Les formes cliniques de la phtisie pulmonaire

Comprise dans son sens le plus large, l'étude des formes de la phtisie pulmonaire embrasserait l'étude de la phtisie tout entière. Il n'est pas un détail d'étiologie, d'anatomie pathologique, de séméiologie, de diagnostic, de pronostic, de traitement même, qui ne pourrait et ne devrait peut-être logiquement y trouver sa place. Une étude aussiétendue — la description de laforme pleurétique ou celle de la forme fibreuse exigerait à elle seule un volume — ne laisserait à l'esprit qu'une impression vague. Pour que celle-ci soit nette, ponr qu'elle fasse bien saisir les différences profondes qui séparent les cas de phtisie les uns des autres, il faut forcément procéder à grands traits. C'est donc volontaire-

ment que ce travail restera très court et souvent très incomplet.

Une première division en deux groupes, les formes chroniques et les formes aiguës, s'impose tout d'abord.

L'usage le plus ordinaire est de commencer par la description des formes aiguës. Ce sont elles en effet qui réalisent le type de l'infection tuberculeuse. Mais, au point de vue de la prédominance des lésions pulmonaires dans la symplomatologie, au point de vue de l'analyse de la réaction de l'organisme moins brutalement attaqué du premier coup, il a paru préférable de commencer ce travail par l'étude des formes chroniques. Celles-ci seront étudiées dans un premier chapitre à la période de début, dans un deuxième chapitre à la période d'état. Le troisième chapitre résumera (un peu brièvement peut-être pour quelques-unes d'entre elles) les formes de phtisie aiguë. C'est que certaines de ces formes appartiennent à peine à l'histoire de la phtisie pulmonaire. Béhier 1 , uniciste convaincu pourtant, qui, dès 1868, proclamait à l'Académie « que la granulation, l'infiltration

1. Bulletin de l'Académie de médecine, séance du 14 janvier 1868, et Gaz. hebdom. des Sociétés médicales, 1868, p. 52.

grise et l'état caséeux sont des âges différents de la maladie tuberculeuse et voilà tout », a bien établi cette distinction clinique. « Ceux qui succombent, disait-il dans cette mémorable séance, à ce que l'on a appelé la phtisie granuleuse, ne meurent pas à proprement parler de phtisie; mais qu'on y regarde bien, ils succombent à des affections intercurrentes, à des bronchites capillaires surtout, et ils présentent même souvent la forme typhoide relevée chez les enfants qui meurent de cette même bronchite capillaire sans tubercules... Le seul phtisique véritable est celui qui, arrivé à la mort graisseuse des parties pulmonaires affectées, succombe à la nécrobiose de cet organe et à toutes ses conséquences. »

L'histoire de la granulie, de la typhobacillose, etc., indispensable pour bien comprendre la fdiation des accidents morbides, pouvait donc être légitimement écourtée.

Le quatrième chapitre, un peu artificiel peutêtre, est consacré à ce qu'on pourrait appeler les formes individuelles de la phtisie pulmonaire, phtisies héréditaires, innées ou accidentelles, phtisies des riches et phtisies des pauvres, variétés suivant l'âge et suivant les associations morbides. Ce chapitre assez contestable

a l'avantage de rapprocher certains faits épars dans les chapitres précédents. Et, s'il parait émietter à l'infini l'histoire des formes de la phtisie pulmonaire, il a pour lui cette excuse clinique, qu'après fout, chaque malade a sa forme à lui.

Si l'on recherche chez un assez grand nombre de phtisiques les premiers symptômes de début, les accidents qui ont, pour le malade, marqué la survenue de sa maladie, les résultats obtenus seront des plus variables. Chez la plupart, c'est la toux persistante, s'accompagnant d'un peu de fièvre et d'une fatigue générale, quia tout d'abord éveillé l'attention (forme commune). Chez d'autres, le début plus brusque, moins insidieux, s'est fait par une pleurésie. D'autres, sans presque tousser, ont été pris soit de fièvre, soit de troubles gastriques, soit de diarrhée, soit d'accidents rappelant la chlorose, soit simplement d'amaigrissement progressif.

Ce sont les formes fébriles, dyspeptiques, diarrhéiques, chloro-anémiques, dénutritives, for-

mes qui, lorsque la toux et les hémoptysies font complètement défaut, méritent de plus le nom de latentes ou d'insidieuses. Chez d'autres, il y a eu dès le début une toux spéciale : toux catarrhale avec expectoration précoce, toux nerveuse, toux coqueluchoïde. Parfois c'est la dyspnée qui, plus que la toux, a préoccupé d'abord, et cette dyspnée a même pu simuler des accès d'asthme (formes catarrhale, nerveuse, coqueluchoïde, dyspnéique). Chez d'autres, enfin, ce sont les. crachements de sang qui ont apparu ou qui ont prédominé tout d'abord (formes hémoptoïques). On voit donc combien les modes de début, envisagés seulement au point de vue de l'accident initial prépondérant, peuvent être variés.

