ETUDE CLINIQUE

Nous divisons les formes asystoliques des épanchements tuberculeux en deux’ groupes: tandis que dans le premier groupe, le plus important au point de vue du diagnostic, l’asystolie est marquée dès le début ; dans le deuxième, elle n'apparaît que dans un temps plus ou moins long, la péricardite élant déjà reconnue.

Dans le premier groupe, l'asystolie est manifeste dès le début ; ce sont donc comme des cardiaques que se présentent d'emblée les malades.

La dypsnée est constante; nous la retrouvons dans toutes nos observations ; mais elle se manifeste suivant des modalités variables. Elle est marquée dès le début de l’affection dans l'observation I et dans l'observation III ; c’est de l'oppression sans accélération du rythme dans l'observation III mais il y a en même temps de la cyanose ; c'est de l'augmentation du nombre des respiralions en même temps que de l'oppression dans l’obser-

vation V; c'est l'obligation pour le malade de prendre

ADS

une altitude spéciale qui seule peut lui permettre de respirer, posilion assise, orthopnée dans l’observalion I, position genu-peclorale, conservée pendant plus de 5 jours, presque sans répit, dans l’observalion IT. Cette position, genu-pectorale (signe de la prière mahoméane) qu'Hir{z avait décrite pour la première fois en 1898 est caractéristique. Elle doit être considérée, lorsqu’en même temps qu'elle, exisle de la dyspnée, comme pathognomonique des péricardiles à grand épanchement (Blechmann). On pourrait la rencontrer dans certaines affections douloureuses de l’abdomen ; mais dans ces cas il n’y a pas de dyspnée.

La dyspnée est donc Loujours un phénomène imporant pouvant dominer toute la scène, atlirant à elle toule l'attention (observations IL et III } et s'accompagnant dans ces cas d'angoisse et de cyanose.

Les toni-cardiaques et les diurétiques n’amènent aucun soulagement à celle oppression, toutes nos obserlions en témoignent et sous l'influence de l’'augmentation des épanchements péricardique et pleuraux, la dyspnée lLend plutôt à augmenter elle-même.

La cyanose est rarement généralisée (observation IH) le plus souvent elle est limitée aux lèvres, et cetle leinte cyanolique des lèvres contraste avec la paleur habituelle des malades dont le visage manifeste l'angoisse et l'anxiété. k ue

Celle asystolie des épanchements luberculeux du péricarde est surtout une asystoplie à prédominance hé-

patique.

Le foie est notablement augmenté de volume et douloureux à la pression (obs. I HAVE, VPN dé.

passe de 2 ou 3 travers de doigt le rebord costal ; son bord inférieur est nettement perçu dans l'abdomen (obs. IV) ; ce symplôme est d’aulant plus accentué que la présence seule de lépanchement péricardique, suffit . pour abaisser le foie; aussi serait-il bon pour apprécier d'une façon exacte l'élat d’abaissement ou l'état d'hypertrophie du foie de rechercher son bord supérieur, par la percussion, sur la ligne axillaire droite. Le foie est-il abaissé ? son bord supérieur est trouvé dans le 5° ou 6° espace. Est-il hypertrophié ? son bord supérieur atteint le 3° ou 4 espace, la ligne mamelonnaire dans ‘l’'observalion IE. Quant à l’action des 1oni-cardiaques sur le foie, elle est à peu près nulle, semblant tout au plus amener une sédation de la douleur (observation Il).

À ce point de vue, il en esl donc pour le foie comme pour la dyspnée ; le traitement classique de l’asystolie ne réussissant pas à manifester son aclion dans ces cas d'épanchement péricardique.

L'ascite se rencontre moins fréquemment, une seule de nos observalions note sa quantité abondante {observation IV) ; dans les observations V et VI il existait également de l’ascile mais il y avait des tubercules sur le péritoine ;.dans ces deux cas, l’ascile pouvait donc être due à la fois, à la tuberculose périlonéale et à l’asystolie.

Les œdèmes apparaissent plus ou moins rapidement. Dans l'observation I, ils existent dès le début, en même

temps que la dyspnée, dans l'observation II, ils n’appa-

Ads

raissent qu'au boul de trois ou quatre jours. Les jambes sont les premières atleintes, dans la région prélibiale, puis les membres inférieurs se prennent en enlier, la région lombaire, les fesses, le scrolum sont œdematiés à leur Lour, l'anasarque se constilue, mais ces derniers cas se rencontrent plutôt dans les évolutions lentes de plusieurs semaines. Le plus souvent l'œdème n’est pas aussi accentué et il peut même se trouver limité, conslitué seulement parun peu de bouffissure de la face, d'œdème des paupières (observation IT).

