OBSERVATIONS

D’après les conceptions que nous avons du tétanos partiel des membres, nous éliminerons de cette variété de tétanos les observations d’Esau, de Boinet et Monges, de Curtillet et Lombard, dans lesquelles l’infection ne s’est pas localisée pendant toute l’évolution de la maladie au siège initial. Dans l’observation d’Esau intitulée Tétanos local de la main, la maladie, malgré son titre, n’a été locale que dans une première période ; les contractures s’étaient développées dans le membre supérieur gauche sept jours après un traumatisme de la main gauche; mais, neuf jours après leur apparition, se montrèrent du trismus et de l’opisthotonos, complétant ainsi le tableau clinique du tétanos classique à forme subaiguë, prédominant à gauche. De même, le malade de Boinet et Monges avait reçu un coup de couteau dans la fosse sus-épineuse gauche. Cinq jours après, il commence un tétanos par des contractures dans le membre supérieur gauche, et ces contractures conservèrent cette localisation pendant une semaine; mais, au bout de ce temps, elles gagnèrent les muscles de la nuque, de la face, les masséters, les muscles des gouttières vertébrales; les membres inférieurs et le membre supérieur droit restèrent indemnes. Enfin, dans le cas rapporté par Curtillet.et Lombard, il s’agit bien aussi plutôt dun tétanos incomplet ou presque généralisé, à début monoplégique, que d’un tétanos partiel, car les contractures, après s être limitées

CoüRTOIS-SuFFIT ET GlRODE. ®

au membre supérieur blessé, gagnèrent les muscles de la’ poitrine et du cou. ,,

Les différentes observations que nous allons reproduire ici rentrent, au contraire, dans le cadre du tétanos partiel, il n’y eut jamais, en effet, ébauche de généralisation. Les cas de Pozzi, Routier, Laval, Monod, Carnot et le nôtre sont particulièrement typiques et permettent d’esquisser l’histoire clinique de cette forme locale particulière. Nous n’avons pas l’intention / de rapporter ici toutes les observations de tétanos atypiques des membres, mais seulement celles qui nous paraissent particulièrement intéressantes et nous permettent de décrire l’évolution clinique des tétanos partiels des membres.

Observation I. — [COURTELLEMONT] Tétanos limité t au membre intérieur à gauche. i

C..., âgé de 60 ans, jouit habituellement d’une bonne santé, il n’a i. pas d’antécédents notables. Vers la fin de juillet 1909, il se blesse | légèrement au pied gauche sur une dent de râteau, ..pn travaillant j dans son jardin ; la petite plaie, d’apparence insignifiante, est soi- ï gnée par lui, elle guérit au bout de quelques jours. Le mercredi j 11 août, soit environ 15 jours après l’accident, le pied gauche devient un peu lourd, raide et s’allonge en équin, en même temps existe qp trismu s incomplet. Le lendemain et les jours suivants ces sensations' et' cette déformation du pied s’accentuent sans que le ^ trismus se modifie. Bref, jusqu’au dimanche 15, les troubles ne i font qu’augmenter, sauf le trismus qui reste stationnaire. ?

Pendant toute cette première période, les troubles consistaient en / trismus léger, contractures et déformation du membre inférieur gauche, gfcau ^e d’a tteinte de la nuque et d u tro nc, sueurs abon- \ dantes. Le'trismus’TÏ*?rXàm’âîs“''éîS’Tusqu’à fermeture aïsôlue des ! ' mâchoires, il se bornait à l’impossibilité, pour le malade, d’ouvrir Ü complètement la bouche ; il était permanent et s’exagérait par un ^ spasme à l’approche d’un aliment ; aussi le syjet était-il très ■ gêné pour manger, il ne pouvait mastiquer.

Au membre inférieur gauche existaient une déformation perma- '■ nente et des paroxysmes douloureux, déformation et paroxysmes ; ; étaient localisés au pied et à la jambe. La déformation permanente ■ consistait dans l’attitude du pied en équin, les orteils fléchis vers la [! plante, le mollet contracté formant une masse dure. Sur cet état, se ^ greffaient par intermittence des redoublements de contractures au ÿ niveau de la jambe et du pied, ces paroxysmes étaient très doulou- ! reux, ils se produisaient sous l’influence d’un bruit subit (coup de sonnette, par exemple) ou des mouvements (quand le malade se -

TÉTANOS LOCALISÉ AUX MEMBRES. — OBSERVATIONS. 35 retournait dans son lit ou essayait de se lever). L’ébauche de généralisation se manifestait au moment de ces redoublements de contracture de la jambe gauche et du pied gauche ; en effet, quand les accès étaient violents, tout le corps semblait en subir le contre-coup, Je trismus augmentait, le tronc devenait raide et les trois autres membïes présentaient peut-êtrè-austTune légère raideur, mais le malade ne peut être affirmatif sur ce dernier point. Le dimanche 15 août, le docteur Hurtel trouve le malade couché sur le dos, incaç* pablç de s’asseoir en raison de la randejai^u tronc et des paroxysmes que déterminait toute tentative faite pour se dresser ou s’asseoir.

Le docteur Hurtel diagnostique le tétanos, prescrit le repos absolu, l’obscurité, et administre le chloral (5 à 8 grammes par jour suivant l’intensité des crises). Dès le soir et le lendemain 16, l’état s’améliore, le trismus s’atténue, toute ébauche de généralisation disparaît, mais l’état reste sensiblement le même à la jambe gauche.

Nous voyons le malade le 17 août. 11 est couché, le membre inférieur gauche repose en abduction sur le lit, la jambe demi-fléchie sur la cuisse; le pied est en hypere.xtension, c’est-à-dire allongé en équin, et cette attitude paraît poussée au degré maximum; les cinq orteils fléchis fortement vers la plante. Tous les muscles de la jambe sont contracturés, ils sont durs, le relief du soléaire et des jumeaux du mollet est des plus accentués, l'aspect est tout à fait frappant, cet état ne ressemble en rien qu’à une contracture violente des ---muscles de la jambe et du pied, prédominant sur les muscles du mollet. Cette contracture est permanente, il est impossible de modifier l’attitude du pied, mais le genou peut s’étendre complètement, la hanche est mobile, la cuisse peut se fléchir sur le bassin, quoique en offrant un peu de résistance. En raison de l’état du pied, le sujet ne peut s’asseoir que sur le rebord de son lit, la jambe pendante. Il n’existe pas de contractures des muscles du dos, ni de la nuque, pas de trismus.

Parfois de préférence, à l’occasion d’un mouvement, se produit une crampe douloureuse dans la jambe et le pied gauche, c’est un paroxysme limité à ces deux régions.

Le malade est gai, parle avec facilité. Il ne présente aucun signe de lésion viscérale.

Nous pratiquons une injection épidurale de 10 cm^de sérum antitétanique, et conseillons le chloral à la dose de 6 à 8 grammes en 24 heures. La semaine suivante se passe sans aggravation mais sans amélioration notable, les symptômes restent entièrement limités à la jambe et au pied gauche, et il n’y a que de faibles et rares paroxysmes limités, eux aussi, à ces mêmes régions. Le médecin traitant a pratiqué, pendant ce temps, 3 injections sous-cutanées de 10 cm^ de sérum antitétanique.

Le 23, la dose de chloral est abaissée à 3 ou 4 grammes; la nuit suivante, se manifeste une aggravation des troubles, crampes nombreuses et douloureuses de la jambe gauche, quelques crampes de

la jambe droite, quelques coliques abdominales, quelques douleurs lombaires par contracture spasmodique des muscles de la région.

Le 24, au matin, le membre inférieur droit est un peu raide, la dose de chloral est augmentée tout de suite. L’après-midi, le membre inférieur droit est indemne, la pa£tiÊinférieui’e.4ê,„la garoi abdomi- S nale est un peu dure; à part ce signe, les troublés'sont toujours étroitement localisés à la jambe et au pied gauches et affectent toujours la même forme. Toutefois, les redoublements spasmodiques, les crampes y sont un peu plus fréquentes qu’à notre première consultation, nous les produisons en particulier en cherchant à corriger l’équinisme.

Une nouvelle injection épidurale de 10 cm^ de sérum antitétanique est pratiquée. A partir de ce moment, l’amélioration se dessine progressivement, mais le sujet conserve, pendant un mois et demi environ, une raideur dans la jambe et le pied gauches, et il ne pouvait poser le pied à terre sans ressentir une crampe pénible. La guérison complète ne survint qu’après cette longue période.

Observation II. — (S. POZZI) Tétanos localisé précoce.

H..., soldat, a été blessé le 25 septembre 1915 près de Souches, par des éclats d’obus ayant traversé et fracassé les os de la région tarsienne gauche; le blessé a été pansé pour la première fois le 25 septembre, 4 heures après sa blessure, au poste de secours; pour la seconde, fois le 28, soit 3 jours après sa blessure, à Âubigny; il est arrivé le 29 au soir à Broca où un troisième pansement lui a été effectué (gaze iodoformée).

L’injection préventive de sérum antitétanique (10 cm'') a été pratiquée le 28, c’est-à-dire 3 jours après sa blessure. A l’examen, le 29, on constate que les deux plaies d’entrée et de sortie donnent un peu de pus. Pas d’œdème du pied. La douleur au niveau de la blés- ; sure n’est pas extrêmement vive. L’état général semble bon. La température rectale ne dépasse pas 36°8.

