GÉNÉRALITÉS

Eltiologie. — Pour la plupart des auteurs, la tuberculose est la cause d'environ 1/4 des péricardites ; venant ainsi comme fréquence immédiatement après le rhumatisme.

Il nous semble que la forme asystolique des épanchements luberculeux du péricarde se rencontre assez fréquemment, puisque sur 43 observalions de péricardite. tuberculeuse avec épanchement que nous avons relevées dans la littérature médicale, nous avons noté 8 fois lc tableau asystolique, soit dans environ un cinquième des cas ; cela chez l’adulte. Chez l'enfant, nous n'avons trouvé ces phénomènes asystoliques, signalés que dans ? observations (observation Moizard in thèse Chappé et observ. Weill et Loiseleur), où il s'agissait d'épan- -chement ; on sait, en effel, combien chez l'enfant sont plus fréquentes les symphyses cardiaques tuberculeuses avec leurs phénomènes d’asystolie.

I n’est pas dans le cadre de notre sujet de discuter

pp

sur la péricardite primitive et la péricardite secondaire ; cependant, il faut noter que la plupart des observations montrent qu'ilexistait avant la péricardile, des localisalions tuberculeuses, généralement pulmonaires, et qu'ainsi l'épanchement pericardique tuberculeux semble bien être secondaire à une luberculose ancienne de l'organisme. Il en est donc là, dans ces formes asystoliques, comme dans loutes les autres péricardites tubercu-

leuses. ee

Pathogénie. — Sans entrer dans l'étude pathogénique complèle de la péricardite tuberculeuse, rappelons le rôle important que l'on accorde à la voie lymphatique dans la propagalion’au péricarde de la tuberculose. Signalons, cependant, que dans nos cas de forme asyslolique des épanchements tuberculeux, la voie hématique semble avoir un rôle important puisque nous lrouvons (observations [, V et VI) des granulations miliaires nombreuses à la fois sur la séreuse pleurale et sur la séreuse péricardique: Dans l'observation [, ces tubercules sont manifestement jeunes, résultant d'un essaimage récent ; quoique dans nos aulres observalions, cel élat des lubercules ne soil pas noté, il est bien permis de penser qu'il enélait pour eux comme dans le premier cas, Cet essaimage dans lout le territoire pleuro-péricardique résullerait donc d'une propagalion par voie hémalique. | Le

L'origine de Finfection peut loujours être reporlée à une luberculose préexislante, le plus souvent pulmonaire. |

PR rot

Quant aux accidents d'asystolie, on peut les expliquer : 1° par la gêne mécanique de la circulation ; 2 par la myocardile.

a) La gêne mécanique apportée à la circulalion sus

hépatique est liée à la compression de l'oreillette droite. F. Frank et Lagrolet ont montré expérimenlalement que les injections inlra-péricardiques agissent d'abord par compression sur les oreilleltes, moins résistantes que les ventricules. Celte gêne mécanique acquiert dans les épanchements- du péricarde, une importance considérable, du fait que l'épanchement n’a pas de tendance à la résorption, à la diminution, qu'il tend, bien au contraire, à l'’augmentalion constante et qu'après les ponctions évacuatrices, il se reconslilue.

b) Selon la loi de Slokes, les lésions d'une séreuse supposent des lésions du viscère sous-jacent, aussi fautil penser que l’atleinte du myocarde peut dans une cer: Laine mesure expliquer l’asystolie.

Cependant une seule de nos observalions (observation I) signale des lésions du myocarde caractérisées par une infiltration cellulaire et une dissocialion des fibres, sans lésions des fibres elles-mêmes. Rappelons pourlant que les classiques décrivent des lésions de la fibre musculaire dans les péricardites tuberculeuses ; si minimes soient-elles, cette myosile peut intervenir dans une cerlaine mesure dans la production de l’asystolie de ces épanchements tuberculeux du péricarde.

D'autre part l’asystolie, elle-même, fait comprendre

que ies épanchemeuts pleuraux (obs. 1) el péricardique

(cas de Rendu) puissent prendre ce caractère cytologique particulier de renfermer des cellules endothéliales, et l’on peut se demander s’il s'agit seulement de pleu- résie ou de péricardite, s’il n'existe pas aussi un hydrothorax et un hydro-péricarde et si ces deux causes associées, infection tuberculeuse et asÿstlolie, ne peuvent ss être placées à leur origine. De sorte que pour l’'épanchement péricardique, il s’établirait un véritable cercle vicieux : l'épanchement provoquant l'asystolie et l'asystolie augmentant l'épanchement.

S'il est un fait important, c'est celui de la coexistence presque constante des épanchements tuberculeux du péricarde et des plèvres. Cette coexistence s'explique par la communauté des origines embryonnaires des deux séreuses, par les connexions lymphatiques et enfin par la communauté de l'irrigation artérielle (artères bronchiques et diaphragmatiques supérieures). De cette coexistence des deux affections, faut-il conclure que - la péricardite est secondaire à la pleurésie? S'il est des cas où la péricardite suivit à distance plus ou moins éloignée la pleurésie, il en est d’autres où, au contraire, la pleurésie fut. consécutive cliniquement à la péricardite, et d’aulres, où la presque simultanéité des deux maladies ne peut permettre de considérer la péricardile comime étant une conséquence de la pleurésie. >

Analomie pathologique. — Si nous essayons de dégager les caractéristiques des lésions dans les formes

asystoliques, nous ne trouvons rien d’essentiel et qui ne

soit connu comme appartenant aux péricardites tuberculeuses : En dehors des lésions habituelles de la péri-

cardite tuberculeuse nous retrouvons là l'abondance

considérable de l'épanchement : 500 grammes au moins

dans l'observation I, 1 litre 500, ? litres dans les autres

observations, de 3 litres dans l'observation If, Une seule de nos observations (observation V) ne signale l'existence que de 150 cm. c. de liquide péricardique. Dans tous les cas ce liquide est séro-hémorragique, rouge, comparable à du jus de groseille. Ce n’est pas un liquide franchement hémorragique mais plutôt un mélange de liquide séreux et de sang. Ce fait est dû à

l'abondance et à la fragilité des néo-vaisseaux de la

membrane péricardique, Nous ne relevons aucun cas

de liquide séreux pur, ni de liquide purulent dans ces formes asystoliques.

Déjà nous avons signalé la coexistence de l’épanchement pleural et de l'épanchement péricardique. Pour la plupart des auleurs, pour Bérard et Péhu en particulier, c'est à gauche que se trouve le plus souvent l’épan-

chement pleural « en raison, disent-ils, de cette-loi qu'a

précisée le médecin lyonnais Colrat, que les lésions

pleurales gauches et péricardiques sont le plus souvent coexislantes ». Quant à nous il nous semble que c'est avec une égale fréquence que l'on lrouve les épanchements pleuraux droit et gauche et que le plus souvent 11 y a un épanchement bilatéral (obs. 1, II, IV, VI); cependant c'est souvent l’épanchement gauche qui est

le plus abondant (observation [).

Le foie est gros, congestif; c'estle type du foie muscade dans les observations TI, IV, V, VIE et VII mais nulle part nous ne trouvons de lésions analogues à la cirrhose cardio-tuberculeuse que l’on rencontre dans la symphyse cardiaque. Il s’agit donc là non de lésions spécifiques mais simplement de lésions consécutives à

la stase sanguine et à la gêne circulatoire.