Ils sont bien plus variés encore si l'on tient compte, comme on doit le faire en clinique, de l'association de divers accidents. Tel phtisique hémoptoïque a de la fièvre, et tel autre en a peu ou pas, telle malade chloro-anémique a conservé son appétit et surtout digère bien, telle autre se nourrit à peine. Et, dans ces deux exemples, ce n'est pas l'accident éclatant, l'hémoptysie, la chlorose, c'est l'accident secondaire en apparence, la fièvre, la dyspepsie, qui domine le pronostic.

Il y a donc en réalité autant de formes de début qu'il y a de malades. Toute classification reste forcément artificielle, mais elle est nécessaire pour schématiser et condenser les descriptions.

Forme commune. — La forme commune se présente avec un ensemble de symptômes qui ne laissent guère place à l'hésitation. La toux souvent peu fréquente est tenace, un peu sèche, pénible, plus persistante que celle d'un rhume ordinaire. Les hémoptysies ordinairement peu abondantes sont, dès qu'elles existent, singulièrement significatives. Les troubles dyspeptiques l'ont à des degrés divers rarement défaut. La fièvre, avec ses types variables qui seront étudiés plus loin, suffirait à elle seule à indiquer l'infection générale. L'amaigrissement est d'emblée marqué. Andral disait qu'à lui seul l'aspect du malade suffisait dès le début au diagnostic. Fournet ' insiste « sur l'expression de travail ou de souffrance organique propre au début de la phtisie, sur ce faciès pâle, comme souffreteux, à traits affaissés, à regards languissants,

1. Fournet. — « Recherches cliniques sur l'auscultation des organes respiratoires et sur la première période de phtisie pulmonaire ». Paris, 1839, p. f&ïi.

à mouvements lents et timides, à réflexion inquiète ». Et souvent, par contraste avec l'oplimisme des dernières périodes, le tuberculeux au début se déclare lui-même malade, profondément touché.

Forme pleurétique. — La forme à début pleurétique, début bien connu depuis les travaux de Landouzy.Grancher, Netter, H. Martin, est assez fréquente pour qu'elle doive être décrite aussitôt après la forme commune. La plupart des pleurésies doivent être justement suspectes. Les pleurésies sèches du sommet, avec épanchement très peu abondant; les pleurésies à épanchement plus notable mais développé lentement, insidieusement, sans cause, sans douleurs; les pleurésies qui, avec un épanchement assez considérable, ne s'accompagnent que d'une gène respiratoire à peine marquée, doivent, quel que soit le terrain, être particulièrement soupçonnées. Dans la pleurésie tuberculeuse l'épanchement est souvent particulièrement tenace, se reproduisant malgré des ponctions successives. Le liquide séreux finit parfois, mais assez rarement, par se transformer en liquide purulent. Parfois aussi, et plus fréquemment, le liquide est purulent d'emblée ou surtout

hémorrhagique. Dans les pleurésies sèches et dans celles qui finissent par se résorber, la tendance à la plasticité, à la formation d'adhérences, est souvent extrêmement remarquable.

Dans les formes suspectes avec épanchement, Grancher a indiqué des signes stéthoscopiques qui peuvent changer les soupçons en presque certitude. Si le schéma fourni par l'examen du creux sous-claviculaire est le suivant : son -)tympanique, vibrations -j-, respiration — c'està-dire faible, ou faible et rude, ou rude, ces signes sont l'indice d'une congestion du sommet qui ne saurait guère être que tuberculeuse. La certitude absolue sera parfois donnée par la recherche des bacilles dans le liquide de l'épanchement. Bien plus souvent elle ne pourra l'être que par l'inoculation, procédé qui a malheureurement l'inconvénient d'exiger un délai assez considérable. Si, dans certains cas, le développement de la phtisie consécutive à. la pleurésie ne se fait que très lentement, et même après un long intervalle, le plus ordinairement ces progrès seront assez manifestes avant que l'inoculation ait donné des résultats. L'apparition des signes stéthoscopiques au sommet, des accidents généraux : amaigrissement, fièvre, troubles dyspeptiques rappelant ceux delà phtisie commune,

cesse de laisser place à l'espoir. L'évolution de ces phtisies à début pleurétique sera étudiée en même temps que les pleurésies secondaires au chapitre suivant. Peter pense qu'elles aboutissent assez souvent à la forme fébrile. Pourtant, dans lesneuf observations de Netter 1 , sauf une seule, la marche a été lente. L'état général en particulier restait excellent.