Le 30 septembre au matin, un drain est passé en séton dans la , plaie. Dans la journée, la douleur au niveau de la plaie augmente, puis apparaissent quelques secousses convulsives uniquement dans la jambe gauche, se succédant à quelques minutes d’intervalle. Ces ^ secousses sont très pénibles et atteignent leur maximum lors des 1 moindres mouvements.

11 n’y a aucune contracture, ni aucune crampe en aucune autre partie du corps. Pas trace de trismus. Le soir la température atteint 38°.

Du 1" au 4 octobre, la douleur provenant des convulsions augmente chaque jour. Les secousses se rapprochent et deviennent plus violentes dans la jambe et la cuisse gauche. La température monte à 40».

Le 5 octobre, on fait un débridement très large des plaies. Le

TÉTANOS LOCALISÉ AUX MEMBRES. — OBSERVATIONS. 37 trajet est exploré, on retire quelques esquilles libres. Le soir de ce débridement, la température monte à 40“ 4.

Le 6 octobre, la température s’abaisse un peu, mais les secousses convulsives deviennent extrêmement fréquentes. Toutes les dix secondes, le membre inférieur blessé tout entier est le siège de contractures douloureuses des plus pénibles; vers la fin de la journée, quelques secousses légères apparaissent dans le membre inférieui*“^ droit.

Au niveau des membres supérieurs, il n’existe toujours aucun spasme; pas trace de trismus ni de contractures des muscles du tronc. Ce jour-là, la deuxième injection préventive de 10 cm® de sérum antitétanique est faite (soit deux jours après ta première).

Le 7, les secousses convulsives augmentent encore de fréquence et de violence, surtout du côté malade. Elles continuent, quoique '«i»4jeaucoup plus faibles du côté droit. Le malade hurle de douleur, et on ne peut le calmer ni par la morphine, ni par le pantopon, ni par le chloral à haute dose.

La température, le soir, est de 40“ 5.

Le 8 au matin, les secousses n’ont pas subi de rémission. Le membre inférieur gauche est contracté dans une flexion légère de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin.

Localement, la cicatrisation des plaies ne progresse pas. La suppuration est plutôt diminuée, mais il n’y a aucun progrès vers la guérison.

La température étant à 39“ 3, les douleurs atroces, on décide de pratiquer l’amputation que le malade demande avec insistance. On espère ainsi arrêter les accidents nerveux en supprimant leur point de départ.

On pratique l’amputation sus-malléolaire ; on ne fait aucune suture. ^

Suites opératoires. — Dans les jours qui suivent cette amputation, la température tombe, puis redevient normale le 10, soit le deuxième jour après l’opération. La plaie opératoire a un très bon aspect.

Quant aux secousses convulsives, elles ne diminuent ni de fréquence, ni de violence. Au contraire, les douleurs sont tellement vives que le blessé n’a pas une minute de repos ; il se tient à genoux dans son lit, cherchant une position moins douloureuse. Les secousses sont aussi marquées à droite qu’à gauche pendant deux jours, puis diminuent du côté sain et finissent par disparaître tout à fait. Du côté blessé, la contracture en flexion apparaît. La douleur est plus vive lorsqu’on veut étendre les segments du membre.

Aucun agent thérapeutique ne peut vaincre la douleur, on emploie la morphine, le bromure de potassium à haute dose (8 à 12 grammes par jour) le pantopon, l’extrait de valériane, on fait une application de radium sans succès. Seuls, le bromure et le pantopon donnent quelque soulagement. On les continue pendant 10 jours en ce qui concerne le bromure. Le pantopon est encore continué jusqu’à fin octobre. '

Les secousses et les douleurs deviennent alors moins vives. Mais la contracture augmente; la flexion de la jambe sur la cuisse est des plus prononcées.

Il n’y a aucun trouble trophique au niveau des jambes.

Suivant les indications demandées à M. le docteur Veillon, chef de laboratoire de la Clinique Infantile des Enfants Malades, on pratique des injections massives et successives de sérum antitétanique ;

Le 23 octobre.

Le 24 octobre.

Le 25 octobre.

Cette médication active ne paraît avoir produit aucun changement. Depuis le 25 jusqu’au 30 octobre, les secousses ont progressivement diminué de fréquence et de violence et ne se reproduisent que rarement, mais la contracture se maintient.

' Localement, la cicatrisation du moignon se poursuit normalement. Pour remédier aux contractures persistantes, on a essayé, le l" et le 2 novembre, des injections sous-cutanées de perphoxène. La douleur provoquée par l’injection l’a rendue intolérable au malade, qui, d’ailleurs à ce moment-là, avait déjà présenté une rémission.

Le 6 novembre, les douleurs ont momentanément réapparu dans le membre gauche avec quelques secousses. Le membre droit est désormais indemne. Ce jour-là on essaie, comme calmant, le bi-bromure de codéine (bromine) en injection sous-cutanée, à la dose de 0,02 centigrammes par injection. Le malade en a paru soulagé et a pu dormir mieux qu’après les aûtres calmants.

Le malade, après la première période douloureuse, a présenté une période de contracture permanente non douloureuse. Le 7 décembre, sa jambe gauche demeure fléchie à angle droit sur la cuisse par la forte contracture des muscles ischio-jambiers dont on sent les tendons tendus sous le doigt au niveau du jarret. Il y a aussi un peu de contracture des adducteurs. L’extension totale de la jambe est par suite, absolument impossible. En outre, les muscles gastrocnémiens sont durs et rigides comme une masse ligneuse.

La pression, sauf si on l’exagère, n'est pas douloureuse à leur niveau, non plus qu’au niveau des muscles de la cuisse. Il résulte de cette contracture permanente des muscles que le malade ne peut encore bénéficier d’un appareil qui lui permette de marcher sans béquilles.

L’amélioration considérable observée depuis quelques jours sous l’influence du massage, permet d’espérer que la contracture cessera bientôt entièrement avant l’apparition d’une troisième période caractérisée par la rétraction musculo-tendineuse et l’atrophie musculaire.

Cette observation est celle d’un tétanos localisé intermédiaire entre le type monoplégique (prédominant) et le type paraplégique qui ne s’est installé que pendant peu de jours pour disparaître ensuite sans laisser de traces.

tétanos localisé aux membres. - OBSERVATIONS. P

Observation ill. — {CH. MONOD) Tétanos localisé da membre supérieur droit.

Le Br... Joseph-Marie, 50 ans, sergent au 8‘ bataillon de chasseurs à pied, Wessé le 25 septembre 1915, à Auberive, entre, le 29 septembre, à l’hôpital auxiliaire n" 35.

Premier pansement, dix-sept heures après la blessure ; première piqûre antitétanique, le 27 septembre, ci nquante-.h eures après la blessure.

Diagnostic. — Plaie par balle tirée à 7 mètres. Orifice d’entrée peu considérable à la face postérieure du bras droit. Enorme plaie de sortie occupant presque toute la partie antérieure de l’avant-bras. Deuxième orifice un peu au-dessous du premier. Les deux orifices sont drainés.

Marche de la maladie. — 29 septenibre, 590 3-40» 2.

Pansement humide à l’eau de Labarraque. Drainage.

1" octobre. Température 3908-39». Plaque de gangrène totale (peau et muscles) s’étendant à la face antéro-interne de l’avant-bras, ayant débuté par une tache noire isolée au-dessus du poignet. Large débridement au thermocautère conduisant jusqu’à l’os, sans trouver' nulle part un muscle sain. Ponctions au thermo. Issue de^az évidents. Pansement humide à l’eau de Labarraque.

30 octobre. Température 38» 8-39» 5. La gangrène s’étend à la main. Même traitement, sérum, électrargol. Souffre beaucoup.

4 octobre. Température 38» 8-37» 3. Amputation circulaire du bras à sa partie moyenne.

5, 6, 7 octobre. Température 380-38»4, 37» 6-37»8, 36o8-o7 3.

8 octobre. Se lève. Souffre peu.

9 octobre. Élancements dans le moignon, les douleurs augmentent pendant la nuifTêmïTérature 36» 8-360 8.

10 octobre. Température 36» 6-37» 6. Secousses très violentes dans le moignon et f épaule, se reproduisant parfois toutes les trois ou quatre minutes et arrachant un cri au blessé. Ces secousses ne sont pas cloniques mais toniques, le membre étant convulsivement attire vers le tronc. Morphine.

H octobre. Température 37» 8-37» 8. Fils enlevés prématurémefit sous éther. Pulvérisation d’eau phéniquée à 5 pour 100 sur le moignon. Chloral 2 grammes. Piqûre antitétanique (première, non comprise celle faite au début, cinquante heures après la blessure). Cinq heures environ après, les secousses diminuent; le blessé est très soulagé. On cesse les pulvérisations.

12 octobre. Température 380-39»2.

13 octobre. Température 37» 6-39» 8. Le blessé souffre encore un peu, contractions légères.

