sans uriner ; elle pisse à nouveau, mais très peu. Elle se plaint de vertiges, de brouillards devant lesiens

On prescrit des ventouses scarifiées et de la théobromine ; l'æœdème diminue, la respiration devient plus facile, l’urine un peu moins rare.

Le 4 octobre, son état s’aggrave : la dyspnée augmente et ses crises viennent interrompre la somnolence qui est continuelle ; oligurie extrême, vomissements. Le 7 octobre, saignée de $00 gr. Dans la nuit du 8 au 9, les urines réapparaissent. Le 9, légère amélioration : moins de dyspnée et d’abattement ; un peu de diarrhée. Le 1o et le 11, un litre d’urine ; dyspnée et œdème très diminués. Les jours suivants,

sf

cette amélioration va sans cesse en s’accentuant ; il n'existe plus que quelques râles de bro:chite dans la poitrine.

Le 24, langue humide et selles régulières ; respiration normale ; pouls régulier ; un litre d'urine, œdème localisé aux malléoles et à la face.

Le 20 novembre, nouvelle crise urémique à laquelle la malade succombe le 26 novembre. L’autopsie n’a pu être pratiquée.

Oss. IX. — Néphrite parenchymateuse chronique. Début de la période secondaire. — Le nommé B..., âgé de 49 ans, entre dans le service du professeur Landouzy, salle Grisolle, n° 23, le 20 juin 4899. Ce malade a eu des coliques de plomb depuis 1887 (il est peintre en bâtiment) ; c'est en outre un alcoolique avéré. On a examiné ses urines au moment de sa première attaque de coliques et on y a trouvé de l’albumine. Aucune autre maladie. À chacune des attaques de coliques, on a constaté l’albuminurie ; il n’a pas eu d’œdème à ce moment, Depuis une dizaine d’années, il est sujet à des vertiges, à du prurit, à des crampes musculaires. Depuis 3 ou 4 ans, ila maigri considérablement, il urine souvent et peu, pas d’épistaxis, ni de doigt mort, ni de céphalée. Il est sujet à la diarrhée. Depuis deux mois, il est un peu dyspnéique et présente de l’œdème et c’est ce qui l'amène à l'hôpital.

I] a la face pâle et bouffe ; l'æœdème est considérable aux membres inférieurs.

Appareil digestif. — Ascite peu abondante. Langue humide, pas de vomissement, diarrhée très abondante. Le foie est un peu petit et la rate est perceptible.

Appareil respiraloire. — Dyspnée un peu intermittente et arythmique, signes d'épanchement dans la plèvre gauche. Appareil circulatoire. — Le cœur est un peu hypertrophié, les bruits

sont mous, sourds, réguliers ; il n’y a pas de bruit de galop. Pouls régulier et plein à 92.

Appareil urinaire. — Pas de douleurs rénales.

Pas de symptômes nerveux.

L'état du malade s'aggrave encore les jours suivants : la dyspnée et la diarrhée augmentent ; l’œdème s'étend au scrotum. Hémoptysies le 26 juin, mais la langue se maintient humide. Le 30 juin, l'æœdème est toujours aussi considérable. La dyspnée aussi intense avec hémoptysies et râles muqueux dans toute la poitrine; les urines sont de 1 litre par jour, pas de bruit de galop ; la diarrhée persiste et la vue s’obscurcit. Le 3 juillet, commence un délire tranquille qui ne cesse plus à partir de ce moment. Le 7 juillet,on entend le bruit de galop. Le 8 juil-

let, le malade veut sortir et, malgré nos instances, quitte l'hôpital malgré son très mauvais état,

