PROPHYLAXIE DU TÉTANOS

Nous avons vu que le bacille de Nicolaier s installe à demeure et s’établit danqja plaie, porte d’entrée de 1 infection.^ Cette dernière devient donc le lieu de fabrication de la toxine.

11 s’en suit que la prophylaxie du tétanos, devant être locale et générale, repose sur deux éléments fondamentaux :

a) le nettoyage complet des plaies ;

il) la sérothérapie antitétanique préventive.

Traitement local des plaies.

Il est de toute nécessité de soigner toute plaie suspecte, anfractueuse, de la débarrasser des bacilles tétaniques qui ont pu la souiller et d’éviter la pullulation ultérieure des germes.

Il faut toujours faire un débridement large des plaies anfractueuses, puis un nettoyage mécanique sérieux enlevant la terre et les débris de vêtements entraînés par l’éclat d’obus, par exemple, enfin aller à la recherche de tous les corps étrangers, Il faut, en un mot, stériliser la blessure et la rendre pauvre en hacilles toxiques.

Amputations. — Le moyen qui a paru tout de suite le meilleur pour nettoyer une plaie souillée est évidemment de la supprimer et de la remplacer par une nouvelle plaie aseptique; d’où l’idée d’amputer les membres blessés et suspects. On empêche ainsi l’introduction de nouvelles toxines dans la circulation. Jadis, d’ailleurs, on recommandait de retrancher la plaie, de l’exciser et même d’amputer les extrémités. La pratique l heureusement montré que ce procédé vraiment trop radical ne donne aucun résultat. L’expérience a d’ailleurs prouvé que la ' pénétration de la toxine dans l’organisme, c’est-à-dire dans les nerfs se fait si rapidement et si radicalement que les opérations mutilantes ne peuvent tout au plus qu’empêcher l’apport de nouvelles toxines.

Selon nous, les amputations n’arrêtent pas l’éclosion du téta-1 nos ; même en présence de lésions graves des membres, il faut à notre avis rejeter ce procédé. )

Recherche des projectiles. —• Quand ceiix-ci ne sont pas trop profondément situés, leur recherche doit se faire le plus tôt possible sous le contrôle des rayons X ou des divers appareils créés en vue de la recherche des corps étrangers (électro-^ vibreur de Bergonié, de François, etc...). Les corps étrangers f sont susceptibles de servir de support aux bacilles de McolaierJ et aux autres germes anaérobies qui favorisent fa toxi-infection tétanique. En enlevant ainsi un éclat d’obus, une balle, ondi-, minue les chances de suppuration et on permet à la cicatrisation de la plaie de s’effectuer plus rapidement. En outre, cette méthodei permet de débarrasser la plaie des souillures tétanifères et d’évi- 'ter une intervention secondaire qui peut devenir, comme l’ont, montré Bérard et Lumière, l’occasion d’un réveil de virulence des ! spores tétaniques et l’origine d’un tétanos tardif localisé ou non. 1 Cette recherche des corps étrangers offre donc un double 1 avantage au point de vue prophylactique. ^

PROPHYLAXIE

Si on envisage les cas de tétanos aussi bien atypiques que classiques, pendant la guerre actuelle, on constate que l’asepsie et un simple nettoyage des plaies ne suffisent pas pour prévenir le développement du tétanos.

Antisepsie. — Il faut en chirurgie de guerre avoir recours à la méthode antiseptique. Bien que l’antisepsie soit démodée aujourd’hui, les médecins ont vite compris qu’il fallait chercher un ou des antiseptiques qui soient actifs vis-à-vis du bacille tétanique.

' Agents chimiques : Teinture d’iode. — « In vitro » la teinture d’iode neutralise la toxine tétanique, mais il faut se souvenir que, malgré l’emploi constant et systématique de l’iode sur les plaies de guerre, le tétanos s’est montré relativement fréquent.

Oxygène. — Le bacille de Nicolaïer étant un anaérobie, on a donc tout de suite pensé à le détruire en le mettant en contact avec de l’oxygène. Dans ce but, on s’est adressé à l’eau oxygénée et aux substances superoxydées qui mettent aisément l’oxygène en liberté. L’oxygèné“5fïn'd’ailleurs non seulement sur les bacilles, mais encore sur les toxines qu’ils sécrètent.

Cette propriété du germe téfSBhJue de se développer en l’absence de l’oxygène, c’est-à-dire « l’anaériobiose », fournit en thérapeutique un moyen sérieux pour attaquer le bacille de Nicolaïer. De nombreuses préparations possèdent la propriété de mettre de l’oxygène en liberté sur la surface d’une plaie; on pourra ainsi s’adresser à l’eau oxygénée, au perhydrol de magnésium.

Toutes les blessures qui viennent d’être souillées par de la terre, par des morceaux de vêtements sales ou par un corps étranger sont suspectes au point de vue du tétanos. On doit donc nettoyer ces plaies avec de l’eau oxygénée ou des poudres dégageant de l’oxygène. De même pour les plaies anciennes ayant provoqué un début d’infection tétanique, on ne peut obtenir un bon résultat qu’en faisant^^^ sur ejles de l’oxygène. Le bacille tétanique étant tué par roxygène*fce gaz, surtout à l’état naissant, nettoie lentement les g^ieSj 'détruit les toxines, détache les lambeaux de graisse, lés'^c^ots de sang, les tissus nécrosés, sans jamais exercer une action nocive (Dutertre).

Certains auteurs ont, dans des expériences, observé un fait très intéressant et très important. Les différentes toxines voient leur toxicité annihilée par les superoxydes. C’est ainsi qu’ils ont pu, par l’eau oxygénée et le peroxyde de chaux, fàire disparaître la toxicité d’une grande'Tjsintïïè^e toxines. Les toxines trop actives pour les recherches sur les' animaux pouvaient être employées après avoir été oxydées.

Le persulfate d’ammoniaque peut avoir la même influence. C’est un puissant agent d’oxydation, jouissant en plus d’un pouvoir désinfectant appréciable. Contrairement à l’eau oxygénée et au superoxyde de calcium, il peut être employé en injections intra-veineuses. Ce sel est en effet peu toxique ; sel neutre, d’un métal léger, il reste neutre tout en abandonnant son oxygène,

L’oxygène a donc une action, non seulement sur le bacille anaérobie de Nicolaïer, mais aussi sur la toxine de ce bacille, d’où son emploi non seulement comme préventif, mais encore comme curatif. 11 est donc recommandé de traiter par l’oxygène les plaies suspectes et les plaies infectées par le bacille tétanique. Pour s’en convaincre il suffît de rappeler le cas suivantj

Chez un blessé atteint de tétanos des injections intra-veineiises^ de grandes doses de sérum antitétanique n’ayant pas donné de résultat satisfaisant, on injecta de l’eau oxygénée à 3 pour 100 | dans le trajet de la balle. Chaque jour on fit une injectioh de 10 c. m. c., la guérison fut rapide. ^

L’injection d’eau oxygénée étant très douloureuse, on injecta de j la morphine un quart d’heure avant l’injection d’eau oxygénée. J

Hypochlorite de chaux. — D’après certains auteurs le chlore empêcherait le développement des bacilles et la production des toxines sur la plaie.

Malgré ces considérations, en réalité les divers antiseptiques n’ont guère d’action sur les spores tétaniques dont la résistance, comme nous l’avons vu, est considérable. Ils en ont au contraire sur les microbes ordinaires et banaux de la suppuration, dont l’association avec le bacille tétanique est nécessaire pour que celui-ci ne soit pas détruit par la phagocytose, ni gêné dans sa pullulation et pour qu’il sécrète sa toxine librement.

On a aussi préconisé l’emploi de la poudre de sérum antitétanique desséchée (Calmette) dans les larges plaies déchiquetées, anfractueuses. Mais ce procédé aveugle, la plupartdu temps, est

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loin à lui seul de mettre à l’abri du tétanos si on ne lui adjoint pas l’injection de sérum. Nous croyons utile de mentionner à ce propos l’expérience de Mérieux. — Un mélange de sérum antitétanique et de sous-gallate de bismuth appliqué sur une plaie souillée 6 heures après la contamination empêche l’évolution du tétanos chez le cobaye.

Agents physiques. — Air chaud ou froid. — Des cliniciens ont eu l’idée de traiter les plaies suspectes d’infection tétanique par les insufflations d’air. Gomme il est impossible d’affirmer à l’avance quelle plaie est susceptible d’être infectée par le tétanos, puisque de petites plaies des extrémités : doigts, orteils, ont donné naissance au tétanos, tandis que de vastes plaies par obus n’ont été atteintes d’aucune complication, on a recommandé le traitement suivant : ne pas faire de suture, pratiquer au contraire de larges ouvertures dans toute anfractuosité et dans les diverticules des plaies ; procéder le plus tôt possible à l’ablation des tissus déchiquetés, broyés et nécrosés, puis traiter les grandes plaies ainsi ouvertes par les insufflations d’air chaud. Ce procédé, qui permet de dessécher les plaies et d’exciter la production de bourgeons charnus, a été employé avec succès par divers chirurgiens.

L’air froid donne le même résultat, mais son emploi est légèrement douloureux.

On peut employer aussi un courant d’air intensif dans la prophylaxie du tétanos. On comprend aisément que l’augmentation d’apport d’oxygène par un fort courant d’air dans tous les recoins et anfractuosités des plaies empêche le développement des bacilles anaérobies causes du tétanos.

Ces divers procédés agissent surtout sur la toxine et il serait d’une importance capitale de parvenir à détruire en l’oxydant cette toxine tétanique.

Nous avons, en effet, déjà des moyens pour détruire les bacilles tétaniques eux-mêmes et les empêcher de produire ainsi de nouvelles toxines. Les rayons ultra-violets répondent à cette indication bactéricide.

Traitement par la lumière. — L’action des différents rayons du spectre solaire et l’action de la lumière solaire totale ont été utilisées déjà depuis longtemps pour le traitement des plaies en général. On sait que sous l’influence des l’ayons ultra-violets les

plaies se nettoient, se couvrent de bourgeons charnus; et que les douleurs diminuent.

L’action bactéricide de la lumière a donc été employée pour combattre les bacilles tétaniques. On a d’ailleurs constaté expérimentalement que la toxine du tétanos était sensible à l’emploi des rayons lumineux et que les spores sont extraordinairemeut sensibles à la lumière « onduleuse ultra-violette ». Ce serait donc un des meilleurs procédés de guérison.

Somme toute, par l’exposition à la lumière on cherche surtout à exciter une inflammation, une augmentation des processus curatifs physiologiques.

Cette inflammation provoquée par la lumière détermine, en effet, une hyperémie et une exsudation séreuse, abondante, d’origine artérielle, ainsi qu’une prolifération des tissus. Les bacilles tétaniques sont donc attaqués de deux façons : d’un côté par un apport plus considérable d’oxygène, qui détermine dans les tissus la réaction inflammatoire provoquée par la lumière; d’un autre côté par l’action bactéricide de certains rayons du spectre.

Il est certain qu’étant donné l’action bactéricide du soleil, en même temps que son action curative des plaies, il faut autant que possible mettre les blessés, surtout ceux suspects de tétanos, dans les meilleures conditions d’éclairage solaire.

Contagion.— Au point de vue prophylactique, il faut savoir aussi que des plaies donnant par ensemencement des cultures pures de bacilles tétaniques ne se compliquent pas toujours de tétanos. C’est un fait bien connu dans certaines infections, et en particulier la diphtérie et la méningite cérébro-spinale; de même pour le tétanos il existe des porteurs sains de bacilles tétaniques qui pourraient devenir des agents de contagion, si le chirurgien oubliait l’asepsie rigoureuse et employait les mêmes instruments pour soigner plusieurs blessés.

Il n’y a plus aujourd’hui des « épidémies de tétanos », ruais leur souvenir montre la nécessité d’une stérilisation prolongée des instruments par l’autoclave de préférence, afin que les spores tétaniques ne puissent être transportés d’une plaie à l’autre.

11 faut se rappeler aussi que quelques cas de tétanos ont été signalés, il y a plusieurs années, à la suite d’injections de sérums gélatinés, de l’emploi de catguts (cas publiés en Amérique et

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en France), de feutres pour corsets plâtrés. Il faut donc prendre grand soin dans la stérilisation des gélatines, des catguts, qui peuvent renfermer des spores tétaniques.

Rôle de la quinine. — On a accusé également pendant la guerre de Madagascar certains médecins d’avoir inoculé le tétanos par des injections non aseptiques de quinine.

On sait en réalité le rôle favorisant dans le tétanos des sels de quinine, et nous avons rappelé précédemment l’expérience démonstrative de Vincent. Il y a donc intérêt à ne formuler la quinine chez les blessés de guerre que dans les cas d’absolue nécessité.

Rôle du froid. — Enfin, le froid étant un des facteurs qui favorisent l’apparition de l’infection tétanique, il y a donc lieu d’éviter le refroidissement du blessé pendant le transport et de le réchauffer dès qu’il arrive à l’hôpital ou à l’ambulance.

Sérothérapie antitétanique préventive.

Malgré les différents traitements préventifs précédemment indiqués, malgré les précautions les plus rigoureuses d’asepsie et d’antisepsie, il faut reconnaître qu’il est presque impossible d’éliminer complètement d’une plaie les germes tétaniques qui peuvent l’infecter.

Pour prévenir le blessé contre les toxines secrétées il est nécessaire de lui faire une ou plusieurs injections préventives de sérum antitoxique.

Sérum antitétanique. — Historique. — Le sérum des animaux immunisés par injections de doses progressivement croissantes de toxine tétanique, présente des propriétés qui ont été utilisées pour prévenir et essayer de guérir le tétanos. Behring et Kitasato,en 1890, ont montré le pouvoir antitoxique que possède un tel sérum.