Forme insidieuse. — Chacun des éléments qui compose le tableau clinique de la phtisie commune peut prendre une importance prépondérante, détournant à son profit toute l'attention. La fièvre, les troubles dyspeptiques et diarrhéiques, l'amaigrissement, une pâleur chloro-anémique, la toux, les hémoptysies, peuvent prédominer, donnant ainsi une série de formes qui devront être étudiées tour à tour. C'est surtout quand les troubles généraux surviennent intenses, sans toux, sans hémoptysies, que ces formes sont importantes. Klles constituent alors les formes latentes ou mieux, suivant l'expression de Guéneau de Mussy, les formes insidieuses de la phtisie pulmonaire.

1. Netter. — « Diagnostic précoce d'une forme de tuberculose pulmonaire à début pleurétique ». Th. de Paris, 1883.

La toux peut-elle vraiment complètement manquer? « Un individu qui ne tousse pas n'est pas un phtisique, » aimait à répéter Lasègue. De fait, quand on questionne à fond et surtout quand on surveille de près ces malades, qui affirment imperturbablement ne pas tousser, on apprend qu'ils toussent un peu le matin, qu'ils ont, sous l'influence d'une marche rapide, d'une émotion, une petite quinte. « Mais ce n'est pas de la toux, continuent-ils à affirmer, c'est de la toussaillerie d'irritation. »

Toux ou toussaillerie d'irritation, le symptôme est singulièrement suspect. Il n'en est pas moins vrai que par son peu d'intensité h côté des autres accidents, il est très facilement méconnu, et que le nom de formes latentes se trouve ainsi justifié.

Quelle est la fréquence des formes latentes?

« Le plus grand nombre des phtisies sont latentes, au moins dans le principe, » a dit Laènnec '. Sans doute, à la période d'infection prétuberculeuse, à la période de germination, le poumon, où la localisation n'est pas encore faite, ne saurait réagir, et toutes les phtisies sont alors latentes.

1. Laennec. — « Traité de l'ausc. médiate ». Assf.lin, éd. Paris, 1869, p. 45.

En réalité, sur 123 observations. A Louis ' n'en a trouvé que 8 où des accidents précurseurs se soient montrés, de six mois à deux ans avant la toux. Dans 4 de ces observations, les symptômes généraux avaient été très marqués. Ils l'étaient beaucoup moins et l'affection avait été complètement insidieuse dans les i autres. Mais, dans les 115 cas restants, la toux et souvent les hémoptysies avaient dès le début forcé l'attention.

Forme fébrile. — La fièvre, dans certaines formes latentes, est vraiment l'élément prédominant. Elle affecte des types variés. Tantôt le type est continu ; l'augmentation de la température est souvent insignifiante, dépassant à peine la normale d'un demi-degré ; le soir seulement il y a une exacerbation légère. Parfois l'hyperthermie est plus marquée, même dans le type continu. Tantôt le type est intermittent, faisant songer à l'impaludisme. Il faut un examen minutieux pour montrer que la périodicité des accès est irrégulière, qu'ils reviennent le soir plutôt que le matin, que la rate n'est pas grosse. Malgré tout, on ne peut se défendre d'essayer le sulfate de quinine. Le sulfate de quinine échoue. Assez

1. A. Louis. — « Recherches sur la phtisie ». Paris, 1845, pp. 492 et 522.

souvent le type est biquotidien; les accès surviennent à midi et le soir, comme Fa montré Jaccoud' 1

La fièvre peut donc affecter les modalités les plus diverses. Ce qui est rare, c'est de la voir manquer complètement. Il est peu de phtisies afébriles, au moins au début.

Dans la lièvre de la phtisie l'hyperthermie n'est pas tout. Assez souvent, avec une hyperthermie à peine marquée, existe un éréthisme extraordinaire du système nerveux et de tout le système vaso-moteur. Sans la moindre cause, la sensibilité s'exalte, le cœur s'accélère, le visage s'anime et rougit. Puis, la crise passée, le malade est surpris de rester abattu, las, d'une lassitude singulière. C'est le degré de cet éréthisme, plus encore peut-être que celui de l'hyperthermie, qui constitue vraiment l'intensité de la fièvre; et c'est cette intensité qui, en réalité, donne le pronostic et donne la forme de la phtisie. La lièvre chez les tuberculeux est un processus de consomption. Tant qu'elle existe la maladie progresse.