15 octobre. Température 37® 2-38°. A 14 heures, 15 heures, i- 17 h. 3Q, crises tétaniformes avec raid eur de la nuque et crispation

I des rnu §c)es ( I q ja face. La ma’in se contrâclFen gciffie, est ramenée I lentement vers l’aTsselle droite, la tête rejetée violemment en arrière.- Le blessé perd connaissance. Revient à lui au Ibuf"de cuiq minutes, mais ne peut d’abord parler et ne comprend pas ce qu’on lui dit. 11 ; est tout en nage. Au bout d’un quart d’heure, le blessé a repris toute ; sa connaissance et les ]ietitfîS,secousses peu douloureuses reprennent ’ comme auparavant.

Le blessé explique qu’au moment de la crise, il lui a semblé qu’on lui prenait le bras et qu’on lui faisait faire un moulinet violent. Douleur atroce. Ces mêmes symptômes se reproduisent exactemen pendant les trois crises. Sitôt revenu à lui, le blessé n’éprouve aucune difficulté à ouvrir la bouche toute grande et à avaler. On isole le hlessé. 6 grammes de chloral.

16 octobre. Contractures un peu moins douloureuses du bras amputé. Chloral 8 grammes, injection sous-cutanée de 10“ 3 de sulfate de magnésie suivant la formule :

Sulfate de magnésie cristallisé avec 7 parties d’eau. 250 grammes.

Eau distillée. 1000 —

Dans la nuit, les secousses deviennent très douloureuses et arrachent des cris au blessé toutes les deux ou trois minutes.

Nouvelle injection de sulfate de magnésie.

Le blessé se calme et dort.

17 octobre. Secousses encore douloureuses et très fréquentes.

8 grammes chloral. Trois injections de sulfate de magnésie.

18 octobre. Même état. Chloral 8 grammes. Trois injections de sulfate de magnésie.

19 octobre. Secousses moins douloureuses et espacées parfois de plusieurs heures. Chloral 4 grammes. Deux injections de sulfate de magnésie.

20 octobre. L’amélioration continue, 6 grammes de chloral. Deux injections de sulfate de magnésie.

21 octobre. Deuxième piqûre antitétanique. 6 grammes chloral. Deux injections de sulfate de magnésie.

Avant la piqûre, le blessé a deux crises auxquelles on n’assiste Il dit n’avoir pas perdu connaissance, et que les crises étaient moins violentes que celles du 15 octobre, juste huit jours auparavant. Lorsqu’on revient auprès de lui, il est tout en nage, et la douleur est abolie pour un temps. Après la piqûre, une nouvelle crise, pendant un instant où le blessé était seul.

22 octobre. Deux petites crises le matin ; 7 grammes chloral. Trois injections de sulfate de magnésie.

23 octobre. Très énervé. Souffre beaucoup. 6 grammes chloral. Trois injections de sulfate de magnésie.

tétanos localisé aux membres. - OBSERVATIONS. 41

24 octobre. Troisième piqûre antitétanique. 6 grammes chloral. Trois injections de sulfate de magnésie.

23 octobre. Plus calme, quatrième piqûre antitétanique. 6 grammes chloral. Trois injections de sulfate de magnésie.

26 octobre. Cinquième piqûre antitétanique. 6 grammes chloral. Trois injections de sulfate de magnésie.

27 octobre. Sixième piqûre antitétanique. 4 grammes chloral. Trois injections de sulfate de magnésie.

On fait le matin une injection de sulfate de magnésie. Le malade paraissant mieux, on décide de supprimer ces injections et de diminuer le chloral. Mais les souffrances ayant repris très vives, vers le soir, avec cris à chaque secousse, on fait 2 injections très rapprochées (20 heures et 20 h. 30). La nuit est calme.

28 octobre. Malade beaucoup mieux. 4 grammes chloral. Blessé plaisante et reste souvent plusieurs heures sans avoir de secousses; elles sont légères et peu douloureuses.

2 novembre. Huitième piqûre antitétanique.

8 novembre. Le blessé n’a plus de fortes secousses, sauf le matin lorsqu’on approche de son lit. Si on l’appelle alors même doucement, il s’éveille avec une secousse en poussant un cri. Le bras reste douloureux.

9 novembre. Neuvième piqûre antitétanique. Plaie presque entièrement cicatrisée. Température oscille désormais entre 37® et 37®,5.

20 novembre. Le malade est complètement guéri.

Observation IV. — {ROUTIER) Tétanos anormal localisé.

Le 18 mai 1915, entrait dans mon service un malade pour une plaie pénétrante de la partie postéro-supérieure du thorax à gauche, avec un épanchement pleural.

Blessé quelques jours avant, il avait reçu une injection de sérum antitétanique.

A son arrivée, le malade paraissait très abattu, la suppuration de sa plaie était très abondante, la température élevée. Le lendemain 19, le faciès était anxieux. Il accusait de vives douleurs dans le bras gauche, et avait 40®.

Cet état grave ne se modifia pas le 20 ; mais le 21 le bras gauche, toujours le siège de vives douleurs, fut animé de mouvements involontaires, de contractures cloniques incessantes.

L’avant-bras se fléchissait brusquement sur le bras, pendant que celui-ci était violemment lancé en avant et en dehors.

Le poignet et le doigt restaient libres. La douleur était violente, les mouvements continus avec des exacerbations survenant par paroxysme.

Très embarrassé pour expliquer ces douleurs et les mouvements spasmodiques, je priai mon collègue et ami Babinski de venir donner son opinion. Après un examen très attentif, Babinski confirma nos

appréhensions, affirma qu’il s’agissait bien d’un tétanos anormal et ajouta que sa terminaison serait probablement fatale. Le lendemain, en effet, on constatait du trism us, du ple urosthot onos, puis de la raideur de la nuque.

Le pouls devint vite très variable, tantôt à peu près normal, tantôt très rapide, la respiration prit un caractère saccadé. Dès le début des accidents, nous avions pratiqué une nouvelle injection de sérum antitétanique et soumis le malade isolé à 10 grammes de chloral par jour avec morphine le soir. Ce traitement, continué tous les jours, n’enraya pas les accidents. Le blessé mourut par asphyxie le 5 juin.

Observation V. — {ROUTIER)

Un enseigne de vaisseau fut blessé, le 25 septembre, dans la région scapulaire droite par un large éclat d’obus. Soigné à l’ambulance des Quatre-Vents, on avait débridé cette plaie, ouvert et évacué un gros hématome qui faisait comme une fusée dans la partie postérieure du bras, on y avait placé deux drains. Une injection antitétanique aurait été faite le 26, vingt-quatre heures après la blessure.

Évacué à Necker, M. Routier constate l’existence d’une large plaie; suppurante dans la région scapulaire droite, mais ayant très bon aspect, avec deux trajets vers le bas.

Le blessé ne souffrait pas, se plaignant seulement de la lourdeur j de son bras. L’état général était excellent, il eut 38“ le premier soir; ; mais, dès le lendemain, la température redevint normale.

On se contenta de pansements tous les deux jours à la solutions de chlorure de magnésium.

11 était en si bon état que j’avais autorisé son évacuation en province, mais on n’y donna pas suite.

Le 8 octobre, le malade se plaignit brusquement d’une douleur très vive dans la c uisse droite. R ien d’apparent. Température, 57“ le matin; 37“,5 le soir.

Le 9, la douleur de la cuisse droite devient intolérable, les muscles sont légèrement contracturés, la corde des adducteurs est très marquée. Céphalée violente dans la journée, légère raideur de la nuque, exagération des réflexes dans tout le membre inférieur droit, et trépidation épileptoïde, 37“,6 le matin; 58“,5 le soir. Isolement et 10 grammes de chloral.

Le 10, les douleurs persistent avec crises paroxystiques, la raideur de la nuque est plus marquée, il s’y ajoute de la raideur lombaire, | le malade est très nerveux, la lumière le gêne, il a de la photo- j phobie, il se plaint dès qu’on fait le moindre bruit et dès qu’on s’approche de lui. Le matin, 38“; le soir, 38“,5. La plaie semble suivre une bonne marche. 10 grammes de chloral et on pratique deux injections sous-cutanées d’une solution de phosphate monocalcique phosphorique et de perdisulfate de soude.

tétanos localisé aux membres. — OBSERVATIONS. 43

Le 11, mêmes signes avec, en outre, un peu de trismus. Matin, 5805; soir, 59°. Enfin 10 grammes de chloral et trois injections.

La langue est sèche, le malade boit peu.

Ce même état continue et nous avons poursuivi ce même traitement jusqu’au 15 octobre. La température tombe alors à 37° 6. Les phénomènes de contractures et les douleurs s’amendent.; malgré cela, 10 grammes de chloral, et on réduit à deux, puis à une les injections sous-cutanées, jusqu’au 13 octobre; il a encore quelques crampes dans la nuque; enfin, le 22, tout semble rentrer dans l’ordre, tout danger est conjuré.

Ce sont surtout les phénomènes douloureux qui ont prédominé; il y a eu, en outre, des contractures surtout dans les adducteurs de la cuisse, un pe u de tr ismus et de raideur des mu9^te^.4e»laidwque, mais si l’attenïiœî^tSit’-ïras-été très éveillée, ces signes auraient pu passer inaperçus dès leur début.

Observation VI. — {ROUTIER.)