En 1892, Vaillard étudie certains points ayant trait à la sérothérapie du tétanos. Le sang de la poule ne neutralise pas la toxine, il devient antitoxique vingt jours environ après une injection de culture filtrée dans le péritoine. Cette q)ropriété dure 8 mois. Vaillard montre aussi que le bacille de Nicolaier végète et élabore la toxine dans le sérum des animaux réfractaires; qu’il se multiplie dans les tissus vivants d’un animal

COÜRTOIS-SUFFIT ET GiROUX. 8

immunisé ; qu’il n’est pas atténué par l’action prolongée des humeurs d’un animal réfractaire. En somme, le sérum n’est qu'antitoxique, il n’est pas bactéricide. Il neutralise la toxine mais ne détruit pas le bacille.

En 1893, Roux et Vaillard reprennent toute la question du sérum antitétanique; ils montrent, après des détails techniques, que le sérum est plus actif mélangé in vitro qu’injecté préventivement. Le cobaye qui reçoit 15 000 doses mortelles de toxines mélangées in vitro à un volume égal de sérum, résiste. Cette quantité de sérum aurait été insuffisante pour vacciner le cobaye contre 15000 doses mortelles. L’immunité par injection de séi’um est acquise immédiatement après l’injection, mais ne dure que quelques jours. Les conclusions de Roux et Vaillard sont formelles quant aux propriétés préventives et curatives du sérum. Injecté en même temps ou dans les premières heures qui suivent, il transforme un tétanos généralisé mortel en tétanos local curable; injecté à la fin de la période d’incubation ou après le début des contractions, il est absolument inefficace. Le sérum antitétanique n’est plus, à partir de cette époque, utilisé que comme préventif. Nocard est un fervent propagateur de son emploi ; on continue cependant à injecter des tétaniques confirmés et même à publier certains cas de guérison, très discutables d’ailleurs.

En 1898, Roux et Borrel préconisent le traitement du tétanos confirmé par injection intra-cérébrale du sérum. Nous y reviendrons bientôt quand nous étudierons le traitement spécifique curatif du tétanos.

Enfin, Courmont étudie la propriété agglutinative du sérum antitétanique sur les bacilles de Nicolaier.

Préparation du sérum. — On immunise les chevaux contre la toxine tétanique en injectant tout d’abord les doses de cette dernière affaiblie par le mélange avec une solution iodoiodurée. Ces injections sont répétées tous les 3 à 4 jours. Vers le 25* jour, le sérum présente déjà un certain pouvoir antitoxique que l’on renforce alors puissamment par des injections sous-cutanées de toxine pure (10, 15, 20 centimètres cubes, etc., tous les 2 ou 3 jours). Au bout de six semaines environ, on injecte alors dans les veines 50, 100, 150..., jusqu’à 550 centimètres cubes.

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Le cheval supporte sans dommage ces doses énormes de toxine dont 2 gouttes suffisent à tuer un cheval non immunisé.

Dix jours après la dernière injection, le sérum est recueilli par une saignée. Pour entretenir ensuite l’immunisation, on injecte à nouveau de fortes doses à quelques jours d’intervalles.

Le pouvoir antitoxique du sérum se conserve très longtemps, une année et même plus ; il est cependant préférable de n’utiliser que du sérum récent.

Le sérum peut être conservé desséché. Au moment ide l’utilisation, il suffit de dissoudre le sérum sec dans 6 volumes d’eau salée stérilisée, mais il vaut mieux s’adresser au sérum antitétanique naturel.

Pour éviter les légers accidents toxiques qui peuvent accompagner l’injection de tout sérum, on peut chauffer pendant 20 à 30 minutes lè sérum à -I- 59 degrés. 11 devient moins irritant.

Propriétés du sérum antitétanique. — Pouvoir antitoxique. — Si on injecte à l’animal un mélange in vitro de sérum antitétanique et une dose mortelle de toxine, il ne se produit aucun symptôme tétanique et l’animal survit à l’expérience. Roux et Vaillard ont aussi pu obtenir, comme nous l’avons signalé précédemment, un sérum qui, à la dose de i/100000 de centimètre cube, neutralise 100 doses mortelles de toxine.

Ce pouvoir antitoxique connu, les auteurs précédents ont établi dans quelles mesures et dans quelles conditions il pouvait être utilisé pour prévenir et même guérir le tétanos.

Pouvoir préventif. — 1“ Contre la toxine tétanique. — ün animal reçoit sous la peau du sérum antitétanique, puis 40 à 60 minutes après, une dose mortelle de toxine tétanique, il ne présente, comme nous l’avons vu, aucun symptôme et survit.

Nous savons aussi pour y avoir insisté au moment de l’étude pathogénique des tétanos atypiques que, si la toxine et le sérum sont injectés simultanément en des points différents, ces deux substances diffusent avec une rapidité inégale dans les tissus : la toxine devance le sérum, et la minime quantité qui échappe alors à l’antitoxine suffit à provoquer ces tétanos limités légers et presque toujours curables.

Enfin si le sérum est injecté après la toxine, mais avant le début des symptômes tétaniques, il se produit toujours un tétanos local. Plus l’injection de sérum est tardive, plus sa dose doit être considérable pour empêcher la généralisation du tétanos et la mort.

2“ Contre l’infection tétanique. — Contre l’infection tétanique expérimentale le pouvoir préventif s’exerce sur un champ moins restreint, car il existe toujours un certain intervalle entre le moment de l’inoculation et celui où la toxine est mise en circulation. Par contre, l’empoisonnement est continu, le bacille continuant à sécréter sa toxine tant qu’il est vivant.

L’injection de sérum avant l’infection et au moment de l’infection protège, sans aucun doute et d’une façon complète, les animaux.

Si on injecte le sérum après l’infection, la préservation est certaine à condition que le sérum soit injecté 48 heures après l’inoculation tétanigène et que le sérum soit employé en quantité suffisante. Si le sérum est fait par injection intramusculaire, le rôle préventif est douteux, en raison de la moindre activité phagocytaire qui s’y développe.

L’immunité conférée par le sérum n’est que passagère. Après son élimination de l’organisme, vers le 12® ou 15® jour, les spores tétaniques immobilisées par les phagocytes et n’étant plus influencées par le sérum peuvent se développer et lancer dans le courant circulatoire la toxine qui ne trouve plus d’antitoxine pour arrêter ou gêner ses effets.

La démonstration de ces données expérimentales a été faite par Nocard chez le cheval et les grands animaux domestiques, Certains accidents fréquents chez ces animaux (clous de rue, piqûres de maréchal, etc.), des opérations comme la castration, l’amputation de la queue, la hernie s’accompagnent assez souvent de tétanos. Sur plus de 2500 animaux ayant été injectés préventivement aussitôt après l’opération, aucun n’a pris le tétanos. Sur 600 autres traités, 1, 2, 4 jours et plus, après des blessures souillées par du fumier, de la terre, des clous de rue, etc..., un seul a contracté le tétanos. A la même époque, 315 animaux non injectés étaient atteints.

Réunissant ainsi les statistiques de Nocard, Labat et Vallée, sur 16 917 animaux injectés préventivement, Vaillard n’a compté

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qu’un cas de tétanos. II ne peut exister de statistique plus concluante.

Nous verrons bientôt que, chez l’homme, le pouvoir préventif reste indéniable, et que les cas de tétanos chez des blessés traités par le sérum proviennent d’observations où le sérum a été injecté trop tardivement après la blessure, porte d’entrée de l’infection et où le bacille continuant à pulluler dans la plaie et à sécréter ses toxines, les injections n’ont pas été répétées après l’élimination du sérum.

Nous rappelons aussi que, d’après Courmont et Jullien, le sérum antitétanique en dehors de son pouvoir antitoxique et préventif est fortement agglutinant pour une culture en houillon de bacilles de Nicolaier, il agglutine à 1 pour 2000 ou même 1 pour 5000, tandis que le sérum du cheval normal n’agglutine pas au-dessus de 1 pour 50.

Enfin le sérum de l’homme guéri de tétanos ne contient pas d’antitoxine. Nous savons d’ailleurs qu’une atteinte de tétanos ne vaccine pas.

Maintenant que nous connaissons les propriétés fondamentales du sérum antitétanique, avant d’indiquer les principes de la sérothérapie préventive, nous allons insister brièvement sur l’innocuité de ce traitement et son efficacité.

Il semble inutile, après les nombreux exemples fournis par la guerre actuelle, de consacrer quelque lignes à ce sujet. Nous y sommes engagés cependant par les débats relativement récents qui ont eu lieu sur cette question de la sérothérapie et de ses dangers, et en particulier par le rapport de M. Netter à l’Académie de médecine dans la séance du 2 mai dernier. Cet auteur a d’ailleurs proclamé que les accidents graves consécutifs à la première injection (maladie sérique que nous allons décrire) ou. aux réinjections (accidents anaphylactiques de sérum) sont très rares, surtout dans les cas où l’injection est faite dans le tissu cellulaire sous-cutané. De plus, il faut bien se persuader que la crainte des accidents ne doit jamais empêcher de recourir à la sérothérapie.

Certains médecins et chirurgiens qui ont nié la valeur prophylactique du sérum et qui, plus encore, l’ont accusé d’accidents fâcheux, ont ébranlé la confiance de beaucoup de praticiens, et c’est pour réfuter les arguments invoqués contre

118 LES FORMES ANORMALES DU TÉTANOS. 3|j

k sérum antitétanique que nous tenons à dire l’innocuité et l’efficacité de la sérothérapie préventive. Il faut malheureuse- ; ment reconnaître que beaucoup de morts par tétanos observées'" au début de la guerre tiennent précisément aux idées erronées qui ont été émises sur les dangers de la sérothérapie préventive.

Innocuité du sérum antitétanique. — On a attribué au sérum antitétanique une série d’accidents communs aux divers sérums thérapeutiques. Il ne s’agit donc pas de propriétés spéciales au sérum antitétanique et ces complications sont bien connues depuis les travaux de von Pirket et de Charles Richet. Nous distinguerons dans les accidents de la sérothérapie ceux qui sont consécutifs à une première injection et ceux qui surviennent après une réinjection. Nous décrirons donc, d’une part, la maladie sérique; d’autre part, les accideuts anaphylactiques.

Accidents consécutifs à une première injection. — Du 8® au lo« jour après une injection sous-cutanée de sérum antitétanique, parfois plus tard, rarement plus tôt, il peut arriver que le blessé présente trois symptômes associés ou non; une éruption, des douleurs, une légère élévation thermique.

L’éruption localisée à la région de la figure se généralise bientôt sous des aspects divers. Les formes urticarienues, prurigineuses sout les plus fréquentes; ce sont soit des petits éléments disséminés ou de dimensions moyennes, soit de vastes plaques rouges à extension progressive. L’aspect rappelle quelquefois l’éruption morbilleuse ou encore un érythème scarlatiniforme. Nous avons observé parfois des malades qui nous étaient adressés comme contagieux et qui ne présentaient qu’une éruption sériqub, comme l’ont démontré les commémoratifs et l’évolution de la maladie. Au cours de l’érythème sérique scarlatiniforme, il faut savoir que la desquamation peut se faire par de larges placards, mais, en général, elle est plus précoce que dans la vraie scarlatine et, de plus, ne s’accompagne pas d’angine.

Très souvent aussi l’éruption sérique est polymorphe, il s’agit alors d’un érythème morbillo-scarlatiniforme avec prédominance d’éléments urticariens.

Les douleurs siègent au niveau des articulations, mais locale-

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ment on n’observe pas de gonflement articulaire. Elles rappellent le plus souvent la simple arthralgie sans tuméfaction et plus rarement des simples névralgies ou myalgies.

L’élévation thermique est légère ; la fièvre, en général, atteint à peine 38». Quelquefois, cependant, elle dépasse ce chiffre, comme nous allons le voir.

Cette maladie sérique, légère et sans gravité, ne dure guère plus de quatre jours. Sa fréquence varie beaucoup d’ailleurs avec le mode de préparation du sérum ; elle est plus rare en France (15 à 14 pour 100, Dubreuil et Roux) qu’en Allemagne, et cela tient-au chauffage à 56“ du sérum français. Même avec une préparation identique, le syndrome sérique survient plus facilement, suivant les cas, avec le sérum de tel cheval qu’avec celui de tel autre, sans qu’il soit possible d’en donner une explication précise. Peut-être y a-t-il aussi de la part de l’organisme une prédisposition particulière à ces légers accidents.

La réaction sérique est parfois plus marquée. La température s’élève à 40“, ce qui, dans le cas d’érythème morbilleux et surtout scarlatiniforme, ne facilite pas le diagnostic.

On peut alors observer du délire, de l’agitation, voire même des réactions méningées avec céphalée, raideur de la nuque, signe de Kernig. Le rein peut être touché à son tour, et son atteinte se traduit à l’examen des urines par de l’albuminurie et parfois, cliniquement, par de l’œdème.

Dans quelques cas, les ganglions lymphatiques sont hypertrophiés. Cette véritable maladie sérique ne persiste généralement pas plus de quelques jours, mais elle laisse après elle une adynamie prolongée. Régnier a même rapporté une observation dans laquelle, huit jours après l’injection de sérum antitétanique, survint une péricardite dont les suites se prolongèrent un an.

On a signalé aussi quelques cas mortels. Ainsi, Riche a rapporté un cas de mort rapide en hypothermie et avec Cheyne Stokes, d’une enfant observée par Rilhac, qui avait reçu préventivement 10 centimètres cubes de sérum antitétanique.

D’autres auteurs ont poussé l'erreur jusqu’à se demander si l’injection préventive ne pouvait pas déterminer l’apparition de signes cliniques du tétanos ; il s’agissait, dans la plupart de ces cas, de réactions méningées sériques avec contractures pseudotétaniques : arthralgies temporo-maxillaires produisant du

trismus, arthralgie de la colonne Yertébrale déterminant une raideur du tronc. Enfin, si on analyse très attentivement la plupart des cas de morts observés à la suite d’injections sériques, on constate que, dans certains cas, l’issue fatale n’est nullement imputable au sérum, mais à une septicémie suraiguë due à une injection septique. Dans certains cas, on peut aussi incriminer une altération ou une contamination accidentelle du sérum.