Ous. X. -- Néphrite interstitielle, d'origine goutteuse. Aortite. — Le nommé F. F..., âgé de 57 ans, entre le 8 mai 1899 à l'hôpital Laënnec, salle Grisolle, n° 17, à cause d'oppressions habituelles et de l'æœdème des jambes. Rien d'intéressant dans ses antécédents familiaux. La seule maladie qu’on relève dans son enfance est la rougeole. Ni alcoolisme ni syphilis; deux ou trois blennorrhagies. Il y a 8 ans, il a subi une attaque de goutte aiguë ; soigné à l’hôpital Beaujon, il fut rapidement guéri et ne se ressentit depuis que de très légères atteintes. Il y a 3 mois, il est entré à l'hôpital Laënnec pour de l'oppression et de la douleur précordiale : c'est une sensation constante de plaie, de déchirement à ce niveau, accompagnée de douleur entre les deux épaules. Après quelques jours de repos, ces phénomènes s’'amendent, le malade peut quitter l'hôpital, mais bientôt ces symptômes réapparaissent et il entre à nouveau à Beaujon, où il reste trois semaines. Après en être sorti, ilne voit aucune amélioration, de sorte qu'il se présente encore à l'hôpital et entre dans le service du professeur Landouzy.

C'est un homme d'aspect robuste, adipeux ; il est chauve depuis l'âge de 23 ans, très émotif; ses réflexes patellaires sont exagérés; on note un certain degré de myosis. La douleur précordiale persiste encore, En outre le malade accuse un amaigrissement de 10 kilogs, depuis 3 mois, et se plaint de perdre notablement ses forces. Il est essoufflé pour le moindre effort ; la voix est courte, entrecoupée d’inspirations pénibles ; on note la sensation de doigt mort, la cryesthésie, du prurit, quelques troubles de la vue et de l’ouïe ; pas d'épistaxis, ni de crampes, ni de diarrhée, ni de douleurs lombaires,

Appareil digestif. — La langue est humide. Le ventre est flasque, le foie et la rate normaux.

Appareil respiratoire. — Signes d’emphysème avec quelques sibilances bronchiques.

Appareil circulatoire, — Le cœur ne semble pas hypertrophié, les

deux bruits en sont mal frappés, lointains; on entend à la base un souffle systolique, aortique, et vers la pointe le rythme du bruit du gulop. Le pouls est faible et arythmique.

Appareil urinaire. — Pollakiurie et, polyurie ; 2200 cmc. d'urine pâle contenant un nuage d’albumine.

Après quelques jours, l’œdème des jambes disparaît complètement ; la dyspnée et l'angoisse précordiale sont toujours aussi marquées. Le 17 mai, elles diminuent ; l’arythmie disparaît, le malade urine 2 L. 1/2 par jour. Il quitte l'hôpital le 30 mai.

O8s. XI. — Néphrite interstitielle, d'origine saturnine. — Le nommé F... C.., âgé de 52 ans, entre le 16 janvier 1809, dans le service du D’ Gaucher, salle Magendie, ne 16. On ne relève rien d’intéressant dans ses antécédents familiaux ni personnels, jusqu’à l’âge de 20 ans. À ce moment, il entreprend la profession de peintre en bâtiment. Huit ans après, il est pris de coliques de plomb; 2 ans ensuite, récidive plus intense ; puis, pendant 3 ans, chaque année il en est atteint. Depuis cette époque, il n’en a plus eu. Ily a 5 ou 6 ans, attaque fruste de paralysie saturnine, ayant simplement déterminé la flexion de la main et duré 3 semaines. Depuis ce temps, aucun autre accident de saturnisme : il a toujours pris des précautions hygiéniques, bains, purgatifs. Pas d’excès alcooliques, pas de syphilis.

Le début de la maladie actuelle scmble remonter à plusieurs années, mais elle ne s’est décelée que par des symptômes très frustes : il a remarqué qu'il urinait plus souvent; jamais d’œdème, mais crampes dans les mollets, et secousses électriques nocturnes. La vue a un peu baissé depuis 2 ans. Jamais de diarrhée. Il vient consulter à l'hôpital, à cause de la faiblesse et de la lassitude qu'il éprouve depuis 2 mois.

