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— la constitution du caillot par des intrications de mailles fibrineuses solides renfermant des débris

globulaires et des pigments sanguins partiellement phagocytés.

1° Quelles qu’en soient les modalités évoiutives, bactériologiques où symptomatologiques, les thromboses endocarditiques sont caractérisées par: leur application chez des sujets déjà porteurs de lésion cardiaque et par leur pronostic constamment fatal à échéance plus ou moins longue. Elles réalisent des tableaux thrombosiques à type infectieux que lon peut opposer au tableau des thromboses à tvpe de stase, décrit à propos des formes liées à des affections valvulaires, en particulier à la sténose mitrale.

1° Tantôt elles réalisent un tableau infectieux et embolique, c’est une insuffisance aortique pure qui se mitralise secondairement, ou une insuffisance mitrale qui s'accompagne d’une atteinte valvulaire nouvelle à la suite d’un infection locale: buccale, pulmoupaire ou génitale, ou bien spontanément en apparence.

On note alors l’apparition d’une triade symptomatique avec: |

a) UN SYNDRÔME INFECTIEUX NET:

—— tantôt manifesté par une hyperthermie, un état de prostation plus ou moins marqué; des arthralgies, un gros foie douloureux avec subictère, une grosse rate, une anémie plus ou moins profonde, des éruptions cutanées;

__ tantôt révélé uniquement par de la fièvre.

b) UN SYNDRÔME CARDIAQUE dans lequel on distinguera:

d’une part les signes de la lésion préexistante:

—— généralement fixes. surtout dans les endocardites à type Jaccoud-Oesler;

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—— parfois évoluant en même temps que l'atteinte endocarditique ;

d’autre part, les signes de défaillance cardiaque, tachycardie arythmie, chute tensionnelle, réalisant le type de l’asystolie inflammatoire.

c) UN SYNDRÔME EMBOLIQUE, qui est la signature de la thrombose. | ê

L'évolution est irréductible et fatale dans ses élément infectieux et cardiaques.

2° Tantôt elles réalisent un tableau de cachexie lente, progressive avec signes infectieux très discrets; parfois réduits à une simple irrégularité de la courbe thermique, sans aucune embolie; chez un cardiaque ancien. On a pu parler alors de formes « très lentes de la thrombose cardiaque ». Nous verrons que ce tableau clinique s'apparente à celui de certaines thromboses primitives, latentes.

2° nous allons maintenant établir les principaux signes différentiels et les particularités des différentes formes évolutives d’endocardites malignes chez des cardiaques qui sont susceptibles de réaliser ces deux tableaux cliniques.

Les formes subaiguéës.

Ces formes qui, par définition, ne frappent que des cardiaques, sont en réalité, des faits cliniques très différents.

Elles résument toute l’histoire clinique de la thrombose cardiaque.

1° DANS UN PREMIER GROUPE DE FAITS, LE FACTEUR INFECTIEUX NE FAIT QUE HATER LA MORT D'UN ASYSTO- LIQUE

Chez un vieux cardiaque, faisant des crises d’asystolie à répétition, en proie à une crise particulièrement grave, on voit souvent survenir à l’occasion d'une crise d’asystolie, des infarctus à répétition et

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de la fièvre, tandis que l’état général s’altère et que l’asystolie devient définitivement irréductible.

Le malade meurt, et Pautopsie donne la preuve de l’origine infectieuse des accidents: sur les valvules surtout sur les valvules du cœur droit, on découvre des végétations caractéristiques.

2° DANS UN DEUXIÈME GROUPE DE FAITS, L'INFECTION ENDOCARDIQUE PRÉCIPITE DANS L’ASYSTOLIE UN SUJET PORTEUR D'UNE LÉSION VALVULAIRE jusque là bien toléré:

Il s’agit d’un cardiaque valvulaire bien compensé brusquement à la suite d’une angine banale, d’une grippe, d’une infection quelconque, apparaissant:

1° des signes d'asystolie grave (irréductible par les tonicardiaques) ;

2° Des signes d'ordre infectieux (altération de l’état général pâleur, fièvre).

3° Des embolies (qui signent l’origine endocarditique du syndrôme).

Embolies périphériques ou viscérales dans le cas d’endocardite gauche. |

Embolies pulmonaires à répétition, dans le cas d’endocardite droite.

La mort survient enfin, autant du fait de l’infection que du fait de l’asystolie.

3° DANS UN TROSIÈME GROUPE DE FAITS, IL SIAGIT ENCORE D'UNE CARDIAQUE BIEN COMPENSÉ, QUI FAIT SIM- PLEMENT UNE EMBOLIE.

Par exemple, c’est un sujet atteint de rétrécissement mitral qui fait une embolie cérébrale ou une embolie pulmonaire.

Pour Vaquez, ces faits classiquement attribués à la stase circulatoire, doivent entrer en réalité dans le cadre de l’endocardite subaïiguë.

La formation d’un caillot ne peut s'expliquer par

une stase circulatoire, puisqu'elle n’existe pas chez un cardiaque bien compensé. Il faut faire intervenir un processug infectieux atténué, peu virulent qui siège quelquefois sur lartère pulmonaire, mais qui le plus souvent siège sur l’endocarde valvulaire luimême. à

4 Si de ces tableaux disparates où l’on constate des thromboses liées à un facteur infectieux, on. veut extraire LES SIGNES DISTINCTIFS DE CETTE ÉVOLU- TION SUBAIGUE, On pourra en retenir:

Cliniquement:

— l'importance des signes emboliques;

— la splénomégalie et les embolies septiques; —— la courbe thermique à grandes oscillations; — l’anémie grave et rapide;

— l’hémoculture habituellement positive;

— l’évolution mortelle en trois à six mois.

A l'examen histologique:

L'existence d’un caillot formé presque exclusivement de leucocytes et de rares mailles fibrineuses.

— à la périphérie, l'existence d’une paroi musculaire peu altérée.

B. — Les formes aiguës peuvent également être la cause de thromboses cardiaques, se manifestant par des embolies.

Elles se développent à l’occasion de lésions ulcéreuses ou végétantes de l’endocarde, surtout de l’endocarde valvulaire.

Elles se manifestent par:

a) DES SIGNES GÉNÉRAUX graves:

— parfois à type septicémique rappelant ceux de la fièvre typhoïde avec un abattement extrême, mais la régularité moindre de la courbe thermique, le pouls qui n’est pas dissocié mais au contraire rapide

peuvent permettre dans les cas typiques de les distüinguer de la fièvre typhoïde classique;

— d’autres fois, au contraire, par un tableau de pyohémie de suppuration profonde avec une fièvre élevée irrégulière. Le tableau en est plus riche car on note plus souvent les signes suivants:

b) DES SOUFFLES CARDIAQUES PRÉCOCES et variables d’un jour à l’autre dans leur intensité: tantôt piaulants, tantôts légers; dans leur siège, tantôt mitraux, tantôt aortiques, dans leur propagation; dans leur temps: tantôt systoliques, tantôt diastoliques. Cependant ils peuvent parfois rester constants et semblables à eux-mêmes pendant toute la durée de la maladie.

c) DES SIGNES EMBOLIQUES: méningitiques, bronchopneumoniques, néphrétiques, lématuriques, hépatiques (réalisant un ictère grave, un tableau d’abcès hépatique par exemple).

d) UNE HÉMOCULTURE, largement positive dans la forme septicémique.

Le plus souvent elles sont secondaires à une endocardite rhumatismale mais nous verrons qu’elles peuvent venir compliquer n’importe quelle maladie infectHieuse.