Les accidents qui suivent une première injection de sérum antitétanique s’expliquent pâr la toxicité bien connue que tout sérum animal présente pour un animal d’une autre espèce auquel il est injecté. On sait qu’un sérum hétérogène quelconque non antitoxique détermine des accidents sériques analogues.

Marfan veut cependant attribuer un certain rôle à l’antitoxine. Pour lui, il se passe in vivo des phénomènes de précipitation analogues à ceux qui se produisent in vitro quand on met en contact une toxine avec le sérum antitoxique correspondant. Les précipitines formées dans le sang à la suite de l’injection de sérum antitétanique à un blessé déjà intoxiqné par la toxine tétanique, donnent naissance à des embolies capillaires qui seraient le substratum anatomique des accidents sériques.

Cette théorie ne suffit pas pour expliquer les accidents survenant ehez les nombreux blessés qui ne sont pas déjà infectés par le tétanos.

Accidents dus aux réinjections. — Ceux-ci peuvent être précoces ou tardifs.

Accidents tardifs. — Les accidents tardifs se résument dans des éruptions, des douleurs, de la fièvre ; ils sont de courte durée et leur pronostic reste bénin. Ils rappellent les accidents que nous avons signalés après une première injection de sérum et n’en diffèrent que par une plus grande fréquence et une incubation plus courte. C’est ainsi qu’en France on les observe dans EO pour 100 des cas, au lieu de-13 à 14 pour 100, et ils apparaissent 2 à 5 jours après la réinjection, au lieu de 8 à 15 jours après la première injection, comme nous l’avons vu précédemment.

Ils ont vraisemblablement la même pathogénie.

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Accidents précoces. — Les accidents immédiats sont, au contraire, propres à la réinjection et présentent des allures spéciales. Ils peuvent être locaux ou généraux.

Les phénomènes locaux ont souvent une marche bénigne.

Au point où a lieu la réinjection et presque aussitôt après, peuvent apparaître de la rougeur plus ou moins marquée ou de l’œdème douloureux, de l’urticaire. Ces modifications anormales sont, en général, de courte durée et disparaissent en quelques heures, ou bien en un ou deux jours.

Toutefois, au siège de la réinjection, on observe une gangrène locale s’accompagnant de signes généraux graves. On a signalé ainsi 8 cas suivis de mort au cours d’un nombre incalculable de réinjections sériques. Tous sont d’ailleurs survenus au cours de la sérothérapie antidiphtérique, et la mort paraît être due à la coexistence d’un état infectieux grave.

Accidents généraux. — Les accidents généraux immédiats consistent en collapsus rapide avec chute de la pression artérielle. Ce collapsus est plus ou moins long. Mais, chez les sujets infectés et débilités, ces troubles, peu marqués au début, s’aggravent au lieu de s’atténuer. On a signalé ainsi 2 cas de mort subite, l’un après une réinjection de sérum antipesteux, l’autre après la sérothérapie antidiphtérique. L’histoire de ces accidents très exceptionnels est éclairée par celle de la réinjection expérimentale (Richet et Portier, 1902).

Il faut retenir des données expérimentales que la réinjection de sérum par voie sous-cutanée est moins dangereuse que par les voies intra-veineuse ou intra-cérébrale, qui entraînent la mort en quelques minutes.

Il faut se rappeler aussi que la symptomatologie de l’anaphylaxie expérimentale ne survient que si la première injection et la réinjection sont séparées par deux semaines. Elle estvariable aussi selon les espèces animales.

Chez l’homme, on a beaucoup exagéré la fréquence des accidents anaphylactiques ; nous en rapporterons 2 cas nets, quand nous étudierons le traitement curatif; mais, en règle générale, on a tendance à attribuer à l’anaphylaxie des troubles ou accidents toxiques dus à l’introduction dans l’organisme d’un sérum hétérogène.

Dans une infection généralisée et compliquée, il est difficile de distinguer les signes qni dépendent de la maladie causale et

ceux dus aux réactions de l’organisme sous l’influence de la sérothérapie ou des agents thérapeutiques employés. Seuls les accidents tardifs immédiats que nous avons signalés chez l’homme, rappellent les accidents anaphylactiques de l’animal; la gangrène locale que l’on peut observer au niveau de la rèinjection est analogue au phénomène d’Arthüs gangréneux et le collapsus cardiaque au choc anaphylactique. Toutefois, les accidents graves sont exceptionnels et on peut, par quelques précautions, en éviter un certain nombre.

C’est dans ce but que Marfan a récemment insisté sur l’abus des injections de sérums hétérogènes ; abus de sérum dont l'efficacité est douteuse, comme pour le sérum antistreptococcique, que certains cliniciens préconisent dans l’érysipèle; abus de sérums spécifiques injectés dans un but non spécifique, par exemple, les injections de sérum antidiphtérique, ou simplement de sérum de cheval dans les grandes hémorragies, les maladies du sang, les infections oculaires, etc.... 11 ne faut pas oublier que l’extension de la sérothérapie risque, quand elle n’est pas absolument nécessaire, de placer un grand nombre de malades en état d’hypersensibilité vis-à-vis d’une réinjection sérique absolument indispensable si ces sujets viennent à être blessés, à contracter une diphtérie, une méningite cérébrospinale plusieurs mois et plusieurs années après la première injection de sérum.

Comme c’est l’albumine hétérogène du sérum beaucoup plus que l’antitoxine qui entre en jeu, l’anaphylaxie se produit indifféremment quand les injections, séparées par un laps de temps plus ou moins long, ont été pratiquées avec le même sérum ou avec des sérums différents par leur antitoxine. Ainsi, une première injection de sérum antidiphtérique ou antiméningococcique peut devenir, lors d’une réinjection antitétanique, l’origine d’accidents anaphylactiques.

Parmi les mesures à prendre pour éviter les accidents, il faut signaler l’administration préventive de chlorure de calcium à la dose de 1 gramme par jour, celle de l’adrénaline à la dose de X à XV gouttes de la solution au millième. L’adrénaline, dont on connaît le rôle hypertenseur, empêcherait et lutterait contre la chute brusque de la pression artérielle que l’on observe au moment du choc anaphylactique. Ces agents thérapeutiques, qui sont surtout à conseiller lors des réinjec-

PROPHYLAXIE

lions dans la sérothérapie curative du tétanos, doivent être employés dans la sérothérapie préventive quand quelques accidents légers se sont produits lors de la première injection, quand le blessé est infecté et affaibli, quand il présente une tare pathologique. Chez un tuberculeux, un prédisposé à l’urticaire, à l’asthme, au rhume des foins, il faut toujours y avoir recours.

Chez tous les blessés ayant reçu antérieurement une ou plusieurs injections de sérum pour une raison quelconque, et en particulier chez ceux pour lesquels les accidents anaphylactiques paraissent plus faciles à déclencher, il faut surtout utiliser la méthode anti-anaphylactique de Besredka, basée sur l’emploi de petites doses. Si on détermine, en effet, un choc anaphylactique peu marqué, on peut, quelque temps après, injecter de fortes doses de sérum sans accidents sérieux. Ainsi, en injectant tout d’abord un demi ou un centimètre cube de sérum par voie sous-cutanée, on peut, 3 ou 4 heures après, injecter la dose nécessaire en totalité. Celle-ci sera poussée lentement, afin de pouvoir suspendre l’injection à la moindre menace d’accidents.

Certains auteurs ont préconisé d’additionner au sérum préventif des substances telles que l’acide chlorhydrique, l’iode, le sulfate de magnésie, le sulfate d’ammoniaque, le formol, le chloroforme, dans le but de supprimer à l’antigène ses propriétés déchaînantes. Cette méthode doit être abandonnée, car elle n’a pas donné de résultats satisfaisants.

11 découle de ces notions que dans la pratique il faut toujours prendre ces précautions anti-anaphylactiques toutes les fois que cela est possible. 11 est évident que dans un poste de secours où les grands blessés sont en grand nombre, il est souvent impossible de se renseigner si le malade a reçu antérieurement une injection sérique quelconque et aussi, d’attendre 3 heures et plus entre l’injection de la dose minime anti-anaphylactique et celle de la dose massive nécessaire. 11 .ne faut pas hésiter dans ces cas, car il y a urgence à injecter indistinctement tous les blessés. On a d’ailleurs cent fois plus de chances d’exposer le blessé au tétanos en ne lui faisant pas d’injection antitétanique préventive que de créer chez lui des accidents graves d’anaphylaxie, par une réinjection sérique ne tenant aucun compte de son passé pathologique.

Nous ne craignons pas de répéter que la crainte des acel dents consécutifs à une réinjection sérique, aussi bien pour le tétanos que pour la méningite cérébro-spinale, la diphtérie, a déterminé beaucoup plus de morts que l’anaphylaxie elle-même.

Efficacité de la sérothérapie préventive. — Pour les adversaires du traitement préventif sérothérapique, le sérum serait non seulement dangereux mais encore sans action sur le développement ultérieur de la maladie. Ils appuient d’ailleurs leur conception erronée sur l’éclosion de quelques cas de tétanos et leur gravité malgré la sérothérapie.

Régnier a même rappelé dans cet ordre d’idées que 41 cas de tétanos ont évolué malgré l’injection préventive et que snr 18 cas observés en France, 15 se sont terminés par la mort, Ce chiffre de 41 emprunté à une statistique de Vaillard en 1908 n’est nullement exagéré, et Chattet en 1909 le portait à 51. Si on compare ce chiffre aux nombreuses observations qui ont évolué sans la sérothérapie, si on retire également 19 cas qui doivent être considérés, d’après une analyse consciencieuse de Chattet, comme des erreurs de diagnostic ou des cas douteux, on voit le peu de valeur d’une telle statistique pour combattre le rôle vraiment efficace de la sérothérapie préventive d'autant que sur les 32 observations certaines, il en est quelques-unes où l’on s’est contenté de saupoudrer la plaie avec du sérum desséché, méthode qui est reconnue par tous comme aveugle et insuffisante.

Nous avons signalé précédemment la statistique éloquente des médecins vétérinaires, en particulier de Nocard sur l'importance et les résultats de la sérothérapie préventive. En médecine humaine la majorité des chirurgiens et médecins reconnaissent également que le tétanos ne se déclare que lorsque l’injection préventive a été omise. D’ailleurs les guerres coloniales ont prouvé la valeur de la sérothérapie préventive aussi bien que les statistiques récentes do Sieur et Bazy.

Sieur rapporte en janvier 1915 la statistique des cas de tétanos de son armée. Il a observé 7 cas sur 17 507 blessés, soit 0,39 pour 100 et cette si faible proportion est due aux injections préventives pratiquée systématiquement chez tous les blessés.

Bazy sur 10 896 blessés hospitalisés dans le camp retranché

PROPHYLAXIE

de Paris n’a recueilli que 129 cas et dans les. services où une injection préventive était chaque fois pratiquée il constate que la proportion des tétaniques est de 0,48 pour 100 alors que dans les autres formations elle était de 1,279 pour 100, c’està-dire 3 fois plus.

Sur 200 blessés, cent sans exception et sans choix furent injectés, un seul eut le tétanos ; l’injection prophylactique avait été faite trop tard pour lui ; en réalité dans cette série la morbidité fut égale à 0. Cent autres blessés dans les mêmes conditions mais non injectés donnèrent 18 cas de tétanos, soit presque 1/5 des cas.

50 autres blessés comprenant 10 avec plaies en voie de suppuration produites par des projectiles d’artillerie et 40 avec des plaies par balles de fusil, reçurent chacun une injection prophylactique, aucun n’eut le tétanos. Cette injection avait été faite dans les cinq jours qui suivirent la blessure.

Ces chiffres nous paraissent la meilleure démonstration de l'efficacité de la sérothérapie préventive et même celle-ci serait plus efficace encore si, comme nous allons l’exposer maintenant, on ne se contentait pas d’une seule injection et si les indications de la sérothérapie étaient mieux [appliquées.

Règles de la sérothérapie préventive. — a) En règle générale toute blessure de guerre doit être considérée comme souillée par des spores tétaniques ; de même toute plaie petite ou grande souillée par la terre ou produite par un objet infecté oblige à une injection sérothérapique préventive.

51 les blessures qui s’accompagnent de grands délabrements, si les fractures compliquées, les plaies anfractueuses sont plus susceptibles de se compliquer de tétanos, il ne faut pas cependant négliger les sétons, les plaies superficielles et légères qui peuvent d’autant mieux être à l’origine d’une infection tétanique que bien des médecins les considèrent comme sans gravité et sans importance.

Nous irons même jusqu’à dire que dans toute plaie de guerre, quels que soient son siège, son étendue, la nature du projectile, il faut recourir à une injection de sérum antitétanique à titre prophylactique.

Dans le même ordre d’idées, une plaie accidentelle, les gelures au stade d’ulcération et de sphacèle, les brûlures doi-

vent être suivies d’une sérothérapie antitétanique préventive.

b) Il faut pratiquer l’injection le plus tôt possible avant que la toxine ait diffusé dans l’organisme ; cette diffusion est d’ailleurs très rapide. Dans bien des cas de tétanos survenus malgré une injection préventive, le plus souvent, on remarque que cette dernière avait été pratiquée un jour, deux ou trois après le traumatisme.

c) Contrairement à ce que les auteurs croyaient au début de la sérothérapie, une seule injection n’est pas suffisante. On sait en effet que l’immunité ne dépasse pas huit jours et que le bacille tétanique peut persister bien au delà de ce laps de temps. Parmi la soixantaine de cas rapportés par Chattet en 1909 il est intéressant de noter qu'il n’y a eu que 4 cas seulement qui se sont déclarés après 2 injections (Desplas, Cazin et Leriche) et même dans ce dernier cas les deux injections furent faites à un intervalle de 25 jours.