Actuellement, le facies est pâle et très légèrement bouffi ; il n'existe d’æœdème nulle part.

Appareil digestif. — Liseré saturnin des gencives; langue sale, saburrale ; ni nausées, ni vomissements ; bon appétit. Constipation. Foie et rate normaux.

Appareil respiratoire. — Rien d’anormal.

Appareil circulatoire. — Le cœur est un peu hypertrophié ; les bruits en sont réguliers, mais violents ; on constate un léger bruit de galop. La tension artérielle paraît assez forte. L’index et le médius gauches ont perdu toute sensibilité, et présentent une petite plaque violacée à la pulpe, tendant au sphacèle.

Appareil nerveux. — Pas de céphalée ; pas de myosis.

Appareil urinaire. — Pas de douleurs lombaires ; pollakiurie.

Les jours suivants, l’état général s'améliore ; les menaces de gangrène des extrémités disparaissent, et le malade sort le 15 février.

Ogs. XII. — Néphrite interstitielle de l’angiosclérose. — La nommée C...; âgée de 45 ans, concierge, entre à l'hôpital St-Antoine, salle Grisolle, n°6, le 24 décembre 1898. Elle est pâle et gênée pour respirer, mais répond facilement aux questions qu’on lui pose. Elle se plaint surtout de son estomac, dont elle souffre depuis un mois : elle a des vomissements tous les jours, survenant à un moment quelconque de la journée ; en même temps, elle a maigri et pâli: elle a perdu l'ap-

pétit et ne pouvait plus manger. Tous ces symptômes se sont développés durant le mois dernier ; elle n'était pas malade auparavant.

Toutefois on retrouve dans ses antécédents de la céphalalgie, de la cryesthésie, du prurit ; il n’y a jamais d'œdème ni de troubles visuels. Actuellement on note un œdème des jambes très peu prononcé, et les paupières très légèrement bouffies.

Appareil digestif. — La langue est sèche, épaisse, l’haleine est fétide. Anorexie complète ; pas de vomissements ; pas de diarrhée. On ne perçoit rien au creux épigastrique. Rien du côté du foie.

Appareil respiratoire. — La dyspnée est peu intense ; à l’auscultation on entend de gros râles muqueux disséminés dans toute la poitrine.

Appareil circulatoire. — Au cœur, on entend le bruit de galop; le pouls est régulier, plein, tendu.

Appareil nerveux. — Un peu de myosis ; pas d’autres symptômes.

Appareil urinaire. — Le malade a émis 500 gr. d'urine claire, limpide contenant 3 gr. d’albumine.

Hypothermie.

Le 25, l’état de la malade s'aggrave : anurie, myosis plus accusé, hypothermie constante. Délire et agitation. Saignée de 500 gr. En sondant la vessie, le soir, on retire un litre d’urine claire, limpide.

Le 26, coma, mort.

Autopsie. — Un peu de liquide dans la plèvre droite, et adhérences pleurales à gauche. Œdème et atélectasie pulmonaires. Cœur: 350 gr. ; hypertrophie énorme,sans lésions valvulaires ; un peu d’adhérence aortique. Foie muscade ; dégénérescence graisseuse mêlée d’aspect de foie cardiaque type ; poids 1440 gr.

Reins, pèsent ensemble 270 gr. ; leur volume est un peu diminué : à la surface, on voit des ilots bleus hémorrhagiques, sur un fond rouge noirâtre. À la coupe, on note que la consistance est dure, et l'aspect est bigarré : atrophie de la substance corticale, parsemée d'’ilots blancs et d'ilots violacés ; la substance médullaire offre des stries rouges très rapprochées ; la capsule se détache, mais en soulevant des adhérences.

Rate petite, dure, scléreuse ; poids Los gr. Rien aux autres organes.

