La phase embolique débute brusquement
tantôt c’est un coma carus et immédiat, révélateur de l’embolie CÉRÉBRALE; généralement dû à la fixation d’un caillot dans l'artère sylvienne gauche, facteur
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d’hémiplégie droite avec aphasie. Pourtant parfois, l’hémiplégie semble se constituer en deux temps. Au bout de quelques semaines il ne reste que des signes neurologiques discrets, parfois cependant l’hémiplégie évolue par la spasmodicité.
Tantôt c’est une embolie VISCÉRALE
— dans les reins, révélée par une douleur lombaire et des hématuries;
— dans la rate, entraînant un point de côté douloureux et une splénomégalie;
— dans les artères mésentériques simulant un syndrome abdominal d’urgence;
— dans les coronaires, surtout la coronaire gauche antérieure : c’est une éventualité très rare réalisant un état de mal hyperalgique, fébrile, avec frottement péricardique et collapsus circulatoire.
Tantôt enfin une embolie des GROS TRONCS ARTÉ- RIELS
— dans l'aorte, surtout dans son segment abdominal : nous y reviendrons; |
— dans les artères des membres, surtout du membre inférieur, évoluant vers la gangrène.
Pronostic :
Il est réservé car les embolies pourront se répéter et entraîner une mort rapide, sans préjudice du développement ultérieur de l’insuffisance cardiaque.
Pathogénie :
Elle est expliquée par certaines constations anatomiques : sur une partie ‘du thrombus, situé dans l’oreillette gauche, on peut voir une surface chagrinée, répondant à une lésion endocardique pariétale ou valvulaire, expliquant l’apparition de la thrombose à la faveur d’une affection atténuée et de la stase. La désagrégation ultérieure du thrombus a constitué des embolus lancés dans la circulation générale :
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— les plus petits sont à l’origine des infarctus de l’encéphale ou des viscères;
— les plus gros s’arrêtent dans les artères des membres (iliaque ou fémorale), tandis que de plus petits peuvent progresser jusqu’au niveau des artères périphériques.
Il. — Les Embolies de la Petite Circulation :
Elles sont dues à un caillot parti des cavités droites. Après une phase de latence analogue à celle des embolies de la grande circulation, elles réalisent tous les tableaux de l’embolie pulmonaire :
— depuis la grande embolie, rapidement mortelle;
—— jusqu’au tableau plus ou moins discret, suivant le siège de l’embolie et l’état de l'insuffisance cardiaque de l’Infarctus de Laënnec.
C’est la nature bactériologique de l’embolie qui règle le pronostic ultérieur de l’infarctus : si elle est septique, il suppurera; si elle aseptique, il se résorbera.
III — Leur fréquence au cours des Endocardites Lentes :
a donné lieu à des discussions : Hertz, Aubertin, puis Mercklen et Wolff ont montré qu’elles n'étaient guère responsables des syndrômes d’oblitération artérielle, qui sont liés à des thromboses artérielles évoluant de pair avec la thrombose cardiaque.
LES OBLITERATIONS
Elles sont l’apanage des grandes thromboses.
Il faut distinguer : les oblitérations des orifices auriculo-ventriculaires
__ Jes oblitérations ventriculaires;
__ les oblitérations des valvules sigmoides artérielles et les oblitérations tronculaires liées à des
PDT D/REES
embolies détachées des thromboses intracardiaques. Nous étudierons les oblitérations aortiques, puis les oblitérations de l’artère pulmonaire.
Forme oblitérantes de l’oreillette gauche
PATHOGENIE :
Les motifs pour lesquels les thrombus deviennent oblitérants varient suivant la forme anatomique envisagée
— si c’est un thrombus pariétal, il finit par ne laisser qu’une lumière canaliculaire au niveau de l’oreillette. À la moindre recrudescence du processus thrombosant, l’oblitération se réalise.
— si c’est un thrombus qui se prolonge dans l’orifice mitral et le ventricule gauche, l’apparition de l’oblitération est encore hâtée;
— si c’est un thrombus polypeux, le caïillot primitif qui s’insère presque toujours au voisinage du trou de Botal, augmente d'épaisseur, devient sessile mais sa base d'implantation se tiraillant, il s'engage dans l’orifice mitral. Si celui-ci est normal ou insuffisant, il le pénètre à la façon d’un coin pour l’oblitérer. S'il est rétréci, il le surplombe, et permet une circulation précaire, mais aboutira à l’oblitération complète par l’interposition du moindre caillot de battage;
— si c’est un thrombus libre, trois mécanismes peuvent être en cause :
1° Le plus souvent, il est secondaire à un thrombus de l’auricule dont la portion saillant dans l'oreillette s'est détachée sous l’action du courant sanguin : en effet, le thrombus libre se juxtapose exactement au thrombus de l’auricule dont plusieurs observations, en particulier dans celle de Lœhlein.
2° Dans d’autres cas, le thrombus libre résulte de la rupture pédiculaire d’un polype dont le pédicule