Nous avons vu l’alluré spéciale de certains tétanos après sérothérapie préventive sans qu’il soit nécessaire d’y insister encore. Le tétanos peut être local à début insidieux et précoce, souvent aussi il est tardif. 11 s’ensuit que dans toute plaie douteuse, il y a lieu de faire une deuxième injection, huit jours après la première et même dans les plaies anfractueuses, il est recommandé de pratiquer trois ou quatre injections à 8 jours d'intervalle. Ce court intervalle entre les diverses injections a d'ailleurs l’avantage de mettre le blessé à l’abri des accidents anaphylactiques. On sait, en effet, que les accidents apparaissent 8 à 10 jours après la première injection et que le début se montre soit sous forme d’érythème ou d'arthralgie, soit dès cette époque par des troubles respiratoires que l’examen pulmonaire ne justifie pas. C’est alors qu’apparaissent les trois ordres de symptômes qui sont caractéristiques de l’état anaphylactique et doivent à eux seuls, s’ils se produisent, entraîner le diagnostic d’anaphylaxie. Ce sont, pour les rappeler à nouveau:

1° Les modifications du pouls qui sont variables ; d’une façon constante le pouls s’accélère, tantôt il devient en même temps que rapide, petit et irrégulier, parfois inégal et intermittent.

2° Les modifications de la respiration qui consistent dans une ampleur extraordinaire des mouvements respiratoires. Parfois l’inspiration seule est prolongée et pénible, l’expiration se faisant brusquement et avec bruit, une pause très longue

PROPHYLAXIE

lui succédant, Dans certains cas on note du stertor ou le rythme de Cheyne Stokes.

5° De coma complète le tableau clinique et constitue associé aux modifications du pouls et de la température, le syndrome bulbaire de l’anaphylaxie. Ce coma s’installe tantôt brusquement, tantôt précédé d’une période de somnolence,, d’apathie, de demi-coma. Son apparition succède le plus souvent à celle des troubles du pouls et de la respiration. II annonce la période terminale.

A côté du syndrome bulbaire nous voyons notés des troubles sphinctériens et des convulsions.

L’évolution de ces accidents anaphylactiques se fait soit vers la guérison, soit vers la mort.

Pour ce qui a trait au tétanos tardif si on analyse attentivement les observations rapportées par Bérard et Lumière, il paraît probable que, dans bien des cas, l’inoculation s’est effectuée au moment de la dernière intervention chirurgicale. 11 faut donc administrer préventivement, même chez les sujets qui ont reçu, peu après la blessure, les deux injections réglementaires, une nouvelle dose de sérum antitétanique toutes les fois qu’une intervention chirurgicale doit être entreprise, et qui peut provoquer la libération des produits septiques latents dans les plaies suspectes. Depuis que Bérard et Lumière ont appliqué cette règle les auteurs n’ont effectivement plus constaté d’infection tardive.

M Quelle est maintenant la dose de sérum qu’il faut injecter préventivement? On emploie en France le sérum délivré par l’Institut Pasteur et on doit chaque fois injecté au moins 10 centimètres cubes. Certains médecins augmentent la première dose et injectent 15, 20 centimètres cubes d’emblée ; d’autres préconisent une injection de 10 centimètres pendant les trois premiers jours.

Si on s’adresse au sérum américain, la dose habituelle est également de 10 centimètres cubes.

Ij Enfin le sérum prophylactique doit être administré par la voie sous-cutanée.

Adjuvant au sérum prophylactique, le Salol. — Certains auteurs conseillent, outre l’antitoxine, l’emploi du salol à grande dose ,(4 à 6 grammes par jour) comme préventif. Bien que le résultat de cette médication soit douteux, on peut

utiliser le salol (qui est inoffensif), surtout en cas de péuurie de sérum.

TRAITEMENT CURATIF

Quand les premiers signes du tétanos apparaissent ; trismus, contractures, généralisés ou localisées, il est trop tard naturellement pour faire de la prophylaxie. 11 faut essayer de guérir ou de lutter contre l’infection tétanique déclarée. Le traitement alors doit être spécifique, il faut recourir soit au sérum antitétanique, soit aux injections d’acide phénique. En même temps, il doit être symptomatique et le clinicien doit chercher à remédier aux accidents du tétanos : contractures, douleurs, asphyxie,

Traitement local. — Avant d’exposer les diverses méthodes employées dans le traitement du tétanos, ilfant rappeler que la blessure tétanigène ne doit pas être négligée et qu'il faut la traiter. Comme dans le traitement prophylactique, m devra désinfecter les plaies, débrider et drainer. On emploiera les antiseptiques habituels signalés précédemment. On pourra aussi pratiquer des insufflations d’oxygène; les oxydants, l’eai oxygénée, l’acide phénique, la lumière ; ils donnent en général peu de résultats. Il faut savoir aussi que l’amputation amende dans quelques cas les accidents graves.'

On devra toujours aller à là recherche des projectiles, d’ailleurs on a constaté parfois une grande amélioration des symptômes après l’enlèvement des corps étrangers (éclat d’obus en général) sur lesquels on a retrouvé le bacille. ^

Traitement spécifique. — Sérothérapie antitétaniqn curative. — Certains auteurs discutent la valeur curative du sérum; en tout cas, elle est moins nette que son action préventive. De leurs expériences sur l’animal. Roux et Vaillard avaient déjà conclu que le sérum antitétanique ne possédait aucune action curative sur le tétanos déclaré. Quand, en effet, les premiers symptômes apparaissent « la toxine élaborée au foyer d’infection est parvenue aux centres nerveux et ceux-ci peuvent être assez atteints pour que la mort survienne fatalement. L’antitoxine injectée sous la peau ou dans le péritoine neutralise bien la toxine en circulation, mais ne remédie pas

TRAITEMENT CURATIF

aux lésions produites et ne peut rien contre un empoisonnement réalisé. » (Vaillard.)

Les expériences de Nocard ont montré également que le sérum ne modifie pas le tétanos confirmé. Toutefois lorsqu’on l’injecte dans le cerveau lui-même (voie intracérébrale) on peut obtenir un succès. Ainsi Roux et Borrel eurent l’idée de porter directement le sérum au contact de la substance nerveuse et chez des cobayes rendus tétaniques l’injection intracérébrale de sérum arrêta l’évolution du tétanos, les animaux guérirent. Nous verrons bientôt ce qu’il faut penser de cette méthode en thérapeutique humaine.

On peut obtenir aussi de bons résultats lorsqu’on injecte le sérum au voisinage des centres nerveux. Ainsi, des injections parabulbaires ont amené chez le chien 7 fois la guérison sur 15 cas (Camus).

Quoi qu’il en soit, si on analyse les diverses statistiques ayant trait à la sérothérapie curative un jugement favorable prédomine, et l’action du sérum ne peut être niée. Ainsi, d’après une première statistique, sur 190 cas soignés sans sérum la mortalité a été de 79 p. 100; sur 530 cas soignés par le sérum elle n’a été que de 62,1 p. 100.

Dans une deuxième statistique, 15 cas soignés sans sérum (mélange de cas légers et de cas in extremis), il y a eu 12 morts et 3 guérisons, tandis que 152 cas traités par l’antitoxine donnèrent 47 guérisons et 105 morts.

En réunissant les observations rapportées récemment par Comby, de Massary, Roger, Réals et Thomy, Étienne, au tableau que ce dernier auteur a publié en 1900, on a la preuve manifeste du rôle efficace de la sérothérapie dans le tétanos déclaré. Nous rapportons ici le tableau d’Étienne, basé sur la période d’incubation.

ant la sérothérapi d’après Brunner

CoORTOIS-SüPFIT ET Gmocx.

Haushalter, en employant la méthode des injections massives rapporte une statistique de 52 cas, dans lesquels il put déterminer la durée de l’incubation. Bien qu’elle fut relevée dans de mauvaises conditions, puisqu’il s’agit de blessés de guerre dont un grand nombre sont restés plusieurs jours sur le champ de bataille, ou des blessés transportés en pleine crise tétanique, cette statistique est particulièrement instructive également.

De même, à l’hôpital militaire de Nancy, L. Spillmanna trouvé une mortalité de 50 pour 100 sur le groupe de cas dans lequel il a pu employer le sérum, soit 18 cas avec 9 guérisons, dont 5 cas de tétanos subaigu et 4 de tétanos aigu.

Dans la sérothérapie curative il faut : 1“ commencer le traitement le plus tôt possible, dès l’apparition du moindre symptôme;

2“ Employer des doses massives [de sérum, sans toutefois exagérer ; nous reviendrons sur ce point à propos de chaque mode de traitement.

Modes de traitement. — Le sérum antitétanique peut être introduit dans l’organisme par plusieurs voies que nous allons décrire : sous la peau, dans les muscles, dans les veines, les artères, la cavité rachidienne et dans la cavité intracrânienne.

Injections sous-cutanées. — M. le Médecin-Inspecteur Chavasse a signalé les excellents résultats obtenus par l’emploi de sérum antitétanique en injections sous-cutanées aux doses de 60 à 100 c™^ réparties en 2 injections par jour et répétées pendant 2 ou 5 jours de suite.

Pour la plupart des cliniciens, il faut injecter 50, 80,

TRAITEMENT CURATIF

ioO centimètres cubes de sérum le 1®'' jour, puis 40 à 50 centimètres cubes par jour ensuite et cela pendant au moins 8 jours. 11 faut savoir que c’est la méthode qui met le plus à l’abri des accidents sériques et de l’anaphylaxie. Nous reviendrons sur ce point.

En tous cas, il faudra toujours continuer les doses intensives tant que les signes tétaniques persisteront, mais comme la quantité injectée de sérum hétérogène n’est pas un élément négligeable et que les accidents anaphylactiques éclatent surtout après de fortes doses, nous pensons que l’on peut faire une médication sérothérapique efficace, sans employer des doses aussi massives, l'exagération des doses injectées pouvant devenir un danger.

Le traitement par voie sous-cutanée est considéré par certains étrangers (allemands) comme illusoire, et ils ne l’emploient qu’à titre accessoire. Ils font des injections dans la périphérie de la plaie ou bien ils font simplement ces injections pour augmenter la dose de sérum introduit dans l’économie, soit par voie intra-veineuse, soit par voie intra-lombaire.

Injections intra-musculaires. — Conseillées par certains auteurs; cette méthode ne nous paraît pas recommandable.

Injections intra-veineuses. — Considérées par nombre de cliniciens comme le procédé de choix, elles furent proposées surtout par José Penna. Les injections intra-veineuses auraient l’avantage d’être plus actives que les injections sous-cutanées. Toutefois, il faut savoir que la voie intra-veineuse est la méthode la plus apte à provoquer le choc anaphylactique et nous sommes d’avis avec Carnot que sa supériorité thérapeutique n’est nullement établie. On sait qu’expérimentalement, dans l’étude du choc anaphylactique, c’est par la voie intraveineuse que l’on pratique l’injection déchaînante chez les animaux préparés par une injection antérieure. 11 suffit de l’injection intra-veineuse d’une quantité minime de sérum pour déterminer immédiatement des accidents violents qui ressemblent beaucoup à ceux que Carnot a enregistrés chez son malade dont nous avons rapporté antérieurement l’observation en détail. La rapidité et la brutalité du choc anaphylactique :

1 hypotension, l’affolement cardiaque, la cyanose, étaient telles que, d accord avec Carnot, nous n’employons jamais cette voie

chez les sujets déjà inoculés, quelle que soit la date de leur inoculation antérieure. D’ailleurs, il résulte des expériences intéressantes de Je'an Camus que si la sérothérapie antitétanique curative a des effets évidents au cours du tétanos déclaré, la voie sanguine n’accuse aucune supériorité dans les résultats sur la voie sous-cutanée.

Quoi qu’il en soit de cette critique, les partisans de cette méthode préconisent de lancer dans la circulation à la première injection tOO centimètres cubes, puis ensuite une dose de 40 centimètres cubes.

Walter, Barnsby, Mercier conseillent la technique, des injections décroissantes de 50 à 10 centimètres cubes associées à des injections intra-veineuses de chloral. Ainsi, ces auteurs auraient obtenu 6 guérisons sur 8 cas.

Lemoniiier donne une mortalité globale de 42 pour 100, avec 8 cas de guérison sur 19 cas de tétanos aigu. Morax, Achard, puis Castaigne, Touraine et Françbn ont eu des succès. Torrès, à Buenos-Ayres, a eu une mortalité de 32 pour 100 sur 110 cas, en injectant 120 c. c. d’abord, puis 100 c. c. à renouveler.

Certains étrangers recommandent que les injections soient chaudes, les accidents seraient ainsi évités. On noterait également, d’après ces derniers, par des ii^eîtions répétées toutes les 2 heures une action immédiat^^OT sérum. La contracture générale des muscles ne serait quç peu ou pas influencée, mais les crampes perdraient, d’une façon évidente, de leur intensité et de leur fréquence. Enfin, l’action serait plus rapide que par la voie lombaire. Dans cet ordre d’idées, un auteur est même allé jusqu’à traiter un blessé atteint de plaie du coude par un éclat d’obus compliquée de tétanos, par de fortes doses de sérum en injections intra-veineuses et sous-cutanées allant jusqu’à l’apparition des symptômes anaphylactiques et le blessé guérit. i.

Malgré ces données encourageantes, nous croyons utile de répéter que nous ne conseillons pas comme règle générale, pour les raisons signalées plus haut, la voie intra-veineuse.

Injections intra-artérielle^ — Un étranger, Heddaus, a préconisé l’injection intra-artérielle, se basant sur ce fait que la circulation artérielle est la voie la plus directe pour conduire efficacement l’antitoxine jusqu’au cerveau. La technique

TRAITEMENT CURATIF

employée est la suivante : on met la carotide à nu, soit sous anesthésie générale, soit sous anesthésie locale et l’on y enfonce l’aiguille obliquement dans la direction du courant sanguin. On injecte ainsi le sérum dans le sang. Dans aucun cas il n’y a eu d’accidents désagréables. La petite plaie est ensuite refermée avec 5 ou 4 agrafes de Michel.