Examen histologique des reins. — Les lésions sont très inégales selon les points observés : on voit des foyers de sclérose alternant avec des lobules d'aspect aréolaire. Dans les premiers, on constate une gangue de tissu conjonctif adulte avec des faisceaux et des cellules étoilées, de nombreux capillaires gorgés de sang et des tubes uriniféres. Ceux-ci présentent des cellules entassées les unes sur les autres, sans lumiere centrale, et ils sont envahis par des globules sanguins, qui donnent à l'ensemble l'aspect de foyers hémorrhagiques où l’on reconnaît l'exis-

tence d'une structure tubulaire. On distingue les portions tubulaires médullaires des corticales. Dans ces zones, les glomérules sont petits, avec une capsule fibreuse épaisse et un bouquet vasculaire qui remplit presque toujours la cavité ; les éléments cellulaires y sont abondants, mais On y remarque un développement anormal de tissu fibreux. A côté de ces zones, on en voit d’autres où les glomérules sont géants avec une lumière large, où les tubes sont contigus et dilatés ; l'épithélium de ces tubes est tantôt aplati, tantôt élevé. Dans la substance médullaire, l’alternance de ces deux catégo fies de zones est très saisissante : on voit des territoires compacts et gorgés d'éléments cellulaires et de globules rouges, séparant d’autres territoires, où au contraire les tubes urinifères sont nettement distincts les uns des autres par leur calibre et leur épithélium ; ces tubes sont souvent remplis de détritus. Les vaisseaux sont très apparents, entourés d’une épaisse couche de tissu conjonctif ; on constate également les lésions de l'artérite chronique, avec épaississement des tuniques artérielles.

Ogs. XIII. — Néphrite interstitielle de l’angiosclérose. — La nommée L..., âgée de 65 ans, était soignée dans le service de chirurgie de l'hôpital Laënnec pour un panaris, lorsqu'elle fut prise brusquement une nuit d'un accès d’orthopnée ; celle-ci persistant elle passa dans le service du professeur Landouzy, salle Broca, n° 5, le 27 avril 1890. C’est une femme amaigrie,paraissant plus vieille que son âge.ll n'existe ni œdème ni cyanose, simplement un peu d'infiltration des téguments des malléoles. Tout se concentre autour de la dyspnée, qui rend linterrogatoire absolument impossible.

Appareil digestif. — La langue est sèche et saburrale ; pas de vomissement, constipation. Le foie est notablement augmenté de volume : son bord supérieur remonte au 4° espace intercostal et son bord inférieur dépasse les fausses côtes de 1 ou 2 travers de doigt. La matité splénique est perceptible.

Appareil respiratoire. — 40 respirations par minute ; crachats nummulaires. Râles sibilants et ronflants disséminés sans foyer. Le rythme de la dyspnée est régulier avec les exacerbations de temps en temps, la malade est obligée de rester assise dans son lit.

Appareil circulatoire. — Pas de pouls veineux, le bord droit de la matité cardiaque atteint le bord droit du sternum et la pointe bat dans le 5° espace, en dehors du mamelon. Les bruits du cœur sont sourds et couverts par les bruits pulmonaires ; on ne peut entendre s’il existe un bruit de galop: Le pouls bat à 142; sa tension au sphygmomanomètre est de 11 1/2; il est petit et régulier.

Appareil urinaire. — 1 litre d'urine en 24 heures.

Le 4 mai, après l’application de .ventouses scarifiées sur la région hépatique, on note une certaine amélioration.Le 5, la dyspnée recommence et la malade meurt dans la nuit du 6 mai.

Autopsie. — Foie : 1150 gr. rouge,dur ; congestion et dégénérescence graisseuse. Rate contractée, dure, de 120 gr.Les reins (230 gr. ensemble) sont irréguliers, divisés par des sillons profonds en plusieurs lobes, sur la surface desquels on voit des dépressions linéaires ou étoilées avec des plaques de périnéphrite ; en outre, kystes. A la coupe, le parenchyme paraît rouge, granuleux ; les deux substances sont atrophiées. Poumons, congestion simple, liquide dans la plèvre droite. Cœur gros: 410 gr, Athérome des valvules sigmoïdes et de l'aorte ; celle-ci est hérissée de plaques calcaires.