M. G..., blessé le 25 septembre, entré à Necker te 30. Il avait une fracture ouverte du cubitus gauche et une plaie de la hanche gauche,' l’une et l’autre en hon état. Tout semblait devoir évoluer vers la guérison, lorsque le 17 octobre le blessé présente une contracture très douloureuse de tout le membre inférieur gauche, la cuisse est en flexion sur le bassin, la jambe en flexion sur la cuisse, les orteils fortement fléchis, tous les muscles sont rigides, il a un membre en bois. Les réflexes sont exagérés, trépidation épileptoïde. Légère douleur à la nuque, sans raideur, pas de trismus, la température qui, depuis le 8 octobre, était revenue à la normale, commence à monter à 38»2.

Isolement du malade, 10 grammes de chloral, et deux injections de la solution précitée. Les mêmes symptômes persistant le 18-19, je fais ajouter une piqûre de morphine tous les soirs.

Le 21, la contracture des orteils semble céder.

Le 22, la contracture de tout le membre inférieur n’est plus continue.

Nous constatons des alternatives de contracture et de flaccidité des muscles. Vomissements dans la nuit, langue rôtie.

Le 23, la contracture est très diminuée, la langue reste rôtie, la soif intense.

Le 24, le malade meurt dans la nuit.

Observation VII. - {ROUTIER)

Soldat du 8" Colonial, blessé le 25 septembre, entré à Necker le IS octobre. Il avait deux plaies en séton à la racine de chaque cuisse et une légère blessure du périnée, peut-être due au même projectile

qui n’était pas resté dans les plaies. Il avait reçu, au moment des

premiers soins, une injection antitétanique.

Le tout paraissait assez bénin. Le 26 octobre, le malade se plaint brusquement de d^lgqr§z,(j#ps le genou droit qui n’est ni rouge, ni gonflé; la jambe e st'*forteH )£jQLi,Hàcbîê sur1 a cuisse. Le malade se refuse à l’allonger et il pousse des cris dans les tentatives d’exten-

Le 27, réduction de la flexion, la jambe est placée sur une gouttière de Bœckel, 4 grammes de salicylate de soude.

La température qui, jusqu’alors, avait oscillé entre 37® et 38° monte à 40® le matin pour marquer 39® le soir. Le faciès plaide en faveur d’une fièvre typhoïde, mais le sérd-diagnostic est négatif.

Le 28, enlèvement de l’attelle de Bœckel qui ne peut plus être supportée, immédiatement la jambe se met en flexion forcée sur la cuisse, celle-ci se fléchissant sur le bassin.

Les m uscles de-J a paroi abdominale se contractent à leur tour, et | dans la journée on constaiêla contrajction^S^i’®® gauche. Les 29- t 30-31 octobre, tous ces signes augment'ënr; on ne~ï5èut plus approcher de lui, sans qu’il pousse des cris.

Isolement du malade, 10 grammes de chloral, 3 injections de la \ solution précitée.

Traitement continué jusqu’au 5 novembre, à ce moment cessation du chloral, le malade paraissant intoxiqué par ce médicament.

Le lendemain, lavement de 6 grammes de chloral, mais ce der- : nier ne fut pas gardé. Le malade fait une escarre sacrée, la douleur est toujours vive, la corde des adducteurs très marquée.

Pendant cette contracture des muscles du membre inférieur, le pied est resté toujours mobile et souple.

Le 10 novembre, 6 grammes de chloral à cause des douleurs plus

Le 11, le malade peut étendre sa jambe droite, il se sert pour , cela de son pied gauche, avec lequel il pousse son pied droit.

Le 13, suspension du chloral et des injections sous-cutanées qui avaient été continuées sans interruption depuis le début, au nombre 1 de 3 par jour.

Le 15, les douleurs et la contracture reparaissent, on reprend le chloral à 6 grammes et les 3 injections sous-cutanées. |

Le 16, douleurs et contractures ont cessé. Le traitement est cependant continué.

Le 17, on cesse le chloral; le 18, les injections.

Le malade guérit. j

Observation VIII. — (ROUTIER.)

Soldat de 53 ans, blessé le 24 septembre à Souchez, arrivé à l’ambulance 106 le 1" octobre, ayant reçu une piqûre antitétanique.

n avait une plaie à la tke, de la région frontale, sans fractures,

tétanos localisé aux MÉMBRES. - OBSERVATIONS. 45 de nombreuses plaies du membre supérieur gauche, de l’épaule et de l’avant-bras. Plaies multiples des deux cuisses.

Peu de jours après son arrivée, épanchement pleural à gauche.

16 novembre. Pleurotomie avec résection costale, évacuation énorme de pus.

17 novembre. Douleurs et secousses musculaires de tout le mem- {jj-e infér i e ur gaucfiê Tcontracture permanente en extension.

RéflexS^èsexagerés à gauche, normaux à droite.

18 novembre. Disparition des secousses musculaires.

19 novembre. Contractures moindres.

Les mêmes signes persistent jusqu’au 26.

La contracture ne se produit plus qu’à l’occasion d’un mouvement volontaire.

30 novembre. Aujourd’hui les mouvements de flexion sont encore lents à se produire, et sont précédés d’une contracture de tous les muscles du membre inférieur droit, mais disparaissant quand la flexion se produit.

Dès le début des accidents, le malade fut isolé et soumis au traitement par le chloral à la dose de 6 grammes par jour, la morphine et les injections sous-cutanées de la solution de Bottu.

Tout traitement a été supprimé le 26 ; le malade est guéri.

Observation IX — {LAVAL.) Tétanos localisé à un membre inférieur.

M... (André), du ...• régiment d’infanterie, 23 ans, entré à l’hôpital le 13 avril à H heures. Il a été blessé deux jours auparavant, le H, à 17 heures, aux Éparges, par des éclats d’obus.

Pansé pour la première fois un quart d’heure après, sur place, il a eu un deuxième pansement au poste de secours à 19 heures; un troisième le lendemain 12, à 4 heures; enfin un quatrième et dernier à 14 heures, à Verdun. Là, on lui aurait extrait un éclat d’obus de la plaie qu’il porte à la poitrine.

Pas d’injection antitétanique.

M..., examiné le 13 avril, présente une plaie de la région chondro-xyphoïdienne gauche, d’apparence superficielle, et un séton de la jarnbe gauche, orifice d’entrée à l’union du tiers inférieur et du tiers moyen ; orifice de sortie à trois travers de doigt au-dessous de l’interligne articulaire du genou.

Sous-anesthésie générale au chlorure d’éthyle ; les orifices d’entrée et de sortie des éclats à la jambe sont agrandis et débridés. Nettoyage à la solution d’hypochlorite à 4 pour 100.

Pansement humide. Aussitôt après, on pratique une injection de 10 centimètres cubes de sérum antitétanique.

La fièvre baissant graduellement tous les jours, et l’état local paraissant s’amender en même temps, on se borne à un nettoyage quotidien des plaies et du trajet à l’hypochlorite jusqu’au 19 avril.

A partk de ce jour, le tableau change. Déjà, la veille, le blessé s’était plaint d’éprouver des douleurs vives dans la jambe atteinte. Ce jour-là, on le transporte à la radioscopie, où l’on découvre un corps étranger assez gros, dans la région antéro-externe de la jambe au tiers moyen. Les deux orifices ne correspondent donc pas aux deux trous d’entrée et de sortie d’un projectile, il ne s’agit pas d’un séton, mais de deux plaies distinctes dont l’une renferme encore le corps étranger qui l’a provoquée; l’autre est peut-être une plaie chirurgicale.

Une heure après, sous chloroforme, incision dans la direction de l’artère tibiale antérieure, à cinq travers de doigt au-dessous de la plaie. Sous l’aponévrose superficielle, après décollement du jambier antérieur, il s’échappe de la profondeur des gaz fétides et du pus I; jaune-rougâtre. Le doigt introduit retire de la région interosseuse et l’ placé contre sa face antérieure un fragment d’obus ; dans le fond de j' la cavité d’où il est extrait, l’index trouve et ramène une pelote de ! débris vestimentaires dont la totalité a le volume d’une petite noix. |

Nettoyage à la solution de Javel.

Drainage.

La température était normale. La question de l’évacuation allait = se poser, lorsque le 23 au matin, nouvelle surprise : le membre inférieur est le siège d’une contracture particulièrement intense au niveau ,du p ied qui est en flexion, et les doigts en extension. En même traï^, le plaie d’où l’on avait retiré les corps étrangers sup- ■ purait abondamment et au voisinage se voyaient les réseaux lymphangitiques remontant vers la cuisse.

Le blessé, interrogé sur l’époque exacte où a débuté ce qu’il ' appelle ses « crampes «, nous avoue qu’il en a depuis quatre jours, que cela a commencé par le pied et s’est étendu peu à peu à toute i la jambe, mais sachant qu’il était question de l’évacuer, il avait fait tout son possible pour qu’on ne s’en aperçût pas au pansement.

Immédiatement, nous fîmes une nouvelle injection de sérum , antitétanique de 20 centimètres cubes. En outre, deux injections de , 20 centimètres cubes de solution phéniquée au 1[I00“ matin et soir. Enfin, en même temps, nous prescrivons deux lavements de chloral de 4 grammes par 24 heures.

Le lendemain 24, la quantité de solution phéniquée était portée à 80 centimètres cubes par jour en deux fois, et elle fut maintenue ainsi pendant sept jours consécutifs, puis abaissée à 50 centimètres cubes pendant les quatre jours suivants. Quant au chloral, il fut continué à la dose de 8 grammes pendant tout le temps (Il jours).