En France, cette méthode des injections carotidiennes fut employée par Gauthier et Chattot. La voie sanguine, comme nous l’avons déjà dit, n’apportant pas de meilleurs résultats dans le traitement et la guérison du tétanos, nous rejetons cette méthode dangereuse et compliquée.

Injections intra-cerébraîes. — Cette méthode infaillible expérimentalement, d’après les recherches de Roux et Borrel, n’a pas donné chez l’homme les succès auxquels on aurait pu s’attendre. Cette difiérence des résultats chez l’homme et chez l’animal de laboratoire s’explique par ce fait que chez ce dernier il y a dans le tétanos prédominance cérébrale, tandis que le tétanos humain est à prédominance bulbaire.

En clinique, Ies~ecEe5s'’5înrt nombreux et de règle ; de plus on peut assister à l’apparition d’un assez grand nombre d’accidents graves, parfois mortels (délire, crises épileptiformes). On aurait constaté pourtant d’après une statistique récente 52 cas de mort sur 84.

La voie intra-cérébrale est actuellement rejetée.

Injections sous-arachnoïdiennes. — Cette méthode, surtout employée à l’étranger, a été préconisée en France par Doyen. Ce chirurgien ferait des injections intra-rachidiennes de 60 centimètres cubes le l'’’ jour, le 2® jour il injecterait 40 centimètres cubes de la même manière. 11 couche ses blessés dans une déclivité bulbaire de 45 degrés, car il prétend que le sérum monte vers les centres nerveux. 11 aurait ainsi perdu 3 malades sur 24 qu’il a soignés, obtenant ainsi une mortalité de 12 pour 100.

En Angleterre, le D'' John Eyre, de Londres, et le D'' Blair regardent l’injection intra-rachidienne comme le meilleur procédé de traitement du tétanos.

En clinique il faut savoir que la ponction lombaire est très difficile chez les tétaniques ; voir même impossible sans l’anesthésie générale au chloroforme de préférence, afin d’éviter les

complications broncho-pulmonaires. Cette intervention devient donc une grosse complication chez un tétanique contracturé, chez qui le repos le plus complet est une indication fondamentale. De plus, l’injection peut déterminer une inflammation légère de la séreuse. Les réactions méningées puriformes aseptiques (Widal, Sicard et Salin), sont exceptionnelles avec le sérum français. Toutefois, lorsqu’il s’agit de méningite sérique aseptique, les symptômes évoluent de Isrfaçdn suivante : trois ou quatre heures après l’injection la céphalée apparaît en même temps qu’on note du Kernig. Les symptômes présentent leur maximum d’acuité, disent Sicard et Salin, vers la 5' ou 6« heure environ pour s’atténuer peu à peu et disparaître le 2' jour. L’examen du liquide céphalo-rachidien montre :

I 1“ la présence de polyriuclégires, mais de polynucléaires nntacts, et non plus altérés comme au début d’une ménin- 'gite infectieuse.

2“ La présence de gjnbules rouges en abondance.

3® D’autres fois, le changement de coloration du liquide qui devient louche, opalescenU-puriforme.

Cette méningite sérique aseptique ne se termine d’ailleurs jamais par la mort.

Injections intra-nerveiises. — Se basant sur les expériences de Mayer et Ramson sur les animaux, certains étrangers ont tenté les injections intra-nerveuses, dans le but d’arrêter la progression de la toxine dans les nerfs. On a cité ainsi le cas d’un employé de laboratoire qui aurait été sauvé par une injection de sérum dans le plexus brachial. Ces injections permettraient en outre de ne pas faire l’amputation d’un membre.

II est évident que l’introduction de l’antitoxine dans les nerfs est plus certaine si on a au préalable mis à nu le plexus brachial au-dessous de la clavicule, le nerf sciatique au pli de la fesse ou le nerf crural dans le pli de l’aine. Chez les sujets maigres, cette découverte du nerf esl facile et on peut les injecter, mais quelquefois cette méthode augmente le tétanos local d’une extrémité blessée. En France on s’est adressé surtout à deux méthodes pour agir sur les troncs nerveux conduisant la toxine de la plaie aux centres nerveux médullaires et cérébraux.

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Ce sont : les injections para-nerveuses de Sicard, qui se font à la racine du membre, au voisinage des nerfs.

Les injections para-radiculaires d’Apert et Lhermitte qui se font épidurales dans le canal sacré. Elles offrent un double avantage; elles sont d’aborél plus faciles à pratiquer que les précédentes, puis elles plongent dans un milieu antitoxique tous les rameaux nerveux venant des branches inférieures, sans que le sérum soit dilué comme il l’est dans le liquide céphalo-rachidien. Par cette méthode cependant,Vautrin n’a pas constaté d’efficacité renforcée.

On a recommandé également les injections de sérum au contact immédiat de la plaie. C’est ainsi que, dans 4 cas, Jousset a eu l’idée de faire des injections profondes de 20 à 30 centimètres cubes de sérum autour du pharynx, dans la région sous-maxillaire. Ces injections ont calmé le trismus et la dysphagie.

De toutes ces méthodes, une surtout est à l’abri de toute critique, c’est la voie sous-cutanée. Elle n’est pas suffisante à elle seule pour guérir le tétanos qui réclame, comme nous le verrons bientôt, un traitement combiné. Et bien qu’aucune thérapeutique ne se soit montrée d’une efficacité telle qu’elle s’imposait au-dessus de toutes les autres, nous avons cru intéressant de résumer ici les diverses voies qui ont été successivement employées dans la sérothérapie curative.

Traitement antitoxique.

Traitement par l’acide phénique {Traitement de Bacelli). — Bacelli (1888) conseillait d’injecter sous la peau des tétaniques de l’acide phénique en solution de 2 ou 5 pour 100. Les injections doivent être pratiquées plusieurs fois par jour jusqu’à la fin du tétanos (20 jours et plus), chaque injection contient 0 gr. 03 à 0 gr. 04 d’acide phénique.

Les résultats heureux obtenus par cette thérapeutique tiendraient pour certains à la minime gravité des cas. Dans cefte méthode, il faut au moins arriver à introduire dans l’économie 1 gramme et même plus d’acide phénique ; les injections sont peu douloureuses et ne s’accompagnent d’aucun accident du côté des reins.

Dans la majorité des cas, environ une demi-heure après l’injection, il se produit une sédation et une diminution des contractures. Ce phénomène, surtout manifeste dans les cas peu graves, serait plus facilement obtenu avec le sulfate de magnésie. En conséquence, d’après certains auteurs, le traitement par l’acide phénique doit être réservé aux cas très légers.

Pour éviter l’action caustique, certains médecins s’adressent aux solutions huileuses (Margliano, Gerest, de Montille, et Lesage).

En France, ce traitement est fréquemment employé, surtout combiné à la sérothérapie (de Massary, Roullaud, Goumez, Laurent); ou seul : Caillaud, Corniglion, Nigay; ou associé au chloral : Sainton.

Sainton recommande la pratique suivante ; Deux fois par jour les malades reçoivent une injection de 40 à 50 centimètres cubes d’une solution phéniquée à 2/100®, de sorte que la dose quotidienne varie entre 1 gr. 60 et 2 grammes par jour. L’injection est faite sous la peau, de préférence au-dessus du siège de la blessure et dans son voisinage. Les injections peuvent être répétées pendant plusieurs jours, et chez deux malades, Sainton a continué le traitement pendant près d’un mois; il est arrivé aussi à introduire dans l’organisme d'un même malade 48 grammes d’acide phénique dans un cas, 48 grammes dans l’autre sans provoquer de symptômes d’intoxication phéniquée. Les urines n’ont jamais présenté en particulier la teinte noire caractéristique. Par cette méthode associée au chloral (12 à 16 gr. par jour en 2 lavements), Sainton a obtenu des résultats positifs, et pourtant dans 2 cas terminés par la guérison, les symptômes avaient une allure très grave.

Les injections intra-veineuses et intra-rachidiennes ont été peu étudiées.

Deux étrangers ont fait des recherches expérimentales sur' des animaux pour voir si l’acide phénique avait une action prophylactique. Sur des souris préalablement injectées par de l’acide phénique, ils parvinrent à atténuer lïnfection tétanique, à retarder la mort et même l’empêcher. L’acide phénique aurait donc une action prophylactique et non simplement curative.

TRAITEMENT CURATIF

Mode d'action de l'acide phénique. — Il agirait à la fois sur le sérum et sur la toxine.

In vitro, il annulerait l’action toxique d’une culture de bacilles tétaniques à haute dose ; il paralyse le système nerveux en se fixant sur le névraxe.

In vivo, l’expérimentation est peu favorable à l’hypothèse d’une action sur la toxine ; il ne modifie pas le tétanos expérimental. Toutefois, on a obtenu des succès dans le tétanos humain. Ainsi dans le cas que Stewart et Laing ont publié dans le Lancet du 26 décembre 1914, le tétanos s’était aggravé malgré les grandes doses de sérum, de chloral, de bromure; il a guérit en un mois à la suite d’injections sous-cutanées d’acide phénique (2 c. c. d’une solution à 5 pour 100 toutes les 2 hem-es dans la peau du ventre).

Métaux colloïdaux. — Comme traitement antitoxique, on pourra avoir recours, comme dans toutes les infections, aux métaux colloïdaux ; le collargol, l’électrargol, le lantol, l’or colloïdal (collobiase).

Alcool. — Comme substances chimiques pouvant nuire à la toxine tétanique, on a signalé et recommandé l’alcool qui agirait comme narcotique, et aussi la lécithine, le bleu de méthylène et l’éosine.

Dutertre, à ce propos, cite un cas de tétanos qu’il a eu l’occasion d’observer il y a une douzaine d’années à l’hôpital de Boulogne-sur-Mer. Il s’agissait d’un vagabond qui, à la suite d’une plaie de la figure résultant d’un coup de pied, fut atteint du tétanos. Des camarades qui étaient venus le voir lui avaient apporté en cachette un litre d’eau-de-vie qu’il but entièrement, en sorte que le soir il était ivre-mort.

Le lendemain, le malade allait mieux, et quelques jours après il sortait guéri. Dutertre rapproche ce fait du résultat obtenu par l’emploi de l’alcool dans les cas de morsures par serpents venimeux. On sait que beaucoup de personnes atteintes de ces morsures s’étant enivrées ont ainsi échappé à la mort.

Comme le dit Dutertre, la tension artérielle augmentée par 1 absorption d’une grande quantité d’alcool ralentit peut-être infection de la plaie. Peut-être aussi la présence dans le sang

d’une certaine quantité d’alcool annihile-t-elle l’action de la toxine tétanique comme la toxicité du venin.

Salvarsan. — On a rapporté aussi l’heureux effèt du salvarsan dans les cas de tétanos. Dans les 2 premiers cas, à l’emploi du salvarsan était associé le traitement par l'antitoxine, et les 2 malades ont guéri. Parmi les 6 autres blessés, 2 présentaient un tétanos de moyenne intensité, ils se sont terminés par la guérison en employant à nouveau le salvarsan.

Les 4 autres cas de tétanos étaient graves, et toujours par ce médicament, l’un est mort de pneumonie, 1 autre a guéri, et les 2 derniers ont été extrêmement améliorés.

L’auteur qui a observé ces résultats pense que le salvarsan agit favorablement sur le tétanos. La marche grave et rapide du tétanos deviendrait plus légère et plus lente, la durée plus longue. 11 n’est pas impossible, ajoute cet auteur, que le salvarsan seul agisse comme le sérum antitétanique.

D’après lui donc, dès le début du tétanos, il faut commencer avec l’antitoxine et donner le salversan le 2'= et peut-être le 5® jour. 2 injections de salvarsan de 0 gr. 05 suffiraient.

D’autres auteurs ont entrepris des recherches pour juger de la valeur de ce traitement, et depuis il faut reconnaître que de nombreux exemples cliniques n’ont pas été heureusement influencés par le salvarsan.

Étant donnés les résultats actuels, nous ne conseillons pas l’emploi de ce traitement dans le tétanos, quelles qu’en soient l’allure clinique et la gravité.

Liquide ascitique. — L’injection d’un exsudât séreux chez les tétaniques pourrait amener, d’après certains, une amélioration des symptômes graves. Le liquide que l’on injecte est recueilli dans un vase stérilisé et injecté 5 à 10 minutes après. Cet exsudât séreux est riche en cellules lymphoïdes et en albumine.

En pénétrant dans le sang, il peut y développer des albuminoïdes qui agiraient contre le tétanos comme l’antitoxine.

Autres antitoxiques. — Parmi les substances capables de neutraliser « in vitro » la toxine on a signalé encore le chlorhy-

TRAITEMENT CURATIF. 139

drate de bétaïne (Jaboulay), la cholestérine, qui fixerait la toxine sur le système nerveux. On a préconisé également l’opothérapie nerveuse inspirée d’ailleurs par une erreur d’interprétation des résultats expérimentaux de Wassermann et Takaki sur la neutralisation de la toxine parla pulpe cérébrale.

A. Lumière et Chevrotier ont poursuivi l’étude de l’action des oxydants sur la toxine tétanique et leurs expériences faites d’abord « in vitro », puis « in vivo » chez le cobaye, le chien, la chèvre et l’âne, les ont conduit à cette conclusion que parmi les nombreuses substances essayées ce sont les persulfates alcalins qui possèdent au maximum, l’activité desti'uctive des toxines.

Les cobayes qui reçoivent quelques minutes ou quelques heures après la toxine, en injection sous-cutanée, une solution depersulfate de soude, survivent toujours aux témoins. Cette survie est variable suivant les doses de toxine administrée.

Le persulfate de soude d’après Lumière et Chevrotier, possède une action favorable constante atténuant ou supprimant même les crises de contracture. L’action remarquable des persulfates sur le spasme tétanique s’étant en tous points vérifiée chez l’homme, ces auteurs ont appliqué cette méthode aux cas de tétanos qu’ils ont observé parmi les blessés de guerre.