Examen histologique des reins. -- Les glomérules sont altérés : leur volume est normal, plutôt exagéré ; la lumière est toujours large, prolifération cellulaire des éléments du bouquet vasculaire, pas d’atrophie fibreuse, mais quelques foyers embryonnaires périglomérulaires ou périvasculaires. Le tissu conjonctif est peu développé ; les tubes corticaux sont séparés entre eux par une lame conjonctive ou contiguë. Ils sont tantôt de petit calibre, sans lumière, avec des cellules tassées les unes sur les autres, ou bien au contraire, leur calibre est normal ; pas de lésions dégénératives de l’épithélium. Les vaisseaux sont plus altérés ; les parois artérielles sont épaissies et la tunique externe se confond avec une zone de tissu conjonctif qui la sépare des tubes ambiants. Les capillaires intertubulaires surtout sont très développés et gorgés de globules sanguins.

Ogs. XIV. — Néphrile interstitielle de l’angiosclérose. — Le nom mé J--B. D. âgé de 67 ans, entre le 29 juillet 1898, à l'hôpital St- Antoine, salle Magendie, no 18, se plaignant surtout d'oppression. Il se souvient avec peine qu'il a eu des hémoptysies (?) de 32 à 42 ans, et qu’il n’a pas fait d'autre maladie ; pas d'excès de boissons. Il ya 3 mois, il éprouve pour la première fois une certaine gène pour respirer ; la respiration était un peu courte depuis déjà longtemps ; mais alors il fut pris d'accès d'oppression qui se rapprochaient, et finirent par établir un état permanent de dyspnée vers le 20 juillet dernier, Le malade entre alors à l'hôpital.

Appareil respiratoire. — Dyspnée du rythme de Cheyne-Stokes ; pas de signes physiques, sauf aux bases quelques râles fins.

Appareil digestif. — Langue couverte d'un enduit épais et jaunâtre ; quelques nausées ; pas de vomissements ; constipation, Le foie est

total dis ds

notablement augmenté de volume ; la matité splénique mesure 6 cm. de long.

Apparvil circulatoire. — La pointe du cœur bat dans le 3° espace ; on entend nettement le bruit de galop. Le pouls est bondissant, etles artères dures et flexueuses. Epistaxis hier matin.

Appareil nerveux. — Céphalalgie intense; vertiges, crampes musculaires, bourdonnements d'oreille, prurit.

Appureil urinaire. — Urines rares ; pollakiurie.

Le 30 juillet, dyspnée de Cheyne-Stokes persiste ; prostration et somnolence. Saignée de 500 gr.. suivie d'une amélioration progressive. À partir de ce moment, la dyspnée disparaît, et l'état général s’amende de plus en plus.

A la fin du mois d'octobre, bronchopneumonie ; celle ci guérit, mais est suivie d’une nouvelle crise urémique avec dyspnée, myosis, oligurie. Le 23 novembre, le malade veut absolument retourner chez lui ; il quitte l'hôpital.

Ogs. XV. — Néphrite interstitielle de l'angiosclérose. — La inommée L..., âgée de 59 ans, entre à l'hôpital St-Antoine, salle Grisolle, no 16, le 30 septembre 1898. Ses antécédents familiaux ne présentent rien de spécial. Elle-même a eu de l'ictère à 30 ans ; elle a des varices des jambes qui s’ulcèrent quelquefois. Céphalalgie, prurit, sensation de doigt mort, fourmillements. Depuis le mois de juillet dernier, elle est en proie à des accès de dyspnée, surtout nocturnes, avec pollakiurie et polyurie ; depuis deux mois, la dyspnée est devenue permanente ; les urines sont rares et foncées.