Le 24, le membre inférieur tout entier est en état de contracture, " en extension forcée : pied, jambe, cuisse, formaient un tout rigide : comme une barre de fer, paraissant soudée au bassin. ;

En même temps, le blessé se plaignait de vives douleurs sous -i forme de crampes pénibles. j;

Le 25. Le spasme commence à diminuer; en soulevant la cuisse i

tétanos localisé aux membres. — OBSERVATIONS. 47 dans une main, et en appuyant sur la jambe de l’autre, on commence à déterminer un léger, très léger mouvement de flexion du genou, deux à trois degrés à peine.

Le 26, le blessé a moins souffert; avec beaucoup d’efforts, il parvient à détacher un peu son genou du plan du lit et à esquisser lui’' même la très légère flexion provoquée par nous la veille. Les jours suivants, l’amélioration continue. C’est ainsi que le 4 mai, M... fléchit librement la jambe sur la cuisse, et plus difficilement la cuisse sur le bassin. Quant au pied, il est toujours en flexion forcée, les doigts relevés par les extenseurs dont les tendons font l’effet de cordes tendues sur le dos du pied. Néanmoins, on commence à voir se produire quelques légers mouvements des orteils.

Le 14 mai, c’est-à-dire environ un mois après sa blessure, vingtquatre jours après les premiers signes de ce tétanos, le blessé était complètement guéri de cette complication. Sa plaie était en bonne voie de cicatrisation.

n s’agit là d’un cas de téfajios^^jjpnoplégique qui est apparu environ huit jours après la blessure, chez un homme qui n’avait été injecté que quarante-huit heures après.

Observation X. — (LAVAL.)

Marg... (André), 20 ans, blessé le 18 octobre à 1 heure du matin, aux Éparges, par grenade.

Pansé une demi-heure après au poste de secours ; 2° pansement avec opération à l’ambulance de M..., à 11 heures.

Sérum antitétanique quelques heures après.

A l’arrivée à l’hôpital, le 21 octobre, au matin, on constate la présence de deux plaies : l’une, large comme une main, occupant toute la région thoraco-abdominale droite, paraît superficielle. L’autre, dans la région rétro-trochantérienne du même côté, est pénétrante, l’éclat qui l’a provoquée aurait été extrait le 18. On voit encore la trace de l’incision faite à la face antéro-externe de la cuisse à 10 centimètres environ de l’oriflce d’entrée.

Le traitement consiste en nettoyage de la plaie thoraco-abdominaleà l’eau oxygénée, puis un pansement humide avec solution à base d’eau de Javel (4 pour lOOj. La plaie de la hanche, qui ne décèle pas de réaction inflammatoire, est pansée avec la même solution.

Le pansement est fait régulièrement tous les jours, lorsque le 24 octobre, c’est-à-dire six jours après la blessure, Marg... se plaint d’éprouver une douleur au mollet droit.

Nuit très agitée.

Le 27. Les douleurs augmentent et prennent la forme de crampes qui font crier le blessé. Morphine.

A 14 heures, Ia cu is se et la ja mbe sont le siège de contractures spasmodiques, horrïïdemënF'douloureuses. Au moment où elles se produisent, le membre se met en extension violente comme sous

l’impulsion d’un ressort qu’on tendrait, et, orteils, pieds, jambe et cuisse forment un tout rigide. Pendant cette convulsion tonique, le blessé hurle littéralement de douleur, cela dure vingt-cinq à trente secondes, puis la détente se produit. Le membre reprend son aspect normal, mais au bout de quelques secondes, la convulsion reparaît, Il s’agit là, évidemment, de crises tétaniques.

Traitement. — 1° Sérum antitétanique, 20 c. c.

2° Injection de solution phéniquée à 1 pour 100, 20 c. c. matin et

5° Lavement de chloral, 5 grammes toutes les fois que le blessé recommence à se plaindre.

Devant la sévérité du cas, nous avons :

1° Injecté 160 c. c. de sérum antitétanique, à raison de 20 c. c. tous les jours jusqu’au 31 octobre, sauf le 29 et le 30 où nous avons ; injecté 30 c. c. chaque fois.

2° Les injections de solution phéniquée ont été portées de 40 c. c. à 80 c. c. par jour, pour revenir à 40 c. c. et n’ont été cessées que le 8 novembre. Très bien supportées. ^

3° La moyenne du chloral donnée en lavement a été de 13 grammes par vingt-quatre heures, sauf pendant trois jours où on a dû, pour calmer le Wessé, arriver à 18 grammes. Ce médicament a été cessé le 8 novembre, en même temps que les injections phéniquées.

Le 8. Tout spasme avait cessé, la maladie pouvait être considérée comme jugulée. Jamais les spasmes n’ont dépassé le membre infé- : rieur droit. Pendant trois jours, le bassin lui-même a particigg au i tonus, mais ce dernier n’a jamais remon'te“'pllisi'iaut, ni n’a gagné le membre inférieur de l’autre côté.

Observation XI. — {CARNOT.) Tétanos local et tardif.

Soldat blessé par un éclat d’obus au bras gauche, le 16 juin 1915, et évacué après injection de 10 c. c. de sérum antitétanique.

La plaie guérit en quinze jours, néanmoins au trentième jour apparut à son niveau une petite cloque avec une goutte de pus.

Dès cette époque, le sujet ressentait par intervalles de petites douleurs dans le bras blessé, mais qui paraissaient peu importantes. ; Aussi fut-il envoyé en permission d’abord, puis à son dépôt le 6 août.

A son retour, le bras étant devenu douloureux et sa contracture j empêchant son extension, il fut exempt de service huit jours. Enfin, les phénomènes tétaniques se caractérisant très nettement, il fut envoyé en pleine crise à l’hôpital des « contagieux » d’Épinal, le 19 août 1915, soit plus de deux mois après la blessure initiale et l’injection sérique préventive.

A son arrivée, le blessé présente au raemjjre supérieur gauche "une contracture permanente, locale avec spasmes'tetaniques pFë^ue subintrants. Le bras contracturé reste accolé au thorax, l’avant-bras fléchi et maintenu par la main saine.

tétanos localisé aux membres. - OBSERVATIONS. 49

Brusauement, il est projeté en avant par un spasme douloureux . auelmies secondes. Ce spasme se reproduit plusieurs fois par minute ’ le moindre bruit, une émotion le réveillent.

miP le tétanos soit presque uniquement localisé au membre Wesst SendannrcmîsfatrÏÏuOï^^^ un

peu de strabjsnjg^ quelques rares crarapes^dansje et dans

'^pl^d^rismus, pas de gêne de la déglutition, pas de dyspnée, ni de contractures des muscles respiratoires.

La plaie située à la face antérieure du bras, à quelques travers de doigt au-dessus du pli du coude, est entièrement cicatrisée, elle ne parait ni rouge, ni œdémateuse, et ne donne lieu à aucun suintement. La température est de 580,5.

Immédiatement après l’arrivée du malade, il est pratiqué une injection intra-veineuse de 40”“,5 de sérum antitétanique, mais comme le sujet avait déjà reçu, deux mois auparavant, 10 c. c. de •érum, on se méfie d’accidents anaphylactiques possibles, et l’on emploie la technique d’injection par très petites doses initiales de

Besredka.

Le lendemain 20 août, peu de modifications, les crises tétaniques sont intenses, localisées presque uniquement au bras gauche.

En raison du caractère local de la contracture (et aussi du strabisme un peu anormal), on examine l’état nerveux du sujet et l’on prélève par ponction lombaire le liquide céphalo-rachidien qui est normal. On profite de > ponction pour faire une injection intrarachidienne de 20 c. c. de sérum; aucune réaction anaphytactique. Les crampes tétaniques, loin de diminuer, augmentent d’ailleurs de fréquence et de violence.

La température est de 38“, 7.

Le surlendemain, on décide d’explorer le foyer de l’ancienne blessure, à la recherche de pus ou de corps étranger pouvant expliquer le dépôt et la reviviscence tardive de spores tétaniques.

L’incision a lieu en plein tissu cicatriciel, mais on ne trouve ni pus, ni débris vestimentaires; le seul fait un peu anormal est un décollement des tissus qui permettent l’introduction d une sonde cannelée à 6 centimètres de profondeur, mais sans aucun suintement. Néanmoins on fait au niveau de la plaie une injection de 10 c. c. de sérum antitétanique.

On fait, d’autre part, le long des trajets nerveux, à la face interne du biceps, vers l’aisselle, une série d’injections profondes de sérum (30 c. c.), soit en tout une injection interstitielle de 40 c. c. de sérum antitétanique.

AméUoration légère quant à l’intensité des crises, mais cette amélioration est surtout due au chloral (6 grammes par jour).

La température descend et n’est plus, le 22, que de 37“,6, de matin, de 37»,9 le soir.

CoiIRTOIS-SüFFIT ET GiRODX.

Le 22, injection intra-veineuse de 40 c. c. de sérum antitétanique.T Le 25, injection intra-veineuse de 20 c. c.

L’amélioration persiste, mais sans s’accentuer, et les cramnes tétaniques continuent toujours, quoique un peu moins violentesTTe chloral est continué.