Le traitement consiste à injecter dans une veine, une ou deux fois par jour suivant la gravité de l’infection, 20 c. m. cubes d’une solution depersulfatedesoudepuretneutreàhpour 100 ; ces injections peuvent être continuées pendant 8 ou 15 jours, en réglant leur fréquence sur la marche des symptômes spasmodiques; elles sont espacées lorsque les crises cessent et continuées au contraire, lorsque les convulsions persistent.

Le persulfate doit être conservé à l’abri de l’humidité et à l’état solide par fractions de 5 grammes dans des tubes scellés. Ses solutions ne se conservent que quelques jours, elles se décomposent à la chaleur. 11 convient par conséquent de les préparer extemporanément en faisant dissoudre à froid chaque (iose de 5 gr. dans 100 c. m. cubes d’eau distillée et stérilisée.

Lorsqu’une préparation n’est pas utilisée, dans un délai de 8 jours pour un traitement, elle doit être rejetée.

L injection intra-veineuse ne détermine généralement aucune réaction. Cependant on observe quelquefois un état nauséeux

qui survient de 2 à 5 minutes après la piqûre et peut s’accom-^ pagner d’un vomissement d’ailleurs sans conséquence.

Aussitôt après l’administration du médicament, les crises cessent en général ou sont tout au moins fortement atténuées, Les contractures permanentes et notamment le trismus persistent sans changement.

Les tétaniques d’après la remarque de Lumière, réclament d’eux-mêmes les injections dont ils ressentent rapidement l’effet sédatif. Ils deviennent en outre insensibles aux excitations extérieures et ne présentent plus ces crises si douloureuses qui contribuent à faire du tétanos l’une des maladies les plus effrayantes et les plus redoutables.

Mélange de Battu. — Routier recommande d’ajouter au traitement habituel : morphine, chloral, qui échoue dans un très grand nombre de cas,, l’usage d’injections sous cutanées d’un mélange salin fourni par M. Bottu.

Ce mélange salin est composé de persulfate de soude pur et très stable, et de phosphate de chaux suffisamment riche en acide phosphorique libre pour rendre soluble l’ensemble dans dix parties d’eau.

Cette préparation se présente à l’état de poudre blanche cristalline, inodore, de saveur acide, se conservant parfaitement sans dégager d’ozone, comme le font les persulfates de soude commerciaux toujours plus ou moins décomposés et contenant en outre une proportion souvent importante de sulfate d’ammonium. Ce produit contient le quart de son poids d’acide phosphorique exprimé en Po4 H3. Cette poudre est complètement soluble dans l’eau distillée, mais ne doit être dissoute pour les injections sous-cutanées qu’au moment de l’emploi.

On injecte ainsi dans l’organisme de petites réserves qui, pai’ leur décomposition lente, fournissent de l’oxygène et de l’acide phosphorique d’une manière à peu près continue.

Les injections sous-cutanées du mélange salin de Bottu, faites 5 fois par jour à la dose de 50 centigrammes de sel dissous dans 6 centimètres cubes d’eau distillée, doivent être surveillées, car d’après Routier, il semble qu’elles prédisposent à la congestion pulmonaire.

Ces injections sont assez douloureuses, mais elles paraissent arrêter la douleur et la contracture. Ainsi dans l’observation de ce soldat du 8« colonial, qui a été rapportée précédemment ef

TRAITEMENT CURATIF. 141

que nous devons à Routier, la cessation des injections du mélange salin de Bottu alors que le chloral était continué, a été suivie de la réapparition des douleurs et contractures qui ont cessé â la reprise dé ces injections.

Pour rendre ces injections moins douloureuses. Routier recommande de mélanger à la solution saline, un tiers de seringue de Pravaz de la solution de morphine à 1 gramme pour 100.

Traitement symptomatique.

Hygiène. — Que le tétanos ait une évolution classique ou atypique, les soins hygiéniques que pareille maladie comporte, sont suffisamment connus pour que nous n’y insistions^ pas. Nous rappelons seulement qu’il faut autant que possible isoler chaque tétanique dans une chambre très calme, où toute cause d’excitation est supprimée.

De plus l’ahmentation par la bouche ne se fera naturellement que chez les blessés qui n’ont pas de contractures des muscles de la gorge, par crainte de la pneumonie dite de déglutition. P|r conséquent la plupart des malades présentant des troubles dysphagiques doivent être nourris par des lavements et à ce propos on a conseillé les lavements avec une solution aqueuse renfermant 7 à 10 pour 100 de glucose ou encore les injections de sérum ou les injections intra-veineuses, de solution de sucre . à 5 10 pour 100.

Les diurétiques sont également recommandés puisqu’on a reconnu l’élimination des toxines par les urines.

Bains chauds. — Les bains tièdes ou chauds constituent un moyen de calmer et même de guérir d’après certains auteurs, les cas légers et les cas moyens d’infection tétanique. Cette action bienfaisante des bains a été d’ailleurs signalée autrefois.

On donne deux bains par jour dont la température débutant à 36“ est portée ensuite jusqu’à 41“-42“. La durée des bains doit etre de 20 à 30 minutes, et au plus d’une heure.

La plupart des malades en éprouvent un grand soulagement, n y aurait pendant le bain relâchement du trismus, phénomène important puisque la balnéation permettrait au malade de mieux ouvrir la bouche pour s’alimenter et absorber des médicaments.

Il faut toujours songer aux plaies et les protéger du contact de ' l’eau par des pansements imperméables.

Médication sédative. — Chloroforme. — Martin et Darré, Walter, ont obtenu de bons résultats par l’emploi du chloroforme en inhalations dans les crises suraiguës.

Éther. — En injections infra-veineuses 5 à 15 cm^ d’éther dans 150 à 450 cç’ de solution salée normale (Noël et Souther) déterminent un sommeil profond de plusieurs heures après chaque injection.

D’autres auteurs ont recommandé l’éther lipolytique qui détruirait la combinaison de la toxine sur les cellules nerveuses.

Le bromure de potassium, la jusquiame, la belladone, le curare et enfin les opaciés doivent être employés comme adjuvants des autres médications sédatives.

La morphine employée en injections sous-cutanées de 1 centigramme 4 à 5 fois par jour produit du repos et fait cesser les contractures. On peut y joindre la scopolamine à la dose de 1/2 milligramme par injection ; l’action de la morphine associée à la scopolamine serait, d’après certains auteurs plus profonde et plus prolongée. La morphine toutefois a le gros inconvénient de faciliter la constipation, la congestion cérébrale et la bronchoplégie ; aussi les malades paraissent avoir plus de tendance à faire de la broncho-pneumonie.

Il faut donc administrer prudemment la morphine, associée ou non à la scopolamine. On s’adresse quelquefois pour la remplacer au pantopon ou au pavéron.

Le chloral. — Le chloral est certainement le médicament le plus employé au cours des crises tétaniques, il semble d’ailleurs agir mieux que la morphine.

Le chloral fut proposé surtout par Verneuil, comme médicament symptomatique du tétanos. En procurant le repos et le sommeil, en faisant cesser les contractions, il peut soutenir les forces et prolonger la vie assez longtemps pour permettre à la maladie d’accomplir son évolution vers la guérison.

Il produit presque toujours une amélioration immédiate et.

TRAITEMENT CURATIF

très apparente ; les contractions diminuent d’intensité et même cessent complètement. Mais les accidents qui avaient cessé pendant le sommeil reparaissent au réveil à peu près avec les caractères qu’ils avaient avant l’injection du médicament (Mathieu). Quant aux succès définitifs, ils s’élèveraient d’après Verneuil aux 2/5® des cas ; ce résultat est certainement exagéré ; mais il faut reconnaître que le chloral augmente la proportion des cas de guérison.

C’est dans le tétanos chronique ou plutôt à évolution lente, c’est-à-dire dans les tétanos atypiques que nous avons décrits, que les succès sont les plus fréquents. Nous reviendrons sur ce point quand, après avoir exposé les diverses méthodes thérapeutiques, nous résumerons celles qui, à notre avis, doivent être choisies de préférence dans le traitement des formes anormales du tétanos.

Le chloral peut être continué pendant 15, 20 jours et conduire ainsi, comme le disait Poncet, par une voie très douce du sommeil permanent à la convalescence.

Le chloral s’administre généralement par voie buccale ou rectale.

Par la bouche on fait ingérer 1 gramme de chloral d’heure en heure jusqu’à production du sommeil et de la résolution musculaire. L’effet obtenu, on le maintient sans interruption si ce n’est pour nourrir le malade. On arrive ainsi à faire absorber ü, 8,10, 12, 16, 20 grammes de chloral par jour et cela pendant plusieurs semaines jusqu’à disparition des accidents.

On peut en effet en commençant par des doses faibles arriver très rapidement à dépasser la dose mortelle de l’adulte (qui varie entre 5 et 10 grammes), mais il faut savoir que les fortes doses peuvent produire les accidents du chloralisme que nbus croyons utile de rappeler ici. Nicaise a observé des effets toxiques avec 5 grammes, d’où la nécessité d’éviter les doses massives au delà de 3 à 4 grammes.

L intoxication chloralique peut être aiguë ou chronique

Bans la forme aiguë, les phénomènes d’intoxication se manilestent d’une façon dramatique et consistent en sommeil profond, abolition de la sensibilité et des réfleyes, gonflement de O face qui est livide, quelquefois rouge. On peut noter aussi

(') Masqdat. Traité de Thérapeutique, 1913

un gonflement plus ou moins œdémateux des conjonctives avec parfois légères ecchymoses, larmoiement et diplopie. Il existe en même temps soit un pouls lent, soit un pouls faible et rapide, avec ralentissement des mouvements respiratoires, pupille contractée, plus rarement dilatée, refroidissement des extrémités. L’hypothermie peut aller jusqu’à 35“ et même 33* et il peut apparaître des éruptions érythémateuses sous forme de larges plaques rouges plus ou moins étendues et nombreuses, ortiées ou papuleuses, exceptionnellement purpuriques.

La mort survient parfois brusquement, par arrêt de la respiration, plus rarement par paralysie du cœur. Il se peut même que le malade succombe alors qu’il paraissait rétabli.

Gubler résume le syndrome du chloralisme aigu en 3 périodes :

1“ Une phase d’excitation ordinairement peu caractérisée et de courte durée;

2“ Une période d’hypnotisme ;

3® Une phase de narcose ou de stupeur.

Enfin il peut survenir au réveil un délire récurrent (Noir); mais c’est surtout, quoique très rarement, le chloralisme chronique qu’on peut observer. Il faut savoir qu’il se traduit par ;

1® Des troubles digestifs ;

2® Des éruptions cutanées ;

3® Des troubles de la nutrition et de la respiration ;

4» Des troubles nerveux.

Les troubles digestifs se résument dans des vomissements.

Les éruptions chloraliques peuvent se présenter sous différents aspects.

L’éruption débute par une rougeur diffuse de la peau, bientôt suivie d’une sensation de gêne respiratoire avec bouffées de chaleur. Elle se généralise mais en affectant de préférence les articulations du côté de l’extension et les parties du corps qui sont exposées au frottement du lit. Les plaques, de forme et de volume variables, font généralement une légère saillie (Aviragnet).

Les éruptions chloraliques se présentent sous 5 aspects '. la forme érythémateuse, la forme papuleuse, la forme ortiée

TRAITEMENT CURATIF

(Gaucher), la forme vésiculeuse, la forme pétéchiale. — Ces deux dernières sont les plus rares.

Dans les cas bénins, qui sont les plus fréquents, l’éruption disparaît très vite ; elle ne donne lieu à aucune réaction fébrile, à aucune sensation subjective désagréable. Elle disparaît avec la cessation du médicament sans laisser trace de son passage ; mais dans les cas où elle s’est généralisée, le rash persiste plusieurs jours et s’accompagne de fièvre et de démangeaisons.

Les éruptions sont plus fréquentes en été, et souvent déterminées par l’ingestion de boissons excitantes (café, thé, alcool).

Les troubles de la nutrition se traduisent par de l’œdème, des ulcérations (torniole ulcéreuse —Smith), des pétéchies, du purpura. Les malades tombent dans un état d’affaiblissement considérable et présentent de la dyspnée avec angoisse précordiale ou un état asphyxique.

Les troubles nerveux consistent en insomnie avec agitation ou en sommeil invincible, affaiblissement de l’intelligence et des sens, tremblements, parfois convulsions épileptiformes ou paralysies. Les malades succombent ordinairement dans le marasme, soit par affaiblissement et arrêt du cœur, soit par paralysie.

Dans les cas d’intolérance gastrique ou chez les tétaniques en pleines crises, on peut donner, comme nous l’avons dit le chloral en lavement. On doit dans ce cas atténuer l’action irritante du médicament par addition d’un mucilage de gomme ou de 120 grammes de lait et d’un jaune d’œuf, en portant le véhicule à 200 grammes. On s’arrange habituellement à admi nistrer 4 grammes de chloral par lavement et à les répéter, si besoin est, 3 à 4 fois par jour.

Oré et Mayet ont préconisé l’administration du chloral en injection intra-veineuse en employant des solutions à 1/20®, ou 1/30®. Les essais de ce mode de traitement sont restés insuffisants pour faire préférer ce moyen à la voie buccale ou rectale. D ailleurs Mayet a signalé dans un cas après deux injections intra-veineuses, de 2 grammes et 1 gramme à 24 heures d intervalle, un sommeil comateux avec irrégularité de la respiration et du pouls et mort en 3 heures après la seconde injection {Lyon Méd., 1891.)

Pour éviter ces accidents il conviendrait, suivant Mayor, de Codriois-Sdffit et Gmoüx. 10

faire usage d’une solution isotonique au titre de 2 pour 100 au maximum en ayant soin de pousser l’injection avec une extrême lenteur.

11 faut se souvenir aussi que le chloral est contre-indiqué dans les cardiopathies surtout dans les lésions aortiques, à fortiori quand il existe une dégénérescence du myocarde (chez les alcooliques notamment). Le chloral est un poison du cœur, il faut donc toujours chez un cardiaque ou un alcoolique l’employer à faibles doses. Nous avons vu que chez l’adulte sans tare organique il fallait aussi éviter les doses massives. En réalisant scrupuleusement ces conditions le chloral pourrait, d’après certains auteurs, suffire à lui seul, mais dans certains cas particuliers et rares à amener la guérison.