Les urines presque toujours sont diminuées de volume. Celle oliguriene se manifeste quelquefois qu’au bout de plusieurs jours lorsque l'asystolie s'est accentuée (observation I et IT) et-que les œdèmes sont déjà nota: bles. Rarement elle s'accompagne d'albuminurie puisque nous trouvons mention de celle-ciseulement dans une observalion. (Obs. IT).Lie tableau de l'asystolie est complété, par lexistence des épanchements pleuraux. Déjà nous avons signalé la coexistence à peu près constante des réactions inflammatoires pleurale et péricardique. ll ne nous semble pas que la plèvre gauche réagisse plus. souvent que la droite par la production d’un épanchement, mais le plus souvent l'épanchement est bilatéral, et cette bilaléralité augmente encore la confusion avec un hydrothorax auquel on est amené, tout nalurellement, à penser, en présence de ces symplômes d’asystolie. L'observalion 1, en montre l'exemple et la confusion est d'autant plus facile qu’une ponction pleurale

montre l'existence d’un liquide contenant à la fois des

placards endothélianx et des lymphocytes en nombre sensiblement égal. Une telle formule doit bien faire penser d'ailleurs qu'en dehors de la réaction pleurale il exisle une lranssudalion produisant un hydrotho- -rax. L'examen de lPappareil circulaloire montre que les veines du cou et de la face, que les jugulaires sont distendues, saillantes (observations 1, IT, IV, V); mais fait linporlant à signaler, une seule de nos observalions (observation IV) note des pulsations des jugulaires ; celte distension permanente et celle absence presque constante des battements des Jugulaires valent, donc la peine d’être remarquées et d’être rapprochées de cet autre .fait : l'absence du reflux hépato-jugulaire. Nous ne trouvons signalé dans aucune de‘nos observations ce reflux dont Rondot avait déjà noté l'absence dans les épanchements du péricarde.

Le pouls resté régulier la plupart du Lemps, il est faible, petit, mais ne présente pas ces troubles du rythme que l’on rencontre dans les formes habituelles de l'asystolie, sauf dans l'observation IL où il est arylhmique ; mais dans ce cas taudis que le pouls est arythmique, le cœur reste régulier ; dans certains cas, le pouls peut offrir ce caractère particulier d’être moins nellement perçu ou même de disparaitre complètement peadant linspiralion, c’est le pouls paradoxal dont nous lrouvons l'exemple dans l'observation [IT Certes ce n'est pas là un symplôme d'asystolie, mais notons qu'on le trouve assez souvent dans Îles péricardites avec épanchements,

même dans les symphyses cardiaques et les médiastini-

tes : son existence à une valeur considérable (obs. IIT) et dit Blechmann: « Les observations de pouls paradoxal au cours de la péricardile ne manquent pas, elles sont si fréquentes que ce signe doil être mis au premier rang el si les autres symplômes sont silencieux, l'existence du pouls paradoxal peut mellre dans une certaine mesure sur la voie du diagnoslie ».

La recherche de la pression artérielle montre que celle-ci est relalivement basse, avec tendance à l'égalisalion de la tension maxima et de la tension minima comme on peul s'y allendre au milieu de ces phénomènes asysloliques ee qui achève de créer la confusion entre une asystolie ordinaire et une asyslolie par épanchement péricaærdique (observation 1.

D'ailleurs les signes physiques spéciaux aux épan-. chements péricardiques sont généralement si peu marqués qu'ils disparaissent complètement el sont méconnus au milieu de ce lableau asystolique. à

C'est ainsi que l'inspection ne révèle pas une seule lois la voussure et l'œdème précordial, Quant à la pereussion, elle recherche vainement l'augmentalion de la malilé précordiale dans l'observalion HT ; nous voyons que Ja malilé cardiaque est confondue avec la malilé hépalique, dans l'observalion Il, el que, l'augmentalion de la malité hépatique, la présence de la malilé aux deux bases rendent celle recherche difficile et. ne montrent-qu'un peu d'augmentalion de la matilé précordiale dans l’observalion 1. Seule l'observation IV,

siguale nellement. ce symplôme, Quelquefois, il y a seu-

nn

lement disparition de la matilé relative, remplacée par la matité absolue (Observation IT). ll ne faut donc pas s'altendre à trouver cette matilé, à forme triangulaire décrite par tous les classiques à plus forte raison l'encoche de Sibson et la forme en brioche de la

malité dont Blechmann a d’ailleurs démontré l'inexistence dans sa thèse.

L’auscullation donne des résultats encore plus ncertains, puisque les bruits du cœur sont encore perçus dans l’observalion I, quoique faiblement, puisqu'ils sont normaux, bien frappés dans l'observation V et que les bruits sont entendus avec une netteté parfaile, dans l’observalion IT. Seules, deux observations nous indiquentque les bruils ne sont entendus que dans les, Et O- espaces dans l’une (observation IV) el que dans l'autre les bruits sont assourdis. Cest bien peu pour aider au diagnoslic d’épanchement péricardique. Notons ‘que toutes nos observations montrent la régularité des bruits cardiaques. C'est là un symplôme qui doit être considéré avec attention puisque dans les ‘asystolies habituelles lirrégularité du rythme cardiaque est de règle.

