II. — A la période d’état

a) L’attention peut être attirée par : des TROU- BLES CIRCULATOIRES GENERAUX :

1° La cyanose apparaît, ou augmente si elle préexistait.

2 La dyspnée est durable, à recrudescence nocturne.

ER à

3° C’est une polypnée atteignant parfois 40 à la minute survenant à l’occasion du moindre effort et de plus en plus mal supportée. La nuit, on peut constater des paroxysmes très pénibles.

b) DES SIGNES LOCAUX DE STASE CIRCULA- TOIRE apparaissent, lorsque la maladie était antérieurement compensée, ou se précisent :

— le foie augmente un peu de volume, devient douloureux.

— les bases pulmonaires sont le siège de râles congestifs, de submatité, voire d’un DR liquidien discret.

— l’æœdème des membres inférieurs apparaît : en un mot se constitue un tableau qui, lorsqu'il est net, simule d’assez près celui d’une insuffisance cardiaque.

c) L'EXAMEN DU CŒUR POURRA montrer des signes plus intéressants:

1° des battements tumultueux de 12 région précor- -diale.

2° des battements Éipastruies témoignant de l’hypertrophie du ventricule droit.

3° à la palpation:

— la pointe est déviée en pie en dehors, plus souvent dans le cinquième que dans le sixième espace intercostal; en dehors de la ligne mamelonnaire, parfois elle atteint la ligne axillaire antérieure;

— le choc précordial est intense, impulsif, en masse, voire en dôme.

4 à l’auscultation, outre les signes de stenose mitrale :

— éclat du premier bruit;

— dédoublement du deuxième;

— roulement diastolique;

— souffle présystolique, on trouve un signe majeur :

La Tachycardie : signe le plus constant, le plus caractéristique :

— à 120 ou à 130 : c’est une « Surtachycardie 5 (Paviot);

— parfois régulière; en salves sont relativement rares;

— irréductible à tout traitement.

Les bruits du cœur sont variables :

— le premier bruit peut être atténué et trainant à la pointe, ce qui n’est pas incompatible avec un certain degré d’hypertrophie cardiaque; parfois, il y a un claquement tricuspidien disparaissant en dehors de la ligne mammaire gauche;

— le deuxième bruit est peu modifié;

— il n’y a pas de souffle organique aux différents foyers d’auscultation (réserve faite d’une valvulite causale) ;

— souvent un galop systolique infundibulaire à propagation apexienne et infundibulaire.

Les troubles du rythme ne sont pas constants. On peut noter une égalisation progressive des deux silences. |

L’aorte n’est pas perçue au-dessus de la fourchette sternale et les sous-clavières ne sont pas surélevées (sauf en cas d’artério-sclérose surajoutée).

Le pouls radial est très faible, parfois réduit à une ondulation difficile à prendre.

d) L’APYREXIE est complète, il n’y a pas de signes généraux si ce n'est une certaine oligurie : il y à donc désaccord entre la dyspnée et l’absence de signes asystoliques. Mais deux restrictions s'imposent :

— ce n’est là qu’un schéma général, qui peut subir des modifications importantes dans chaque cas particulier ;

— quelques-uns de ces signes comme l'extrême tachycardie et l’extrême faiblesse du pouls sont parfois déjà des signes de complications de thrombose que nous étudierons ultérieurement.