Sulfate de magnésie. — Véritable traitement symptomatique, le sulfate de magnésie a été employé au début d’une façon tout empirique, ce qui explique les accidents que les auteurs ont pu signaler par l’emploi de la magnésie. Nous allons donc exposer ici les résultats des recherches expérimentales récentes sur l'emploi thérapeutique du sulfate de magnésie contre le tétanos, recherches intéressantes au point de vue pratique.

De la nature de la paralysie déterminée chez les animaux à sang chaud par la magnésie. — On sait aujourd’hui, par des recherches expérimentales, que le sulfate de magnésie peut paralyser le muscle cardiaque, les muscles du squelette, les terminaisons nerveuses, tes troncs nerveux et peut-être .aussi les cellules ganglionnaires. Lorsqu’on fait à un animal des injections sous-cutanées de sulfate de magnésie, on provoque une paralysie des terminaisons des nerfs moteurs des muscles du squelette. Pour certains expérimentateurs, il n’y aurait donc pas de narcose. La magnésie agirait comme le curare et jouirait de la propriété de paralyser en dernier lieu les muscles de la respiration et les intercostaux. Le problème consiste donc à rechercher la dose qui peut paralyser uniquement les nerfs des muscles, sans mettre en danger la vie par suite d’asphyxie.

Chez les lapins et les chats, au fur et à mesure que l’on augmente la dose de magnésie injectée, l’excitabilité du nerf sciatique diminue et peut même disparaître complètement. Les

TRAITEMENT CURA TIF

muscles gastro-cnémiens ne se contractent plus même avec de très fortes excitations du nerf sciatique.

Cependant, le muscle reste normal et, si on l’excite directement, il se contracte avec la même énergie que chez les animaux témoins.

Si ces faits ne prouvent pas que les centres nerveux ne puissent être attaqués d’une façon absolue, il est au moins certain que la paralysie magnésienne n’est qu’une véritable paralysie périphérique.

On sait aussi que le chlorure de calcium a la propriété de faire revenir très vite la contractilité des muscles et, en particulier, ceux de la respiration chez les animaux paralysés par la magnésie.

Dans des expériences sur des rats intoxiqués par des toxines tétaniques, on a constaté que des injections sous-cutanées de sulfate de magnésie faisaient disparaître entièrement les crampes. Ces crampes, au bout d’environ une demi-heure, revenaient d’elles-mêmes avec une activité successivement croissante. Une injection sous-cutanée de calcium accélérait ce retour de l’état tétanique. On peut donc traiter avec succès les crampes médullaires des tétaniques par le sulfate de magnésie. Quoi qu’il en soit de ces considérations, d’autres auteurs considèrent le sulfate de magnésie comme un véritable narcotique. Si l’on donne, en effet, la magnésie à dose mortelle, la paralysie de l’animal gagne de proche en proche et l’excitabilité du nerf sciatique disparaît. Mais si l’on n’atteint pas cette dose mortelle, on peut reconnaître que la magnésie agit comme narcotique et que la paralysie périphérique est un phénomène quelque peu accessoire.

Aipsi, avec une injection sous-cutanée à 25 pour 100 de solution de magnésie, l’homme tombe dans un état de sommeil profond. Si on laisse le patient tranquille, il dort 50 à 45 minutes; les sensations douloureuses ont disparu, la perte de connaissance est complète. Si on le réveille en le secouant ou en lui criant dans les oreilles, il parle de choses incompréhensibles, se remue et tombe de nouveau dans son inconscience, ba magnésie aurait donc une action narcotique.

Influence de la magnésie sur la température du corps. — Expérimentalement, chez le lapin, on a constaté, par le sulfate de magnésie, un abaissement considérable de la température

148 LES FORMES ANORMALES DU TÉTANOS. w

Cet abaissement n’est pas une consécpience directe de la narcose. ■

Il marche parallèlement avec ce phénomène. La magnésie agit, sans doute, directement sur le centre régulateur de la température. Cet abaissement se montre d’ailleurs avec des doses de , magnésie qui ne déterminent pas encore le moindre symptôme | de paralysie et encore moins de narcose. Un examen très attentif j de la courbe thermique montre également qu’il existe un parallélisme très marqué entre la température et les 'sipes de l’action magnésienne. La chute de la température coïncide avec la rapidité du début des symptômes de paralysie et de narcose. Avec un peu d’habitude, on peut, d’après l’étendue et la rapidité de la chute thermique, établir un pronostic sur la gravité plus ou moins grande de l’empoisonnement magnésien.

Lorsque débute la narcose et aussi, presque toujours, lorsque apparaissent les premiers symptômes de paralysie, ces phénomènes s’annoncent aussitôt par une chute brutale, rapide, de la courbe thermique. Il faut donc, dans le traitement du tétanos, employer le sulfate de magnésie avec prudence et prendre systématiquement la température du malade ; les renseignements quelle fournit sont importants pour doser le sulfate de magnésie et éviter les accidents.

Action de la magnésie sur la circulation. — On sait depuis longtemps que le sulfate et les sels de magnésie sont des poisons cardiaques. Expérimentalement, on a constaté que la magnésie diminue la pression sanguine, sans ralentir la fréquence des battements cardiaques, et que les troubles de la circulation produits par la magnésie ne peuvent être, en aucune façon, améliorés par le calcium. Ainsi, si l’on tue presque un animal par une trop grande dose de magnésie, la respiration disparaît, les mouvements du cœur deviennent moins fréquents, mais une injection intra-veineuse de calcium rétablit la respiration, tandis que le cœur ne se rétablit qu’à mesure que s’améliore l’oxygénation du corps.

A toute action thérapeutique de la magnésie correspond un affaiblissement de la circulation. Il faut donc, dans le traitement magnésien, faire d’autant plus attention à l’état de la respiration, que le calcium, comme antidote, n’agit que sur la respiration et nullement sur l’affaiblissement de la circulation.

Mécanisme et dosage. — Des expériences chez le lapin ont aussi

TRAITEMENT CURATIF

permis de connaître le mécanisme de l’action thérapeutique de la magnésie.

Le sulfate de magnésie injecté sous la peau est vite éliminé.

L’action est proportionnelle au degré de concentration.

L’expérimentation a, en outre, prouvé que la rapidité d’absorption de la magnésie injectée sous la peau était très inconstante, surtout quand on est obligé d’employer des solutions très concentrées.

De ces recherches, il résulte que l'injection sous-cutanée, en une seule fois, de grandes doses de sulfate de magnésie pour le traitement du tétanos, constitue un procédé insuffisant. 11 serait bon surtout dans les cas graves de tétanos traumatique qui durent peu. Dans les cas plus légers, ayant tendance à devenir chroniques, il ne constitue qu’une indication de traitement symptomatique.

Injections intra-veineuses de sulfate de magnésie. — Pour obtenir une action rapide et durable, il faut avoir recours aux injections intra-veineuses.

11 est possible, avec une solution à 3 pour 100 de sulfate de magnésie, dans du sérum artificiel, d’obtenir une action de la magnésie sur les terminaisons nerveuses motrices pendant plusieurs heures, action proportionnelle d’ailleurs à la rapidité de l’injection. On peut, par ce moyen, obtenir un état dans lequel la magnésie, injectée dans la veine avec une certaine rapidité, s’élimine par le rein avec la même vitesse. On peut aussi atteindre, par une concentration déterminée et suivant les degrés de rapidité de l’injection, tous les nerfs périphériques, tout en laissant une respiration suffisante et sans produire un abaissement notable de la pression sanguine.

L action de la magnésie par voie intra-veineuse peut être arrêtée rapidement; il suffit, pour cela, de se rappeler qu’expérimentalement, chez L’animal, on peut l’annuler brutalement en injectant dans la veine 2 centimètres cubes de solution, à 6 pour 100, de chlorure de calcium. Cette réaction du calcium est de courte durée.

Il faudra donc, chez l’homme, veiller attentivement au degré de vitesse de l’injection et aussi n’employer que du sulfate de magnésie chimiquement pur, car, dans le commerce, le sel contient plus ou moins d’eau. (Le sulfate de magnésie, chimiquement pur, cristallise avec environ 7 pour 100 d’eau.)

En même temps que son action paralysante, le sulfate de T magnésie en solution a une action diurétique très marquée. " 11 faut seulement surveiller la respiration pendant l’injection, et, au besoin, l’arrêter si les mouvements respiratoires deviennent trop faibles ou si le malade se cyanose. En cas de danger, il faut faire lentement une injection intra-veineuse d’une solution à 5 pour 100 de chlorure de calcium. Cette injection n’empêcbera pas une nouvelle action de la magnésie.

Injection intra-rachidienne. — Cette méthode, recommandée par Rocher, n’est basée sur aucune action spécifique. Chez l’homme, cette méthode est difficile et demande un temps très long pour injecter une seule dose. L’injection détermine une paralysie des troncs nerveux intra-racliidiens. L’action est plus durable, mais cette méthode a l’inconvénient de ne pas faire connaître le dosage de l’injection et de rendre difficile l’examen de la respiration pendant l’injection. Enfin, l’action du calcium comme antidote n’est pas prouvée et semble peu vraisemblable.

Des recherches expérimentales il résulte donc que ;

1° L’injection sous-cutanée ou même intra-musculaire d’une solution très saturée de sulfate de magnésie est le plus mauvais moyen d’introduire la substance dans l’organisme puisqu’on n’est pas sûr ainsi d’obtenir une vitesse de résorption optima. L’action paralysante sera de courte durée, et par conséquent l’injection ne peut améliorer que les cas de tétanos légers.

2“ L’injection intra-veineuse de sulfate de magnésie au contraire a l’avantage d’exercer une action durable sur les nerfs et elle permet de la maintenir pendant plusieurs heures. On pourra donc l’employer lorsque le blessé est en danger de mort par asphyxie résultant des crampes. Elle laisse le temps nécessaire au malade pour guérir par le traitement naturel du tétanos, c’est-à-dire par l’antitoxine. La mort par troubles cardiaques chez les tétaniques résulte en effet du travail musculaire intense que provoquent les crampes.

3“ Le traitement par injection intra-lombaire donne des résultats qui ont une durée plus longue, plus proportionnée que ceux obtenus par l’injection sous-cutanée. En présence d’un tétanos grave, l’injection intra-lombaire est très difficile et il n’est pas aisé de la répéter souvent. De plus si des accidents

TRAITEMENT CURATIF

dus à une dose trop forte éclatent, leur traitement est problématique.

Laissant de côté les données tirées de l’expérimentation et qui ont éclairé la thérapeutique du tétanos par le sulfate de magnésie, voyons maintenant les résultats de cette méthode en clinique.

Deux étrangers ont pu, par ce traitement magnésien, dans des conditions mettant la vie en danger, rendre possible la déglutition et la respiration, écarter le danger de mort qui résultait des spasmes douloureux, faciliter l’alimentation et diminuer le nombre des attaques. Dans un cas, le nombre des crises de 35 est tombé, en un même laps de temps, à 14.

Cette méthode permet au tétanique de soulever la tête, d’ouvrir la bouche et de voir disparaître la dyspnée. Pour les les mêmes auteurs, le sulfate de magnésie en injection souscutanée est un remède énergique, diminuant l’hyperexcitabilité tétanique, la violence et la fréquence des crises douloureuses. 11 est donc surtout appelé à lutter contre les spasmes de la déglutition et de la respiration, spasmes qui mettent la vie en danger. Il écarte l’affaiblissement et l’asphyxie, il diminue le nombre et l’intensité des crampes. On ne doit l’employer en injections intra-rachidiennes dont la durée est également limitée que s’il y a nécessité clinique. Comme technique il faut se servir pour les enfants de solution à 20 et 25 pour 100 et pour les adultes de solution à 40 et 50 pour 100. Il faut faire de plus les injections sus-aponévrotiques et commencer par injecter au lieu de la piqûre un peu d’eau salée.

Rocher conseille l’emploi d’une solution à 10 ou 15 pour 100. Il injecte 5 centimètres cubes de cette solution par la voie intra-rachidienne, intra-veineuse ou intra-musculaire et pour cet auteur les injections intra-rachidiennes et intra-veineuses seraient plus dangereuses que les. injections sous-cutanées ou intra-musculaires. Les résultats ont été encourageants et par ce traitement Rocher anrait obtenu 6 guérisons sur 7 cas de tétanos. D’autres chirurgiens, en particulier Powers, Miller, Fox, Johnson, Peterson ont rapporté des cas de guérison.

Smithson sur 2 cas de tétanos ainsi traités a eu un cas de mort par paralysie de la respiration. Dans une statistique récente (1914), un auteur a signalé à la suite de recherches

bibliographiques que 27 cas de tétanos n’avaient donné que 9 décès.

Comment faut-il employer le sulfate de magnésie et à quelle dose?

Voie sous-cutanée. — On peut injecter par cette voie 2 à 3 fois par jour, 10 à 15 centimètres cubes d’une solution de sulfate de magnésie à 25 pour 100. Cette méthode aurait donné en particulier d’excellents résultats à Monod dans l’observation de tétanos atypique que nous avons rapportée précédemment.

Il faut savoir aussi que l’on peut donner de plus fortes doses 100 centimètres cubes même, et en s’adressant à une solution à 40 pour 100 on a injecté en 24 heures jusqu’à 60, 80, 100 centimètres cubes, dans des cas tout à fait graves.

L’injection sous-cutanée est réellement douloureuse et souvent on est obligé de faire avant cette injection de sulfate de magnésie, une injection de morphine.

L’effet du sulfate de magnésie se manifeste habituellement au bout d’une demi-heure et dure ensuite 5 à 6 heures. Dans certaines conditions l’effet peut durer plus longtemps. Après l’injection le malade tombe dans un sommeil léger, les contractures et les crampes musculaires diminuent beaucoup. Dans les cas moyens et légers, ces symptômes disparaissent même complètement.