La palpation seule fournit des renseignements plus nets, généralement elle montre la disparition du choc de la pointe: cependant l’observalion III montre que les battements sont facilement perceptibles à a paroi ; mais dans ce cas, il s'agissait d’un épanchement postérieur appliquant le cœur contre la paroi antérieure.

On voit donc combien sont insuffisants ces signes

S'ARASSES

physiques d'épanchement péricardique pour permettre le diagnostic dès le début, quand. les signes d’asystolie dominent et attirent l'attention bien plus vers l'endocarde etle myocarde que vers le péricarde. Nous laissons de côté les signes postérieurs de l'épanchement ou syndrôme pseudo-pleurétique puisque l'existence des épanchements pleuraux qui accompagnent l’épanchement tuberculeux leur ôle toute valeur.

Devant le marque de netteté des signes physiques de l'épanchement du péricarde, on s'explique J’élonne-

ment que Chavigny relale dans les lignes suivantes :

« Il y a une vingtaine d'années, dans le service d’un de mes maîlres, j'élais chargé de prendre l'observation clinique d'un malade qui dérouta longtemps le diagnostic de plusieurs ‘médecins et chirurgiens des plus qualifiés. :

Sürprise d’aulopsie, on découvrit un épanchement .péri-

cardique de deux litres environ. Lorsque l’aulopsie terminée, je relus l'observation que j'avais minulieusement prise, puis *la description classique de la péricardile, je fus pris (mon jeune âge en élait l'excuse) d'une vive indignation, non pas de ce que le diagnostic eût été erronné, mais de l’inexaclitude de la description officielle. Si l'épanchement avait été méconnu, ce n'était pas cependant que l'examen de la région précordiale eut été insuffisant, j'avais noté soigneusement tous les symplômes, même négalifs, organe par organe ; bien réellement les symptômes physiques de l'épanchement avaient fait défaut. Un seul signe eut pu mellre sur la voie ; le pouls paradoxal, mais sur ce signe unique, personne n'avait pu ni oser bâlir un diagnostic. En particulier, jamais la matité pré

cordiale n'avait élé augmentée et les bruits du cœur étaient

toujours restés sous l'oreille, la pointe battant à la paroi. Il n'existait d'ailleurs aucune symphyse partielle du cœur vers sa partie antérieure. Le cœur libre dans le liquide était à l’aulopsie, contre la paroi antérieure, comme il avait été cliniquement ».

L'étude de l'évolution des péricardites avec épanchement à forme asystolique ne nous apporte que peu d’éléments utiles au diagnostic. Si le début de l'affection est quelquefois brusque avec frissons, courbature, point de côté, le plus souvent il apparaît avec moins de netieté au milieu d’un affaiblissement de l’état général, d’une perte des forces, de l’amaigrissement, des signes d’imprégnalion bacillaire que l’on ne rapporte pas à leur origine étant donnée l'absence, d’une façon générale, de lésions évolutives tuberculeuses pulmonaires. Quelques troubles gaslriques (observation IT) surtout de la dyspnée (obs. I et III) ouvrent la scène. Cette dyspnée prend bientôt le premier pas sur les autres symptômes, elle devient menaçante (observation IIT). La température est peu élevée, en général, se maintenant entre 37° et 38, dans l'observation ! elle oscille de 37°5 à 385 ; dans l'observation II elle n’atteint pas 37°, ainsi se constitue

le tableau de l'asys(olie, complété par l’hypertrophie du foie, les œædèmes, l’ascile, les épanchements pleuraux, de sorte que dès le début, le. malade est considéré comme un cardiaque, qu'il évolue comme un cardiaque et qu'il succombe enfin sous les progrès de l’asphyxie (observation II), quelquefois subitement (observations I

et IV), en un temps plus ou moins long: 10 jours (ob-

servation [), 15 jours (observation IT), 10 jours (obseruations V) après le début clinique des accidents. Aucune observation ne relate la guérison spontanée, là d’ailleurs comme dans les autres formes de la péricardite tuberculeuse et quand celte guérison survient elle n’est que lerésullat du traitement: ponctions évacualrices du péricarde ou péricartotomie. C'est danc dire toute la gravité du pronostic des formes asystoli-

ques, des épanchements tuberculeux du péricarde.

Le 2° groupe d'observations (observation VIT et VIII) offre moins d'intérêt. Dans ce cas, en effet, les signes d'épanchement élant reconnus, le diagnostic élant établi, on voit se constituer l’asystolie après une période de plusieurs semaines, 62 jours dans un cas de Richard. Ces formes à asystolie lardive que nous opposons aux formes à asystolie d'emblée décrites précédemment ne présentent donc pas les mêmes difficullés diagnostiques

que celles-ci.