Actuellement, le visage est pâle et légèrement bouffi. La dyspnée est intense : 44 par minute; on entend des râles sonores et sous-crépitants dans toute la poitrine. Le cœur est inauscultable : il semble qu'il y ait un bruit de galop, mais l'arythmie empêche de bien entendre ; le pouls est faible, à 80.

Le foie et la rate sont de volume normal; on note du météorisme abdominal et un peu d'æœdème des jambes.

Les urines sont rares et foncées : 50 à 100 gr. par jour.

Saignée de 400 gr., injections de sérum. Les jours suivants, la quantité d'urine s'élève à un litre ou un litre et demi, mais la température s'élève. Le 10 octobre, la malade améliorée quitte le service.

Os. XVI. — Urémie de l'angiosclérose. — Le nommé D..., âgé de 46 ans, entre le 18 juillet 1898 à l'hôpital St-Antoine, salle Magendie, n° 22, Il se plaint d’avoir depuis quelque temps les jambes enflées et

beaucoup de peine à respirer. Dans son enfance il a eu la rougeole et la variole ; vers 1887, la fièvre typhoïde. Puis sa santé est bonne jusqu'en 1890. À ce moment, il contracte une bronchite qui dure deux mois et ne semble pas laisser de suite après sa guérison. En septembre dernier, le malade remarque un peu d'œdème malléolaire qui apparaît le soir et disparaît pendant la nuit ; des céphalées plus fréquentes qu'auparavant. Depuis, ces symptômes n'ont fait que s’accentuer et, joints à l'oppression, l’aménent à l'hôpital.

Actuellement l'æœdème a gagné les deux membres inférieurs, sans remonter plus haut ; le malade est amaigri,anhélant,couvert de sueurs La température est de 3806.

Appareil digestif. — La langue est saburrale, il n'y a pas de vomissements, mais des nausées, constipation. Le foie est gros et douloureux; son bord inférieur descend à trois travers de doigt au-dessous des fausses côtes. Pas de tympanisme abdominal, ni d’ascite. La rate ne semble pas grosse.

Appareil respiratoire. — La dyspnée est irrégulière et tend à prendre le rythme de Cheyne-Stokes ; dans les périodes minima,elle est de 44. Pas de toux, crachats blancs, gommeux. À droite et en arrière, foyer tubaire dans la fosse sous-épineuse, au-dessous duquel silence respiratoire avec matité et abolition des vibrations.

Appareil circulatoire. — À son entrée le malade est arythmique : les bruits du cœur sont sourds, mous et irréguliers. Après quelques heures de repos, on perçoit une ébauche de bruit de galop. Le lendemain, le bruit de galop est des plus nets. Hypertrophie du cœur. Le pouls est à 112, les artères sont dures, flexueuses, en tuyau de pipe.

Appareil urinaire. — Pas de douleurs rénales, pollakiurie, 500 cmc. d’urines foncées en 24 heures.

Saignée de 500 gr.

Le 25 juillet, respiration de Cheyne-Stokes caractéristique, mais le foyer pleuro-pulmonaire s’amende et la température est revenue à la normale ; larythmie disparaît. Les jours suivants l’état va encore s'améliorant : 2 à 3 litres d'urine en 24 h., l'œdème disparaît.

À la fin du mois d’août,la respiration de Cheyne-Stokes recommence saignée de 250 gr. suivie d'amélioration. Le 13 septembre arythmie, le 20, dyspnée de Cheyne-Stokes ; urines : 800 cmc. Saignée de 300 gr. Foyer d'apoplexie pulmonaire, Le 29 septembre, au niveau du foyer, signes d’épanchement : la ponction ramène 1400 cmc. de liquide séreux rosé. Le 20 septembre, grand soulagement au point de vue de la dyspnée, mais le malade éprouve une grande faiblesse ; la face est bouffe, il urine 500 cmc. en 24 h. Le 3 octobre, la dyspnée périodique apparaît de nouveau ; la cachexie s’accentue. Le s octobre, mort,