Le sulfate de magnésie injecté sous la peau a donc une action sédative manifeste s’établissant lentement, et se prolongeant longtemps.

Un gros inconvénient est la grande douleur provoquée par l’injection sous-cutanée. Cette douleur persiste longtemps après l’injection, et souvent on peut voir se développer au niveau de l’injection un abcès qui guérit habituellement très vite après incision. Ce dernier provient d’une petite hémorragie qui envahit le tissu cellulaire et les muscles du voisinage.

Douleurs et parfois sphacéle sont deux complications qui ont fait abandonner par la plupart des cliniciens la voie souscutanée dans le traitement symptomatique, par le sulfate de magnésie.

Les statistiques sont pourtant encourageantes ; certains auteurs parlent de 50 pour 100 de guérisons, d’autres sont moins optimistes; un étranger en particulier aurait obtenu comme résultat 12 morts et 5 guérisons par ce traitement.

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Voie intra rachidienne. — On peut injecter par ce procédé 2 centimètres cubes de la solution à 25 pour 100 sans accidents.

Griffon et Lian se servent de cette solution et emploient 1 centimètre cube par 25 livres de poids.

Ramon et Dury injectent 5 centimètres cubes de cette solution à 25 pour 100. Rocher injecte de préférence 10 centimètres cubes de la solution à 10 pour 100. D’autres auteurs injectent 6 à 8 centimètres cubes de cette même solution. On note dans la plupart des cas une action efficace du sulfate de magnésie sur les contractures, mais comme l’a constaté Rocher, qui a guéri par cette méthode 4 malades sur 5, il peut survenir un arrêt subit de la respiration. Dans un cas cet auteur fut même obligé d’avoir recours à la trachéotomie et à la respiration artificielle.

D’autres auteurs, pour combattre ce danger, ont conseillé l’injection intra-veineuse de chlorure de calcium ou bien le lavage du sac lombaire avec une solution salée. Les troubles respiratoires seraient aussi amendés par une rachicentèse évacuatrice et une injection de 1 milligramme d’atropine.

11 faut savoir aussi que les injections intra-rachidiennes de sulfate de magnésie peuvent déterminer une poussée thermique, delà céphalée, des érythèmes, du zona, de la rétention d’urine, de la paralysie des membres inférieurs, du coma, parfois une réaction méningée intense. Tous ces inconvénients sont peutêtre dus aux impuretés de sulfate de magnésie.

Pour Bienfait et Leroy, qui ont rapporté 5 observations cette méthode permet surtout de gagner du temps et l’emploi d’une solution isotonique éviterait les accidents.

Les observations de Sicard et Drevet, de Debré ont bien montré l’heureuse influence du sulfate de magnésie sur les spasmes douloureux, et sont une preuve que le sulfate de magnésie doit être considéré uniquement comme médicament symptomatique, puisque la mort est survenue malgré la cessation des contractures.

Voie intra-veineuse. — Dans cette méthode on emploie ordinairement une solution à 3 pour dOO. Il y a en tous cas 2 écueils à éviter :

1“ 11 ne faut pas que la solution soit trop fluide, car on troublerait inutilement la circulation sanguine ;

Il ne faut pas non plus que le degré de concentration de

la solution soit trop élevé, car on déterminerait des troubles osmotiques dans le sang et dans les tissus.

Les injections intra-veineuses de sulfate de magnésie ont surtout été employées à l’étranger. Il ne semble pas que la voie intra-veineuse ait quelque avantage sur la voie intra-rachidienne ou sous-cutanée.

Nous la signalons seulement pour être complet dans cet exposé des différents traitements actuels de l’infection tétanique.

Traitement symptomatique chirurgical. — Contre les phénomènes asphyxiques graves qui résultent des contractures des muscles respiratoires, certains ont conseillé la inchéotomie, d’autres la phrénicotomie.

Trachéotomie. — Un étranger dans 2 cas de tétanos grave avec danger imminent d’asphyxie par suite de crampes des muscles respiratoires a pratiqué la trachéotomie. L aniélioration de la respiration fut surprenante: la cyanose disparut presque entièrement pendant toutes les crises qui suivirent l’intervention. Il semble que la mort, parfois subite des tétaniques, ne tient pas dans ces cas aux crampes du diaphragme et des autres muscles du thorax, mais plutôt au trismus et à j la contracture des muscles de la langue, du pharynx et du | larynx. j

Phrénicotomie bilatérale. — Jehn, de Zurich, a conseUlé dans les cas graves des contractures des muscles respiratoires r provoquées par le tétanos, la section bilatérale des nerfs phréniques. , . I

Dans ces cas graves en effet, le diaphragme s arrête convulsivement contracté dans la position de l’inspiration maxima. Les muscles intercostaux et ceux du cou et du thorax sont eux-mêmes contracturés. Ils tiennent ainsi la cage thoracique immobilisée dans la position d’inspiration forcée. Les mouvements actifs ou réflexes du diaphragme et des côtes deviennen par suite impossibles, d’où comme conséquence, l’impossihiht de changement de volume de l’appareil pulmonaire, larre des échanges respiratoires et l’imminence de l’asphyxie.

Ces raisons mécaniques sont aussi un obstacle complet à î respiration artificielle. Le thorax a perdu tout mouvement; le

TRAITEMENT CURATIF

diaphragme contracturé le limite en bas, la partie osseuse audessus du diaphragme devient une sorte de boîte à parois rigides contenant te poumon.

Les narcotiques dans ce cas sont trop lents à agir, l’anesthésie générale ne peut être tentée, la respiration artificielle échoue complètement dans ces crampes tétaniques. Le sulfate de magnésie est d’un dosage incertain et son action est transitoire. Enfin un simple ou double pneumothorax qui a l’avantage de libérer le poumon permet par une inspiration et une expiration artificielle de rétablir les échanges intra-pulmonaires, mais il faut continuer la respiration artificielle jusqu’à cessation de la crise et on sait les conséquences fâcheuses d’une telle respiration.

la Phrénicotomie paralyse entièrement les muscles de la respiration, et l’augmentation de la pression intra-bronchique suivie d’une diminution de cette pression entraîne les mouvements du poumon.

Expérimentalement, on sait que la section bilatérale des phréniques chez l’animal n’entraîne aucun trouble. Se basant sur ces faits, Jehn a proposé dans un cas de tétanos avec crampes respiratoires graves, la phrénicotomie bilatérale. La respiration artificielle après l’intervention est devenue possible et l’auteur a pu ainsi calmer 35 attaques graves d’asphyxie. Mais il ne faut avoir recours à cette paralysie du diaphragme que seulement pour permettre la respiration artificielle.

De l’observation de Jehn, il résulte que la section bilatérale des phréniques n’entraîne avec elle aucun danger, notamment du côté du cœur et que cette paralysie diaphragmatique n’empêche pas l’expectoration. Il reste un fait à retenir, c’est que le tétanique de Jehn ne pouvait inspirer qu’une petite quantité d’air à chaque inspiration, mais la clinique prouve que les échanges respiratoires peuvent être très diminués sans qu’il s en suive pour cela des troubles organiques marqués. L’organisme s’adapte en général à toutes ces modifications.

Toutefois, en tenant compte de la fréquence de la bronchopneumonie dans le tétanos, il semble qu’on ne doive avoir recours à la phrénicotomie que dans les cas désespérés avec asphyxie aiguë gravé.

Conclusions.

Traitement mixte. — Maintenant que nous avons exposé les différentes méthodes thérapeutiques successivement recommandées au cours du tétanos quelle qu’en soit l’évolution clinique, nous nous proposons pour terminer ce chapitre dn traitement des tétanos atypiques, de résumer la conduite qui nous paraît la plus sage et la meilleure quand le clinicien se trouve en présence d’un tétanos anormal.

Il suffit pour cela de se rappeler la pathogénie et l’évolution de l’infection tétanique. Dans la plaie infectée, le bacille de Nicolaier, à la faveur d’associations saprogènes, sécrète sa toxine qui peut suivre, ainsi que l’ont établi les recherches de A. Marie, le trajet des nerfs pour arriver aux cellules médullaires et bulbaires et s’y fixer ou être véhiculée par la circula tioii.

A partir de ce moment, l’infection est terminée et comme l'a bien montré Sahli, les cellules nerveuses altérées par ta toxine réagissent pendant un certain' temps et pour leur propre compte, créant ainsi le syndrome tétanique. Cela est si vrai que les réactions cellulaires avec les symptômes de contractures peuvent continuer à se manifester, à se développer, à devenir mortels alors que les toxines ont été éliminées hors de l’organisme.

On peut donc reconnaître, dans l’évolution du tétanos, trois phases ;

1° Le bacille sécrète des toxines, c’est la phase d’infection;

2" Les toxines envahissent et se fixent sur les cellules ner- | veuses, c’est la période d’intoxication;

3“ Les cellules nerveuses intoxiquées déterminent la contracture, c’est la phase de réaction cellulaire.

Comme Étienne [l’a fait justement remarquer, il est de toute évidence que ces diverses phases se superposent dans le tableau , clinique. 11 est aussi vrai que les cellules nerveuses touchées pat la toxine peuvent par le sérum antitétanique se désintoxiquera» moins lorsque leur imprégnation progressive n’a pas créé des lésions irrémédiables. Elles le peuvent spontanément puisque ; des contractures cèdent en dehors de la sérothérapie, mais a leur égard l’action du sérum est manifestement désintoxiquante.

conclusions:

Cette désintoxication se fait par étapes ordinairement, et en général les cellules les premières touchées, c’est-à-dire dont l’imprégnation est élective, sont les dernières à se laisser désintoxiquer. Ainsi le trismus, première manifestation clinique dans les formes classiques ou céphaliques, est souvent le dernier signe tétanique qui cède à la sérothérapie.

Somme toute le tétanos peut être considéré comme une maladie infectieuse, puis une intoxication, enfin une maladie nerveuse ; on conçoit donc la nécessité d’un traitement mixte, d’un traitement combiné.

Aux trois phases de l’évolution tétanique correspond un traitement spécial : à la première appartient la suppression de foyer infecté, à la deuxième, la sérothérapie ; à la troisième, le traitement symptomatique.

En combinant ces trois traitements, on neutralise la toxine envahissante, on désintoxique les cellules nerveuses lésées par la toxine; le traitement symptomatique, antispasmodique a pour but de limiter la réaction de la cellule intoxiquée à l'excitation et enfin le traitement local de la plaie vise à supprimer le lieu de production des toxines.

Ainsi on comprend mieux qu’un traitement isolé dont la valeur est incontestable, comme la sérothérapie antitétanique n’est pas absolu.

En présence d’un tétanos atypique, il faut donc ;

1" Désinfecter la plaie, lieu de production des toxines, nous renvoyons à ce propos au traitement local du tétanos sur lequel nous avons insisté précédemment;

2“ Quoique localisées, les formes atypiques ne doivent pas être négligées. Malgré le début bénin et parfois la longue incubation, il faut, dès les premiers symptômes, les traiter dune façon aussi énergique, aussi intensive que les formes normales. II. faut enfin se souvenir que ce sont les cas les plus susceptibles de guérir par des doses de sérum massives. Mais nous tenons à répéter ici qu’il n’y a pas lieu d’exagérer les doses intensives, car elles n’augmentent pas d’une façon indéfinie l’effet curatif du sérum.

P ailleurs la quantité injectée de sérum n’est nullement un élément négligeable dans la genèse des accidents anaphylactiques et s’ils puvent éclater après des injections minimes, ils ont beaucoup plus de chance de se produire après de fortes

doses. Les doses de 100 c. c. nous paraissent excessives, et en injectant une première dose de 50 c. c. et en diminuant progressivement de 10 c. c. par jour on obtient sans aucun doute 1 d’aussi bons résultats. Par cette méthode d’ailleurs, Barnsbyet Mercier ont obtenu d’excellents résultats.

Nous tenons aussi à signaler, bien que nous ne partagions pas cette opinion, que Fricker, dans les formes partielles atypiques recommande les injections de sérum antitétanique à dose faible (5 c. c.), mais répétées chaque jour. Pour cet auteur, c’est le traitement qui réussit le mieux dans les formes partielles. i

La voie sous-cutanée est la seule à utiliser et encore on prendra les précautions anti-anaphylactiques bien connues aujourd’hui afin d’éviter l’apparition d’accidents graves.

On n’utilisera jamais d’emblée de fortes doses chez les malades injectés préventivement. On commencera par injecter une petite dose (0, 5, 1 c. c.), et quelques heures après le reste de la dose. L’injection doit être strictement sous-cutanée et pas intra-musculaire, ces dernières étant plus anaphylactisantes. En aucun cas cependant la crainte d’accidents anaphylactiques ne doit contre-indiquer une thérapeutique qui peut être efficace; elle commande simplement de ne s’adresser qu'a la voie sous-cutanée et à des doses curatives raisonnables ;

5° Au traitement sérothérapique curatif il faut enfin associer j un traitement symptomatique qui est d'autant plus rem- \ mandé qu'il s'agit de formes partielles, atypiques.

Le chloral, à la dose de 8 à 10 grammes; l’acide pbénique, de 0-80 à 1 gramme; les injections sous-cutanées de sulfate de magnésie (Monod), pourront avoir une heureuse influence sut la guérison. On a même prétendu que le traitement symptoma- ] tique pouvait à lui seul amener la guérison dans certaius tétanos partiels. Il semble bien que dans ces cas il s’agissait plutôt de contractures douloureuses chez les blessés que de tétanos localisé véritable. Bazy, Vaillard ont justement fait remarquer que souvent l’examen bactériologique et les inocu- i latious expérimentales n’ont pas confirmé la nature tétanique : de l'affection. On conçoit alors qu’une thérapeutique symptomatique ait suffi à la guérison dans ces observations où le nom de tétanos a été prononcé à tort. I

D'après ces faits et malgré l’affirmation trop osée de Ch. Lan-