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ciques gauches au cours de certains types d'effort qui, comme celui du laçage des souliers [cas n° 11) restaient douloureux. Comme rien n'attire l'attention du côté digestif, c'est souvent à une radioscopie simple, pratiquée pour l'examen du cœur ou des poumons, qu'on découvre la hernie (cas n° 11).

Restent les cas de formes anémiques pures où le malade n'accusant ni trouble digestif, ni manifestation cardio-pulmonaire, a été traité soit comme un biermérien avec échec des extraits de foie (cas n* 5, 7, 10, 17 et 18), soit comme une anémie hypochrome essentielle avec succès du fer {cas n° 7). Chez de tels malades, c'est la constatation de sang dans les selles qui a conduit le plus souvent à faire pratiquer des radiographies gastriques. Mais la confusion a pu naître avec d'autres anémies symptomatiques : la coexistence de métrorragies de la ménopause dans le cas n° 10 a longtemps fait méconnaître la hernie diaphragmatique et ce n'est qu'en présence de la persistance de l'anémie après hystérectomie qu'on a eu l'idée de rechercher le sang dans les selles et de pratiquer une radiographie gastrique.

La hernie diaphragmatique a été découverte dans des condlitions différentes suivant les cas :

— 2 fois {cas {n”* 10 et 17), c'est au cours d'une simple radioscopie en position debout qu'elle a été dépistée,

— 7 fois {cas n* 4, 5, 7, 13, 16, 18 et 19), c'est seulement grâce à des clichés gastriques en position couchée,

— 3 fois {cas n* 8, 12 et 14), la hernie diaphragmatique avait échappé à toutes les investigations radiographiques et ne s'est manifestée que le jour où l'on a demandé des radiographies en position de Trendelenbura.

Les étapes du traitement.

Beaucoup de ces malades n'ont pas été convenablement traités au départ. La méconnaissance de l'anémie a exposé certains aux échecs des médications à visée cardiaque ou coronarienne.

Une fois découverte, l'anémie n'a pas toujours été convenablement traitée, trop de malades ont été soumis de longs mois aux extraits de foie, sans succès, ce qu'on aurait dû prévoir en notant le caractère microcytaire et hypochrome de l'anémie.

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D'autres malades ont été remontés artificiellement et provisoirement par des transfusions sanguines n'ayant une utilité qu'au stade pré-opératoire.

Le seul traitement médical rationnel, auquel on ait recouru peu à peu, avec succès dans tous les cas, nous paraît être le traitement martial. Nous ne croyons pas utile de recourir au fer intraveineux qui a l'inconvénient de favoriser les thromboses veineuses {cas n° 15) et nous nous sommes trouvés bien de recourir au protoxalate de fer per os, aux fortes doses d'attaque de 5 à 6 grammes par jour réparties en cachets au cours de la journée, suivies de doses d'entretien de 2 à 3 grammes par jour chez l'adulte, au moins trois semaines par mois, et ceci indéfiniment. Ce traitement appliqué en 10 cas (7, 11, 12, 13, 14; 15, 16, 17, 18 et 19) a toujours permis de corriger l'anémie en trois à quatre semaines et n'a donné aucun incident [l'incorporation de petites doses de poudre de rhubarbe au protoxalate de fer évitant de créer la constipation]. Tout abandon de ce traitement pendant plus d'un mois s'est accompagné de rechute. En effet, le fer ne guérit pas ces anémies à proprement parler, il ne fait que les corriger, et c'est au traitement chirurgical seul qu'on peut demander une quérison définitive.

Une intervention chirurgicale à été effectuée dans 14 cas sur |6. La voie abdominale a été choisie dans 2 cas seulement. Dans le cas n° |, l'intervention pratiquée il ÿ a six ans, en 1947, a consisté en une fixation de l'estomac à la paroi antérieure, l'orifice herniaire étant resté inaccessible en raison de l'obésité de la malade. Les résultats ont été excellents aussi bien sur les troubles digestifs que sur la hernie, mais n'ont pas duré plus de deux ans. En 1950, la malade a repris des douleurs et son anémie est réapparue, des radiographies ont montré la récidive de la hernie. Une réintervention par voie thoracique en 1950 à été couronnée de succès. Dans le cas n° 6, on dut renoncer à la voie thoracique en raison d'une scoliose accentuée et aborder par la voie épigastrique : on peut retirer l'estomac et réduire la brèche, mais il subsistait en fin d'intervention un hiatus admettant deux doigts. L'intervention eut lieu en mai 1952. Pendant un an la malade ne fit pas la moindre anémie, mais 18 mois plus tard, une rechute de son anémie fit penser à une récidive de sa hernie : en attendant d'être à nouveau radiographiée, elle suit actuellement un traitement par le fer qui suffit à corriger son anémie. Dans les 12 autres

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cas, c'est d'emblée la voie thoracique gauche qui a été utilisée : l'intervention a été couronnée de succès dans 9 cas sur 12, avec un recul de quelques mois à six ans suivant les observations. Les réactions de Weber sont restées négatives dans les selles et l'anémie n'est pas réapparue, même sans traitement médical. Dans trois autres cas, malgré d'excellentes conditions anatomiques opératoires et des délais suffisants en un cas pour constater la dlisparition de l'anémie, nous avons eu à déplorer des décès postopératoires : embolie pulmonaire mortelle au deuxième jour chez un homme de 45 ans {cas n° 6), au dixième jour chez une femme de 50 ans {cas n° 7), mort subite deux mois après l'intervention, dans le cas n° 14, au cours d'une scène douloureuse thoracique qui, chez cet homme de 65 ans évoquait plus un infarctus du myocarde qu'une embolie pulmonaire tardive. En dehors de ces complications mortelles dont deux au moins étaient des embolies pulmonaires, nous avons eu 2 cas d'embolie pulmonaire qui ont guéri sous l'effet de l'héparine {n”* 10 et 16) et 3 cas de thrombose post-opératoire, d'évolution bénigne sous l'effet du traitement anticoagulant : 2 cas de thrombose variqueuse {cas n° 12 et 15) chez des malades dont l'une avait déjà présenté une thrombose variqueuse avant son intervention et une thrombose d'une veine profonde du mollet chez une malade sans antécédent veineux [cas n° 8). Nous avons donc eu une forte proportion de thromboses post-opératoires : 7 cas sur 14, dont 3 emboligènes et 2 mortelles.

Les complications veineuses et leur traitement.

On ne peut qu'être frappé par la fréquence et la gravité des complications veineuses qui ont surgi chez ces malades : 9 malades sur 16 ont fait, au cours de leur évolution, des thromboses des membres ou des embolies pulmonaires, et deux embolies pülmonaires post-opératoires ont été mortelles.

Or, cette fréquence ne se rencontre que dans les formes anémiques des hernies diaphragmatiques. Sur 77 cas opérés par l'un de nous chez l'adulte, il n'y a pas eu un seul cas de thrombose veineuse parmi les b3 cas sans anémie, alors que 9 sur l4 des cas avec anémie se sont compliqués d'accidents veineux (2 cas pré-opératoirement, 4 cas post-opératoirement, 3 cas successive-