Au total, et à cette date, le malade a reçu en plus des 10 c. c. de l’injection préventive, et sans aucun accident anaphylactique, 160 c.c. par voie intra-veineuse, 20 c. c. par voie intra-rachidienne et 40 c. c. par voie interstitielle et paranerveuse.

Le 26, la température tend à remonter et est à 38“ le matin. Les contractures tétaniques semblent augmenter; il y a, à nouveau, un peu de raideur de la nuque, quelques crampes dans le bras gpposé et dans jmnLes. On^cide d’injecter, une fois encore, sérum par voie intra-veineuse, mais à peine l’injection est-elle iermiIÏ8S’"Çïîê’1lg'•S^îjB^v!ft^ se congestionne, a des bouffées

de chaleur, un malaise général. Il étouffe, devient cyanotique, a une sensation d'angoisse extrême avec gêne respiratoire et douleur rétrosternale; en même temps, le pouls devient filiforme, incomptable,7 une hypotension extrême se manifeste. Bref, il se produit brutalement un tableau très dramatique, qui est exactement celui que l'on 1/ observe expérimentalement après « l’injection déchaînante », lors du choc anaphylactique. Après quelques minutes angoissanles, la face violacée rougit à nouveau, des sueurs profuses apparaissent à la face et aux membres, mais exclusivement du côté non tétanisé, j- Cependant, toute la journée, le malade conserve une grande anxiété, le pouls est à 140, l’hypotension persiste et la situation reste grave, ji, Les crises tétaniques n’ont cependant pas cessé, elles se mani- ji,; festent avec fréquence et intensité; elles siègent toujours de façon t prédominante au membre supérieur gauche, mais quelques-unes surviennent aux jambes et au membre supérieur droit. La ( ^ysphag ie «ig est telle, que le sujet ne peut pas même avaler les boissons.^Le choc & anaphylactique semble avoir accentué, à ce moment, les phénomènes | tétaniques. V

Le lendemain 27 août, dans la matinée, et sans nouvelle injec- L tion, le malade, qui paraissait momentanément hors de danger, est | brusquement repris d’accidents semblables à ceux de la veille. Le | visage se cyanose, le cœur s’affole, la dyspnée éclate, violente, paroxystique; l’anxiété redevient extrême avec sensation de mort imminente, le pouls est incomptable et l’hypotension considérable; :■ des sueurs profuses couvrent encore le côté droit non tétanisé. Sous .6 l’influence d’injections d’éther, de caféine, de sérum adrénaliné, la | tension remonte, et les accidents dramatiques s’atténuent à nou- | veau.

Néanmoins, le pouls reste toute la journée hypotendu, filiforme et rapide (140). La température est de 59° le 27 au soir et de 57°,7 le 28 au matin. L’angoisse persiste avec agitation psychique. Les crampes tétaniques se sont encore exacerbées au bras gauche.

tétanos localisé aux membres. - OBSERVATIONS. 51

quelques-unes même apparaissent dans les jambes et dans le bfas droit; raideur de la nuque modére'e. Pas dé trismus, dysphagie très accentuée.

Les accidents anaphylactiques continuent avec une moindre brutalité pendant quelques jours, caractérisés par de l’hypotension, .de la tachycardie (140], un malaise extrême.

La température reste haute : 39»,5, SQ»,?.

Localement, la plaie est devenue rouge, œdémateuse et indurée ainsi d’ailleurs que toutes les régions injectées de sérum; mais sans phénomènes de nécrose (anaphylaxie locale).

Puis, assez brusquement, à partir du quatrième jour, la température redescend à 38»,9 le 30 au soir, et à 37»,8, 37»,4 le 31.

Le pouls tombe de 140 à 112 par minute, l’anxiété s’atténue considérablement, la confiance renaît. Les crampes tétaniques ellesmêmes diminuent d’intensité et de fréquence (une douzaine seulement dans les 24 heures), et il persiste surtout une contracture permanente pliant l’avant-bras sur le bras.

La dysphagie a disparu, le malade boit, l’appétit revient.

Bref, cinq jours après le choc anaphylactique, se produit une véritable période critique avec atténuation rapide de tous les symptômes non seulement anaphylactiques, mais aussi tétaniques et avec une détente générale.

A partir de ce moment, les crises tétaniques diminuent de plus en plus. La contracture permanente subsiste pendant longtemps encore, avec hyperexcitabilité neuro-musculaire. Le sujet reste toute la journée l’avant-bras gauche plié sur le bras, le bras collé contre le thorax et la main saine maintenant le membre gauche pour éviter les positions de contracture extrême.

11 reste pendant des heures, un poids suspendu au membre malade pour en déterminer progressivement et lentement l’extension. 11 n’y a plus de crampes douloureuses. Le malade reprend peu à peu ses forces. Il part en convalescence le 15 octobre, conservant un léger degré de contracture en flexion du membre supérieur gauche, qui n’en empêche pas l’usage.

Observation XII. — {RAUZIER et ESTOR in thèse de M. RAME

REZ.) Montpellier, juillet 1915. Tétanos tardif localisé au

membre inférieur.

L..., 22 ans, blessé le 17 janvier 1915. Plaie légère du pied droit, avec petit fragment d’obus inclus et une deuxième plaie trèTsuperflcielle de la jambe. L’éclat d’obus est enlevé et une in jection de sérum est faite aussitôt après la blessure. Intervention au niveau déTîa cicatrice du pied après radiographie, en raison des douleurs et de spasmes récents (21 avril 1915). Pas d’autres projectiles.

Depuis l’opération, persistance et recrudescence des contractures douloureuses au niveau du membre blessé.

Celui-ci, au moment des spasmes, devient sur toute sa hauteur^» dur comme du bois, et entièrement rigide. On voit à l’inspection \f' se dessiner des masses musculaires contractées. Les spasmes sont accompagnés de douleurs très violentes arrachant des cris au malade. Us sont réveillés par le moindre attouchement, une exploration^ quelconque, ou la moindre excitation sensorielle (bruit). Rien du côté du membre supérieur, sauf quelques raideurs passagères dans le membre supérieur droit.

On note quelques contractions de la face, mais pas de trismus ni de contracture cervicale, ni de dysphagie.

La température ne dépasse jamais 37‘>,4.

Le malade a été traité par le sérum, l’acide phénique, le chloral à haute dose. Aucun trouble respiratoire, ni digestif.

Examen. — Rigidité complète des membres inférieurs, surtout du membre inférieur droit, provoquant une véritable ankylosé par moments, et s’atténuant par intervalles.

Rien du côté des membres supérieurs, de la face, du cou, rien à la gorge.

Le malade ne peut s’asseoir. On note de l’hyperesthésie généra-, lisée à la piqûre.

Les réflexes paraissent abolis,^ pas de signe de Rabinski; les pupilles sont normales.

L’intelligence est conservée, mais très énervée.

A la pression de la fosse iliaque gauche, sensation de strangulation marquée.

Rien à la poitrine ni au cœur.

Urines normales.

Chloral du 30 avril au 12 mai à raison de 10 grammes )par 24 heures.

On diminue progressivement jusqu’à 5 grammes le 16 mai.

Piqûres antitétaniques commencées le 4 mai, finies le 14 mai.

Piqûres d’acide phénique commencées le 4 mai, terminées le 19 mai. La jambe malade fléchit peu à peu à partir du 14, finit par se replier complètement et ne peut commencer à se redresser qu’au bout de quelques jours. Courbature a cessé le 19 mai.

Observation XIII. — {¥. HENRI BOÜQÜET.)

H... (Georges), classe 1905, réformé pour endocardite le 8 juillet 1908, réintégré sur sa demande le 8 août 1914. Alfecté au 26° bataillon de chasseurs à pied.

Blessé le 6 septembre 1914, à midi, à l’attaque du bois d’Abbaye, près de Saint-André (Meuse), étant dans la position du tireur couché. Resté dans ce bois avec plusieurs de ses camarades griève-i ment blessés comme lui, jusqu’au 10 septembre, se nourrissant de mûres et buvant l’eau que la pluie a laissé au creux des feuilles. 11 est porteur de cinq blessures ; a) vaste plaie par éclat d’obus inté- j

tétanos localisé aux membres. - OBSERVATIONS. 53 rP,santla partie postéro-externe de la jambe gauche avec fracture drpéroné^) plaie par éclat d’obus, très profonde, au niveau de la Srtie moyenne delà cuisse gauche; c) plaie pénétrante par Mie ^ pfvant-brL gauche; d) plaie pénétrante par balle au rnollet droit; e) plaie pénétrante par balle au-dessus de la malléole externe panche II est de plus atteint de dysenterie.

^ Relevé par les Allemands, le 10 septembre, à 18 heures, et transnnrté nar eux à l’ambulance de Saint-André, le premier pansement lui fut fait. Abandonné lors de la retraite de l’ennemi, le 12 septembre au soir, il fut transporté le 13 septembre dans les lignes françaises par les soins d’un médecin-major français, prisonnier éealêment Le deuxième pansement est fait le 14 septembre à 1 ambulance de Rambluzin. Transporté ensuite à la gare de Radepont, puis embarqué dans un train sanitaire et arrivé le 15 septembre à

10 heures du soir à l’hôpital de Bar-sur-Aube, où une injection de sérum antitétanique fut faite le soir même.

