DIAGNOSTIC

Laënnec écrivait dans son Traité de l'Auscultation qu’on ne peut reconnaître mais seulement deviner les péricardites. Encore plus juste est cette phrase, si nous l’appliquons aux formes asystoliques des épanchements Luberculeux que nous avons en vu dans eette étude.

En effet : en présence d’un individu asystolique, on ne pense pas, étant donnée la rareté de cette affection, à la péricardite tuberculeuse. Tout naturellement, on songe aux causes habituelles de l’asystolie : myocardite, endocardite chronique, ayant abouti à leur phase terminale. Cette erreur est facilitée par deux causes : 1° on sait qu'à la phase asystolique des affections cardiaques, les signes propres de l'affection disparaissent ; on n'entend plus les souffles et de plus l’assourdissement des bruits rend l’auscultation difficile ; 2° en admettant même que l'on pense à l'épanchement péricardique, les signes

physiques spéciaux d’épanchement sont si peu nets

qu'ils échappent à l'examen où qu'ils laissent un doute quand on les reconnait.

On peut done se demander S'il est possible d'éviter celle erreur : $

1e Même dans le cas d'asvstolie le plus nel el surtout : quand on ne trouve pas le diagnostic étiologique,quand les signes de l'affection causale n'apparaissent pas neltement, il doit être de règle, malgré sa rareté de penser à la péricardile luberculeuse.

2° Parmi les symplômes que nous avons énumérés plus haut, en est-il de capables d'appeler l'attention et de montrer que l’asyslolie en présence de laquelle on se trouve est un peu différente des asystolies ordinaires ? : Il en existe, mais souvent peu nels :

a) C'est la régularilé des battements cardiaques que l'on peut opposer à l'arythmie habituelle des asystolies, et que l'on voil quelquefois coïncider avec une irrégularilé du pouls (pouls paradoxal).

b) C'est l'absence du pouls veineux jugulaire et labsence di reflux hépalo-jugulaire au milieu d'un tableau asyslolique.

ce) C'est dans quelques cas le pouls paradoxal dont l'existence doit faire penser à la péricardile.

d) Enlin c'est l'absence d'action de la digitale qui doit éveiller l’atlenlion en montrant qu'il ne s'agit pas dans ces cas d'une asyslolie due à une endocardile chronique ou à une myocardile. Mais on sait combien ces caractères manquent d'importance et de nellelé, de sorle que l'erreur est facile,

PSE

Quant à la radioscopie et à la ponction ; nous verrons tout à l'heure combien peuvent êlre difficiles ces recherches.

ILest en outre utile d'insister sur ce fait que le tableau asystolique qu'on attribue à la phase ultime d’un élat cardiaque chronique, couvre le fait que le malade lui même est un tuberculeux, les phénomènes pleuraux et pulmonaires étant volontiers attribués à l’état cardiaque, et la pleurésie tuberculeuse étant volontiers prise pour un, hydrothorax lorsqu'on se contente de l'examen clinique. sr

Le fait d'être un cardiaque explique la déchéance de l'organisme, la dyspnée, même la toux et l'expectoralion, de sorte qu’on laisse échapper le diagnostic de tu: berculose en considérant le malade comme un cardiaque et qu'en le considérant comme un cardiaque chronique, on laisse échapper le diagnostic de péricardite, C'est là une double erreur.

Il se pourrait que des péricardites avec épanchements se produisent au cours des affections rénales ou cardio-rénales. Il se produit un hydropericarde comme il se produit un hydrothorax. Il est utile de rappeler que ce sont des cas rares où les difficultés du diagnostic sont susceptibles de se produire, d'autant plus facilement que dans la moilié de ces cas, il y a tuberculose péricardique concommitante comme l’a montré Teissier.

Eu dehors des états cardiaques chroniques, il est une affection qui, elle aussi, s'accompagne du tableau asystolique d'une façon habituelle, c'est la symphyse

PS Ed

tuberculeuse du péricarde. Mais là, ce tableau asystolique est généralement plus accentué encore que dans l'épanchement à forme asystolique.

Entre les 2 affections le diagnostic est bien difficile, l'augmentation de la malité est un signe de l'épanchement aussi bien que de la symphyse, la rétraction systolique de la pointe, signe de symphyse, fait souvent défaut, les bruits du cœur sont assourais dans l’une comme dans l’autre affection : aussi comment se baser sur ce caractère d'invariabilité de la matité dans la symphyse pour affirmer ce diagnoslic ; c'est un symptôme trop difficile à apprécier. Restent la radioscopie et la ponction. Disons tout de suite de cette dernière que ses résultats négatifs, même à plusieurs reprises, (observation IT) ne peuvent faire rejeler le diagnostic d'épanchement. Cliniquement, on se voit donc dans la presque impossibilité d'aboutir à une conclusion.

La radioscopie peut êlre utile en montrant une ombre cardiaque volumineuse, beaucoup plus que ne le faisait supposer la percussion (observation 111). Et cependant la dilatation cardiaque, peut entrainer la confusion, puisque là, comme dans l’épanchement du péricarde, il existe une ombre dépourvuede battements ; mais l'ombre serait plus dense dans la dilatation que dans la péricardite ; c’est là un signe bien insuffisant.

En dehors de la dilatation cardiaque, la symphyse du péricarde, la médiastinite font apparaître cette même ombre sur l'écran. Le caractère de moindre opacité de

Cette ombre, est vraiment trop petit pour entraîner le

diagnostic. Quant à la pleurésie médiastine, si dans les cas habituels son ombre est soulevée par les battements cardiaques, il n’en est pas moins vrai que dans quelques cas elle donne une ombre sans battement. On voit donc que la radioscopie peut bien souvent ne pas mieltre sur la voie du diagnostic et au contraire augménter la confusion avec une dilatation cardiaque ou üne symphyse auxquelles on estamené à penser tout naturellement.

La ponction elle-même si précieuse, quand elle tontre l'existence du liquide, reste souvent négalive et par suite, n'apporte aucun renseignemsnt ulile au diagnostic, dans ces cas (observation III). Lorsqu'elle est posiuive, elle permel de pratiquer l'étude dose

du liquide comme nous allons le voir.

Ïf. — Supposons en effet que le diagnostic d'épanchement péricardique ait été fait au cours de cet état asystolique, il restera à faire le diagnostic étiologique et à montrer la nature tuberculeuse de cet épanchement.

Il nous semble que ce diagnostic est facilité relativement par ce fait que parmi les épanchements péricardiques ce sont les épanchements tuberculeux qui sont les plus fréquents après ceux dus au rhumatisme.

De plus la nalure tuberculeuse de la péricardite pourra déjà être affirmée en présence d'un épanchement pleural presque toujours associé, épanchement qui montre en dehors des placards endothéliaux (obs. I)

des lymphocytes dont la présence est bien en faveur de

la tuberculose.