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L'indication chirurgicale est logique dans une telle affection, désespérément chronique, et susceptible à tous moments de se compliquer de complications mécaniques (engouement, étranglement), infectieuses [congestion pulmonaire), hémorragiques (hématémèses ou melæna) et veineuses [thromboses des membres ou embolies pulmonaires).

Nous n'avons pas eu à déplorer de complications graves opératoires proprement dites, liées à des difficultés techniques. Mais il faut tenir compte du gros risque veineux post-opératoire, qui a valu deux cas mortels par embolie pulmonaire. Ce risque peut néanmoins être atténué en remplaçant la préparation martiale lente, contrôlée par des examens hématologiques, et en appliquant systématiquement, dans les suites opératoires, du deuxième au vingtième jour, un traitement anticoaqgulant préventif à base d'héparine, jusqu'au ‘septième jour, puis à base d'un dérivé de la dicoumarine. Le risque hémorragique évident d'un traitement anticoagulant chez de tels malades ne doit pas faire interdire les anticoaqulants, le risque thrombosant étant trop sérieux. || convient seulement de préférer l'héparine à la dicoumarine en raison de son élimination plus rapide et de sa neutralisation par la protamine en cas d'hémorragie et de prévoir des perfusions sanguines pour toute éventualité.

Deux types d'intervention sont à envisager : la voie abdominale est simple et permet une réduction facile mais elle rend difficile l'oblitération du hiatus : la voie thoracique qauche avec résection de la neuvième côte, plus commode chez l'obèse, donne un accès effectif sur la région médiastinale inférieure et permet une investigation plus précise de la brèche diaphragmatique.

Actuellement, le Professeur Santy n'utilise plus la voie abdominale que chez le nourrisson. Chez l'enfant et l'adolescent, la voie thoracique lui paraît préférable. Chez l'adulte, c'est également la voie préférable, surtout chez l'obèse. Dans les deux cas que nous rapportons, où la voie abdominale a été utilisée, il y a eu rechute de la hernie et de l'anémie, alors que les résultats ont été durables dans tous les cas de voie thoracique.

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3° PROBLÈMES PATHOGÉNIQUES

Un des faits les plus frappants de notre étude est la fréquence inattendue de ces formes anémiques des hernies diaphragmatiques, qui ne se rencontrent que dans les hernies hiatales.

La fréquence de cette association s'inscrit contre une simple coïncidence, et aussitôt est évoquée une relation de cause à effet entre la hernie diaphragmatique et l'anémie hypochrome et microcytaire. Cette relation semble prouvée par les nombreux succès opératoires : la cure radicale de la hernie amène, dans tous les cas, la guérison de l'anémie. Le seul cas où cette quérison n'ait pas tenu plus de deux ans et où l'anémie ait rechuté à correspondu, dans notre statistique, au seul cas de récidive de la hernie (obs. 4) et l'anémie a quéri définitivement après une réintervention.

Si la responsabilité de la hernie diaphragmatique dans l'anémie est généralement admise, le mécanisme intime de production de cette anémie est plus discuté.

Pour Kenneth et Gardner et les auteurs anglo-saxons, cette anémie, microcytaire et hypochrome, serait tout simplement posthémorragique: les hémorragies étant le plus souvent occultes dans les selles. C'est à cette opinion que nous nous rangerions en considérant la fréquence avec laquelle nous avons eu des réactions de Weber positives dans les selles de nos malades. Mais quel est le siège précis de ce suintement hémorragique et par quel mécanisme se produit-il ? Les auteurs anglo-saxons ont parlé de gastrite érosive du collet. D'autres pathogénies ont été invoquées à l'origine de ces hémorragies : stase veineuse de la muqueuse gastrique, splénopathie cirrhogène d'origine thrombo-phlébitique, née de thromboses des veines du collet pour Creyx et ses collaborateurs, œsophagite hémorragique vérifiée à l'œsophagoscope et créée par un reflux œsophagien visible radiologiquement pour Hillemand enfin, dans quelques cas ulcère du cardia ou de l'œæsophage visible radiologiquement et susceptible de saigner.

Dans nos observations, l'intervention chirurgicale n'a malheur reusement jamais permis de vérifier le mécanisme précis du suintement hémorragique : en effet, on ne procède qu'à un refoule-