Il fut soigné à l’hôpital de Bar-sur-Aube, du 15 septembre au 18 décembre. H en sortit à peu près guéri, une de ses plaies ayant encore besoin de soins, la dysenterie seulement améliorée, et la marche difficile. Il entra pour ces causes multiples à l’hôpital auxiliaire 102, 18, rue Charles-Divry, à Paris, où je lui donnai mes soins.

Il me conta alors que.,^ix semaiiïes après son entrée à Bar-sur- Aube, il fut pris de difficultés à ouvrir les mâchoires, avec douleurs aiguës au niveau de l’articulardù ’fémpofo-maxillaire. Quelques jours après, des douleurs analogues apparurent à la nuque, s’accompagnant de sensation de « raidissement » (c’est l’expression même du blessé) dans les muscles de cette région. Lorsque je le vis pour la première fois, les phénomènes avaient diminué dans la région temporo-maxillaire. Les mâchoires s’ouvraient de façon à peu près normale, mais lorsque cet homme parlait, les douleurs réapparaissaient momentanément à ce niveau. A la^ nuaue, les douleurs et les contractures étaient vives et permanentes. De temps en temps, il y avait eSSbrbation de ces phénomènes et l’on pouvait constater sous la main, alors, la contracture des muscles qui devenaient d’une dureté ligneuse. Lorsque ces crises apparaissaient, le malade était obligé de se coucher ou tout au moins de s’asseoir sur un siège à dossier. Les douleurs descendaient fréquemment au-dessous des épaules, le long de la colonne vertébrale. C’est pendant la nuit et au lit que les crises étaient le plus fréquentes.

J’ai fait à ce moment le diagnostic de tétanos tardif, mais pensant que ces formes à longue échéance n’avaient pas de gravité possible, je n’ai institué comme traitement que des frictions calmantes, alcoolisées, sur les régions atteintes. Les phénomènes disparurent peu à peu. Lors de la sortie du blessé, mis en réforme temporaire,

11 n’y avait plus que quelques crises très légères et très éloignées l’une de l’autre. Tout cessa définitivement peu de temps après cette sortie. La dysenterie li’avait cédé à une thérapeutique surtout diété-

nque que huit ou dix jours avant la sortie de l’hôpital. A l’heure actuelle, le blessé est en bon état, quoiqu’il garde une certaine difficulté à la marche et une déviation du pied gauche en dehors, avec tendance à ne s’appuyer sur le sol que par son bord e.xterne.

Observation —(M.H.BODQÜET.) Tétanos localisé tardif.

R... (Louis), du 1" régiment mixte de tirailleurs et de zouaves Entré à l’hôpital auxiliaire 102 le 29 octobre 1915. Avait été blessé le 6 octobre 1915 à Ferme-de-Champagne. Ayant reçu l’injection préservatrice de sérum antitétanique le 7 octobre, il avait été soigné d’abord à l’hôpital de Revigny, avant d’arriver dans notre formation sanitaire.

Les blessures étaient en bonne voie de guérison lorsque, à partir du 19 décembre 1915, le blessé fit, à quelques heures d’intervalle l’une de l’autre, trois crises tétaniformes. Soudain, il était pris de douleurs violentes de la région épigastrique, avec rejet léger de la tête en arrière. La face est grimaçante, il n’y a cependant aucun trismus, mais si Pon place la main sur l’abdomen, on sent la contractqre énergique des grands droits, véritablement tétanisés. Le premier accès laissa mon diagnostic en suspens. Au second, je pensai au tétanos tardif et fis une injection sous-cutanée de 10 centimètres cubes de sérum antitétanique. Ensuite, en raison des règlements eh vigueur, je dus envoyer mon blessé dans un service spécial de contagieux. If fut ainsi admis à l’hôpital du lycée Buffon, où nous avons appris dernièrement que le blessé était guéri et qu’il avait reçu des injections intra-veineuses de sérum antitétanique.

Observation XV. — (MÉRIEL.) Tétanos localisé au membre inférieur.

Leg... (Julien), du 342' régiment d’infanterie, est blessé le 28 septembre 1915 àVirginy par des éclats d’obus. Le premier pansement est fait sur place, une heure après. Le deuxième est fait à l’ambulance où l’on pratique une injection antitétanique.

Le blessé arrive à Foix (hôpital n' 1) le 3 octobre. 11 présentait une plaie superficielle de la région frontale gauche, une plaie en séton au niveau du tiers supérieur de la cuisse gauche et une autre plaie en séton au niveau du tiers inférieur de la jambe gauche.

Le 8 octobre, dans la soirée, le blessé commence à ressentir des douleurs dans le membre inférieur gauche. Les plaies ont bon aspect. Pas de température.

Le 9 octobre, on constate des contractions brusques et involontaires du membre inférieur gauche, qui vont en s’exagérant dès qu’on touche le blessé. Pas de localisation aux autres membres. Pas de trismus, ni de raideur de la nuque. Température 38'2; pouls 102. Nuit agitée.

TiTANOS LOCALISÉ AUX MEMBRES. - OBSERVATIONS. 55

Le 10 en présence de ces accidents tétaniformes,

température de 38», on fait une mjection de 10 c. c. de

^®rif nSr'injection de sérum antitétanique et lavement A nVïinrnl On isole le blessé. — Le soir, les conr'tk)ns"“ées foujoirs et uniquement au membre inférieur ';;trrev« par crises qui sont très douloureuses empe- Sttout sommeil et nécessitent, finalement, une injection de

W et 15, état stationnaire, et l’injection de 5 c. c. est renéie tous les jours. On continue également le chloral et la morphine.

^ Le 15 cependant, les contractions diminuent un peu, la contrac- ^ arrentuée surtout au niveau des muscles de la fesse

e^L^^a face postérieure de la cuisse. En outre, le malade accuse ives doulems et pousse des cris, surtout la nuit. Aussi donne-t-on «ï de chlo^-al par jour, et le soir, vers 9 heures, une

'"pendant bs Séjours suivants, on essaie d’interrompre les injec-tions antitétaniques, mais les contractures et les douleurs se font Aussi’ reprend-on les injections le 2 , et on ^ confiime tous les jours jusqu’au 26, a la dose de 5 c. c. chaque fois.

Pour déshabituer le blessé de sa piqûre quotidienne de morpkne, on essaie de la remplacer par une potion avec du sirop de mor phine II n’en continue pas moins à se plaindre toute la nuit, il

urine au lit, il a le délire, il est très altéré.

Les contractions tendent à disparaître contracture persiste. Du 28 octobre au 2 novembre on ne fait plus nii’une injection de 5 c. c. de sérum antitétanique tous les 2 jours. ^ Du 4 au 19 novembre, injection tous les 5 jours seulement ; du 22 au 5 décembre, tous les 4 jours, et du 3 au 17 décembre, tous les 5 jours. En même temps, on diminue progressivement la dose de chloral : de 15 grammes, on arrive à 5 grammes par 24 heures, on supprime un, puis deux lavements dans la journée, et, le 20 décembre, on les cesse complètement. a.i

Parallèlement, la dose de morphine est peu a pmi leduite au point d’être supprimée le 25 décembre. .

^ Les symptômes tétaniques localisés au membre inferieur gauche se sont enfin lentement atténués. La jambe, qui est demeuree pendant longtemps fléchie sur la cuisse à angle droit, s etend peu a peu et la contracture disparaît. Les orteils, d abord replies en gnffe. reprennent progressivement l’attitude et les mouvements normaux Les plaies, qui avaient suppuré abondamment pendant la duree des crises tétaniques, sont actuellement guéries.

Au début de janvier, le blessé se lève et marche, en fmiMnt encore un peu la jambe. L’état général est excellent. La guérison est donc survenue à l’heure actuelle (20 janvier).

Dans les antécédents, il n’y a pas d’hysterie. Il faut signaler,

cependant, un certain degré d’éthylisme professionnel, le blessé^ étant charretier chez un marchand de vin en gros, buvait 5 litres' de vin par jour.

Observation XVI. — (PERSONNELLE.)

C..., 28 ans, sous-lieutenant, a été blessé en Champagne, à Jonchery, le 25 septembre, par des éclats de grenade qui ont occasionné trois plaies de la cuisse gauche. Ce blessé a été pansé pour la première fois le 25 septembre, deux heures environ après la blessure, au poste de secours. On lui fit un pansement sommaire après avoir désinfecté les plaies à la teinture d’iode.

Le soir même, le blessé est évacué sur l’ambulance de Cupperly et le lendemain soir, c’est-à-dire le 26 septembre vers dix heures! on extrait un des projectiles qui, par sa situation superficielle à la face interne et postérieure de la cuisse, après avoir traversé la face antérieure du membre au niveau de la partie moyenne du triangle de Scarpa, provoquait de violentes douleurs.

Ce projectile fut découvert à environ un centimètre de préfon- i , deur, et d’après les renseignements fournis par le blessé, il était du volume d’une noisette environ. On désinfecle les deux autres plaies qui siègent, l’une au niveau de la base du triangle de Scarpa, près du bord externe et qui mesure environ 2 centimètres de longueur, et l’autre plus petite au niveau de la face externe de la cuisse, à 2 centimètres environ du grand trochanter.

Après le pansement, on pratique une injection préventive de sérum antitétanique (10 c. c.), le lendemain donc de la blessure.

