Les thromboses chez des Aortiques décompensés
Bien que moins classiques et moins fréquentes que celles des sténoses mitrales, des thromboses peuvent être observées à l’aboutissant des affections aortiques.
Nous en rapporterons deux cas que nous avons pu observer dans le service de notre maître M. le professeur Clerc. Ils ont pour caractères communs:
— de siéger dans l’OREILLETTE DROITE;
— d’être adhérents à la paroi auriculaire ef d’avoir subi des phénomènes d’organisation;
— de s’être accompagnés de TROUBLES DU RYTHME BIGÉMINISME dans un cas, extrasystolie ventriculaire simple dans l’autre cas.
OBSERVITION F (INÉDITE).
M. L.r, démolisseur, entre le 2 juillet 1936 salle R.., dans le service de M. le Professeur Clerc, pour dyspnée d’effort et œdème des membres inférieurs.
Deux mois auparavant, alors qu’il semblait bien se porter, il avait présenté une dyspnée nocturne, d'apparition rapide, accompagnée de toux, d’expectoration sanguinolente, de fatigue marquée. Par la suite, ces signes augmentent progressivement, un œdème transitoire puis permanent des membres inférieurs apparaît le mois suivant ; enfin au cours de la semaine qui précède son hospitalisation il présente de l’anorexie, des nausées, quelques vomissements, des vertiges.
Dans l’anamèse : aucun antécédent personnel à signaler.
Sa femme est morte d’un cancer de l’estomac, elle a eu deux fausse-couches.
A l'examen du cœur :
— la pointe bat dans le sitième espace, un peu en dehors de la ligne mamelonnaire ;
__ les bruits sont assourdis ; A
__ on note un souffle diastolique de la base se propageant vers l’appendice xyphoïde ;
— et un bruit de galop de la pointe.
Les artères sont dures, flexueuses. Il existe un signe de Musset.
La T.A. est de 14-7.
Le foie dépasse de quatre travers de doigt les fausses côtes, il est légèrement dur et douloureux.
À la base des poumons, on perçoit des râles congestifs qui prédominent à droite. |
Aux membres inférieurs, un œdème discret qui prend le sodet.
Les réflexes tendineux et pupillaires sont normaux.
La diurèse varie entre 1 1. 500 et 2 1. 500.
Un électrocardiogramme (4 juillet) montre une prédominance gauche. Le tracé de la deuxième dérivation est très tremblé.
Un orthodiogramme (D' Frain) montre une dilatation du ventricule gauche avec participation des cavités droites. (D—G@ =17,5 ; G—D’=14,2 ; D’ D—6,9 ; diam. transversal 17,1; G—G’=10,4 ; Flèche du V.G.—2,5 ; Indice en profondeur : 1,7.) L'indice des cavités gauches est de 68,-des cavités droites de 33,3, le quotient de 2. ë
L’aorte est élargie, à bords parallèles, non modifiée de teinte, son diamètre est de 3,7. FT
La réaction de Wassermann est négative.
L'épreuve à la phénolsulfonephtaléine montre une élimination de 25 p. 100.
L’urée sanguine est à 0,57 p. 100.
À son entrée, il est soumis à une cure de cinquante gouttes de digitaline, et mis au régime lacté. Sous l'influence de ce traitement, les signes fonctionnels s’améliorent. La diurèse atteint certains jours deux litres et demi. Entre le 20 et le 30 juillet on complète le traitement par un quart de Mer d’ouabaine intraveineuse puis par 30 gouttes d’actibaine per os, chaque jour, entre le 30 juillet et le 31 août. Le 31 août,
le malade se sentant beaucoup mieux demande à retourner dans sa famille.
I revient le 2 octobre parce qu’il se sent fatigué et plus dyspnéique. ;
On reprend le traitement par l’ouabaine intraveineuse du 2 au 10 octobre, puis par l’actibaine (30 gouttes par jour). Cependant ,la diurèse est moins abondante qu’au cours de son séjour antérieur.
Un orthodiagramme pratiqué le 5 octobre montre :
Un gros cœur augmenté selon tous ses diamètres.
Une dilatation du ventricule gauche avec participation des cavités droites. L'indice des cavités gauches est de 84, des cavités droites de 35 ; le quotient est de 2,4. L’aorte est élargie, non déroulable. :
L’urée sanguine est de 0,47 à la même époque.
L’état du malade tend à s'améliorer petit à petit mais la diurèse ne dépasse plus 500 cc., parfois elle ne les atteint pas. Le 17 novembre on reprend l’ouabaine intraveineuse quotidienne, que l’on administre alors de façon permanente. Un électrocardiogramme pratiqué le 6 novembre montre une première dérivation très difficile à lire, avec une onde R écrasée : ces modifications notées dès le 17 juillet précédent persisteront jusqu’à la mort. En outre sont apparues des extrasystoles ventriculaires en D1 et D3.
Par la suite, Pétat du malade devient progressivement de moins en moins favorable, la dyspnée, l’œdème des membres inférieurs au début modéré, augmentent.
Le membre inférieur droit est plus froid, et la prise des oscillations au Pachon les montre presque inexistantes.
Le 9 décembre, un électrocardiogramme montre, outre les anomalies déjà signalées, des extrasystoles ventriculaires en troisième dérivation, et le 14 décembre un T inversé, des extrasystoles ventriculaires en D2 et D3, une arythmie complète. Un examen du culot de centrifugation urinaire montre quelques hématies.
Le 15 décembre, malgré une injection d’ouabaine et administration de sérum glucosé, la mort survient.
A l’autopsie du cœur : le ventricule gauche est augmenté de volume. À l’ouverture de l'oreillette droite, on trouve un volumineux caillot adhérant, ayant subi un début d’organisation.
Les poumons sont le siège d’infarches multiples.
Le poumon gauche est anthracosique, l’apex œdématié.
Les bases ont un aspect carnifié.
Le foie pèse 1.325 gr., la vésicule est bourrée de calculs.
La rate n’est pas très dure, pèse 340 gr.
Les reins sont rouges ; le rein droit, petit, pèse 175 gr. mais le rein gauche en pèse 325.
OBSERVATION Il (INÉDITE).
M. V.., entre le 24 janvier 1937 salle R.., dans le service du Professeur Clerc pour dyspnée.
Le 19 octobre 1936, il avait été pris rapidement, en quelques heures, d’une grande gène respiratoire améliorée par la saignée.
Le 19 décembre, les mêmes phénomènes réapparaissent.
Le 24 janvier, son médecin l'envoie à hôpital pour « asystolie avec œdème pulmonaire ».
A l'examen la polypnée est intense (30 respirations à la minute. À droite on note une matité importante, un souffle tubaire, intense et rude à la base gauche, une légère diminution du murmure vésiculaire.
Au cœur : la pointe bat en dehors de la ligne mammaire, elle est abaissée. On perçoit un bruit de galop. T.A. : 20-9. Diurèse : 5090.
A la radio : légère opacité du tiers inférieur du champ pulmonaire gauche. Opacité plus marquée du lobe moyen droit. Sinus comblé à droite. L’urée sanguine est à 1 gr. 16. Il n'y a pas de bacilles de Koch dans l’expectoration,
La flore microbienne est variée et abondante. BW—0.
On administre huile camphrée, eucalyptine, vaccins bronchiques. Tous les jours depuis l’entrée, un quart de Mgr d’ouabaine intraveineuse.
Jusqu'au 3 février la diurèse est à 500. Du 3 au 10 le malade urine très peu, au nraximum 250 cc. La T.A. est tombée à 14-10 (au lieu de 20-12). Le 5, la dyspnée reprend aussi intense qu’à l’arrivée, à ce moment l’urée sanguine est tombée à 0 gr. 48.
L'électrocardiogramme qui, le 27 janvier, n’avait montré qu’une prédominance gauche, confirme le 13 février lPappa-
,. ë } . LA . . . Là x 3 Le rition d’un bigéminisme qu’on avait noté à l’auscultation.
C'est un bigéminisme par extrasystolie à type ventriculaire, mais en première et en troisième dérivation on note chaque fois deux ou trois révolutions, l’existence de deux extrasystoles consécutives entre deux complexes normaux.
Le 17 février, une ponction pleurale retire 575 cc. de liquide purulent. -
Enfin, le 19 la mort survient au milieu d’un syndrôme de polypnée et d’asphyxie. L’urée sanguine était alors de 0 gr. 39 et la diurèse de 500 ce.
A l’autopsie
Abondante collection pleurale purulente à l’ouverture de l’hémithorax gauche.
À droite, adhérences pleurales diaphragmatiques et sternocostales.
Les poumons sont œdématés. Le lobe inférieure gauche est induré et rétracté. Le lobe moyen gauche est induré.
Le péricarde, adhérent à la plèvre, ne contient pas de liquide.
Au cœur (480 gr.) : ventricule gauche un peu hypertrophié.
Thrombus adhérent de l'oreillette droïte, ayant subi un début d'organisation.
Le foie pèse 1.230 gr. Adhérent en certains endroits.
La rate pèse 80 gr. a
Reins scléreux. Droit : 150 gr. ; gauche : 110 gr.
A côté de ces cas où la thrombose est déjà assez ancienne, on peut voir à l’aboutissant des affections cardio-aortiques, comme à la phase ultime des toutes les cardiopathies, des caïillots moins anciens hâter l’évolution fatale, comme le montre ce dernier Cas.