Le 28 septembre, le malade quitte l’ambulance de l’Avant, pour être dirigé sur Paris, où il arrive le 29 au matin, et est hospitalisé à l’hôpital temporaire n" 60.

Dans cette formation, on pratique tous les jours un pansement des plaies. Un examen radiographique permet de constater la présence de deux gros éclats de grenade, du volume de celui qui avait été extrait, et siégeant l’un à la partie interne et supérieure de la cuisse et l’autye à la partie supéro-externe.

Un peu plus bas, on note l’existence de cinq à six autres petits éclats. Les plaies suppurent en abondance. La douleur, au niveau des blessures, est peu marquée. L’état général reste bon et la température rectale est normale.

Vu la situation des projectiles et aussi par suite de l’apparition de contractions musculaires, le malade est évacué, le 21 octobre, sur la clinique de la rue Bizet, dans le service du docteur Gosset. Là, on localise les éclats à l’aide de l’appareil de Bergonié,; et le docteur Gosset juge utile d’envoyer le malade à l’hôpital BulFon, le 23 octobre.

A cette date, le malade raconte que dix jours après sa blessure alors qu’il se trouvait à l’hôpital temporaire n» 60, apparurent les contractures musculaires siégeant au niveau de la face interne du

tétanos localisé aux membres. - OBSERVATIONS. 57 n .ranche de courte durée (deux à trois secondes), et très doupnou gauc , reproduisaient toutes les deux minutes environ.

Si rSuencc. en même tempe qu'elles deeenaient plus pemblee. 11 ri’v avait aucune contracture, aucune crampe en aucune autre na ie L corps; pas de trismus, et la température restait normale. ^ Vprs le 5- iour, c’est-à-dire quinze jours apres la blessure il y eut .,„P accalmie pendant vingt-quatre heures, marquée par des dou- Zrs et des contractions moins fortes et plus espacees, ne se reproduisant que toutes les cinq minutes environ. Le blesse eut meme la sensation d’être en bonne voie de guérison. Mais le lendemain, les eLsses convulsives se montrèrent ^.lus marquées qu auparavant et très douloureuses. Elles apparaissaient alors trois a quatre fois Tiar minute et duraient dpux à trois secondes.

^ On notait toujours l’absence de trismus, de température. Le malade Douvait s’alimenter normalement.

A son entrée dans notre service, le 21 octobre, le malade nous apparaît comme très fatigué et anxieux. Il se plaint d’avoir perdu tout sommeil depuis le 5 octobre. A l’examen, nous sommes tout de de suite frappés par des contractions cloniques intéressant toute la musculature de la cuisse qui avait été le siège des blessures. En même temps, le malade accusait, au moment des crises, des douleurs atroces. Ces secousses convulsives se reprodui=dient tiois a quatre fois par minute. Il n’y avait plus de rémissions et les contractions restaient localisées à la partie supérieure du membre inferieur gauche au niveau de la cuisse. On ne constatait m trismus, ni contractures, ni douleur dans le membre inférieur droit. Seul, le membre inférieur gauche est contracturé dans une flexion légère de la jamhe sur la cuisse et de la cuisse sur le hassin.

La température reste peu élevée, 37o,6 le soir. ^

On pratique ce jour une injection sous-cutanée de 30 c. c. de sérum antitétanique. ^ ^ . ,

22 octobre. Le blessé est toujours dans le meme état, se plaignant de douleurs extrêmement vives. Il est très agité.

Les contractions restent localisées à la cuisse gauche.

La température, le matin, est de 37®,2; le soir, de 3/®,6.

On note, ce jour-là, une certaine gêne dans l’articulation teinporomaxillaire, bien qu’il n’y ait pas encore, à proprement .parler, de trismus. . j i

25 octobre. Les secousses restent très fréquentes et très douloureuses. — En même temps, on note, le matin, du trismus assez net, rendant l’alimentation difficile. Les plaies suppurent en abondance et, vu l’état général du malade, on demande au chirurgien de bien vouloir intervenir, espérant ainsi arrêter les accidents nerveux.

La température reste toujours à peu près normale, 37“,.. le matin et 57®,3 le soir. '

Le docteur Berger intervient. Après incision verticale dans le

triangle de Scarpa gauche, et après avoir traversé le fascia cribrifo^ mis, le chirurgien enlève un corps étranger qui est situé à la partie interne de la gaine des vaisseaux en contact avec la veine fémorale, Le docteur Berger fait une 2" incision à la partie supéro-externè' de la cuisse, traverse le fascia lata, et enlève un corps étranger.

Un 5" corps étranger vibre derrière les vaisseaux, mais profonde^ ment; le chirurgien renonce à l’enlever.

Une injection de 5 c. c. de sérum antitétanique est faite dans chaque plaie, et une autre de 10 c. c. dans la gaine fémorale sur le nerf crural.

Pansement.

On pratique, en outre, une injection de 1 centigramme de morphine, et le malade absorbe 20 grammes de chloral.

24 octobre. Température matinale, 38<>,2. Vespér., 39“,2, Pouls, 100. Diète lactée. Injection de 35 c. c. de sérum. Chloral, 20 grammes.

Morphine, 2 centigrammes.

L’état local est sensiblement le même que la veille. Les secousses cônvulsives sont toujours aussi fréquentes, aussi pénibles et de même durée. Plus de trismus.

25 octobre. Température, 38»,2 ; pouls, 94. — Urines 400 c. c. Injection sous-cutanée de 40 c. c. de sérum. — Chloral, 15 grammes; morphine, 2 centigrammes. — Même état.

26 octobre. Température, 57<>,8; pouls, 88. Urines, 600 c. c. Injection de 60 c. c. de sérum; chloral, 12 grammes.

Aucune amélioration sensible.

27 octobre. Température, 38<>,2, 59®,4; pouls, 120. Urines 200 c. c. Injection de 40 c. c. de sérum. Chloral, 4 grammes. Morphine,

2 centigrammes.

28 octobre. Température, 40°-39^8; pouls, 108. Urines, 700 c. c. Malgré une réaction sérique très marquée, on injecte lO.c. c. de

sérum. Chloral, 6 grammes. — Délire. — Les contractions musculaires persistent toujours, fréquentes et très douloureuses. A l’examen, on ne constate aucune autre localisation des contractures.

29 octobre. Température, 39»-39o,2 ; pouls, 100,120. Urines, 200 c. c. Injection de 30 c. c. de sérum antitétanique. Chloral 8 grammes.

30 octobre. Température, 38o-38o,6; pouls, 114. Urines, 2000 c. c. Injection de 20 c. c. de sérum. Chloral, 6 grammes.

31 octobre. Température 38<>,4-38<>, pouls 96. Urines 1500 centimètres cubes. Injection sous-cutanée de 10 centimètres cubes de i sérum antitétanique, chloral 6 grammes.

1" novembre. Température 38<>,2-37o,8, pouls 112. Urines, 1700 centimètres cubes. Injection de 10 c. c. de sérum.

2 novembre. Température 37o,4-37»,2, pouls 92. Urines, 1500 centimètres cubes. État général moins atteint; mais les contractions restent très fréquentes.

3 novembre. Injection de 10 centimètres cubes de sérum.

5 novembre. Injection de 10 c. c. de sérum; chloral 5 grammes.

tétanos localisé aux membres. - OBSERVATIONS. 59 * rtir âp ce jour, les contractions diminuent de fréquence et , Horée et progressivement chaque jour on juge l’amélioration qui ÏpSt jusqu’au 12 novembre, date à laquelle les secousses con-

%Tj;Sr“'intiq«e.nc.r.„ne injecti., de 20 eentm^ de sérum et le 11 novembre, une injection de 10 c. c.

La guérison semble définitive jusqu’au 20 novembre, date a , ^ n ^rhlpssé présente, en même temps qu’une legere élévation hprmime un vel de gêne de la mastication sans autre phénomène Ïp pon^tractures. Le lendemain, après une injection de 20 centimètres cubes de sérum, tout rentre dans l’ordre, et le malade se trouve très bien portant. . .

Les plaies sont cicatrisées depuis environ six jours. ^

1"' décembre : Le malade ne présente plus qu une gene fonctionnelle du membre inférieur gauche. Ce membre montre une raideur Dwsistante, les mouvements dans l’articulation de la hanche sont rès libres par contre, au niveau du genou, il existe une gene ma nifeste Les mouvements de flexion sont limites. .4u niveau de 1 arti-

troubles s.», plus

mouvements du pied sont presque ^possibles. Le membre en extension. — Le pied est en rotation externe avec tendance au varus équin. — H existe une rétraction très marquée du tendon d’Achille, et on note une légère atrophie musculaire “te naaMe

Examen des réflexes : La percussion du tendon rotuben provoque du côté malade une contraction tonique du quadnceps.

11Y a exagération du réflexe rotuben avec clonus de la rotu e Le réfleL achilléen est normal. Le signe de Babinski est neg^if. U n’existe pas d’exagération des réflexes de detense et aucun signe de

bexXef des réactions électriques a montré une diminution notable de la contractilité des muscles et des nerfs du membre malade aux courants faradique et galvanique.

Aux membres supérieurs, les réflexes sont normaux. 11 faut noter que le réflexe massétérin est exagéré. ^ - ,:r..,ompnt '

^ Il s’agit donc là d’un cas de tétanos précoce localise uniquement au membre inférieur gauche.