Forme dyspeptique. — Les troubles gas-

1. Jaccoud. — « Curabilité et traitement de la phtisie pulmonaire ». Paris, 1881, p. 59.

— Va —

triques n'apparaissent en général qu'en même temps que la toux et les hémoptysies. Leur fréquence est extrême, et Marfan, sur 3iphtisiques, les a constatés 21 fois'. Il est plus rare qu'ils précèdent les accidents locaux d'origine pulmonaire. Ce qui est assez commun c'est que, par leur intensité, ils puissent d'une part faire croire à tort à une affection de l'estomac, d'autre part contribuer beaucoup à l'affaissement général.

Marfan a résumé ainsi les divers éléments symptomatiques qui constituent ce qu'il appelle le syndrome gastrique initial de la phtisie. L'appétit est affaibli, irrégulier, capricieux. Le malade se plaint d'une tension stomacale, parfois de douleurs violentes suivant l'ingestion des aliments. Il souffre de flatulence, d'éructations nidoreuses, fétides, souvent accompagnées d'un goût acide des plus nets. Parfois même il a des régurgitations acides et du pyrosis.

Le symptôme le plus spécial est la toux gastrique, la toux de Morton, survenant après l'ingestion des aliments, semblant causée par leur contact, plus fréquente après le repas du soir qu'après celui du matin, très souvent suivie de

1. Marfan. — « Troubles et lésions gastriques dans la phtisie pulmonaire ... Thèse de Paris, 1887.

vomissements. La toux est, comme dit Peter, émétisante. Ces vomissements surviennent, comme la toux, surtout après le repas du soir. Ils s'accompagnent de palpitations, très rarement, d'après Peter, de nausées et de défaillance. Sée insiste sur leur composition presque invariablement formée d'aliments non digérés. La langue, malgré ces troubles qui souvent entravent complètement l'alimentation, reste nette et humide. Tout au plus, trouve-t-on un peu d'inertie, une légère dilatation du côté de l'estomac.

Cet ensemble de symptômes, même si le malade n'a pas de fièvre, même s'il tousse à peine, même si les phénomènes stéthoscopiques restent douteux, doit suffire à inspirer les craintes les plus sérieuses. D'ailleurs l'affaissement général, l'amaigrissement rapide portant à la fois sur la graisse et sur les muscles, la perte des forces, suffisent en général à montrer qu'il y a là autre cliose qu'une simple dyspepsie.

En général ces troubles dyspeptiques disparaissent et s'atténuent à mesure que l'affection pulmonaire se localise 1 . Mais si, par leur inten-

l. Vulpian. — « Clinique médicale de la Charité ». Paris, 1879, p. 384.

site, ils arrivent souvent à donner un caractère spécial au début, leur persistance, à un degré même atténué, est peut-être, quand elle a lieu, plus importante encore. Elle s'oppose en effet à l'un des modes les plus importants, le plus important peut-être du traitement de la phtisie, la suralimentation. Au point de vue pratique, de même qu'on pourrait classer d'emblée tous les phtisiques en deux grands groupes, suivant qu'ils ont ou n'ont pas de fièvre, on pourrait faire une division analogue suivant que, les révoltes réflexes du début passées, ils ont un bon ou un mauvais estomac.

Formes diarrhèiques. — Les formes à début diarrhéique sont assez rares. Beaucoup de phtisiques, au début, ont au contraire une légère tendance à la constipation, constipation entrecoupée comme toujours par des débâcles diarrhèiques. La diarrhée, à moins d'une intensité spéciale, d'une résistance exceptionnelle au traitement, retentit moins sur l'état général que les troubles dyspeptiques. Par contre, cette tendance à la diarrhée, quand elle s'est manifestée dès le début, dure souvent pendant toute la maladie. « Quelques phtisies commençant par la diarrhée arrivent au terme fatal, sans avoir

jamais été accompagnées de toux et d'expectoration, » a même écrit Laënnec '.

Forme chloro-anèmique. — Chez les jeunes fdles surtout, la phtisie à ses débuts prend parfois le masque trompeur d'une simple chlorose. Sans doute cette chlorose apparaît sans motit appréciable : le visage a plutôt une teinte terreuse qu'une décoloration jaune verdâtre; dès le début la malade se plaint de fatigue, de lassitudes douloureuses dans les membres : accidents qui, lorsqu'ils surviennent, ne s'observent que tardivement dans la chlorose. Sans doute les palpitations dans la chloro-anémie tuberculeuse sont rarement accompagnées d'un souffle bien caractérisé, plus rarement encore d'un souffle continu dans les vaisseaux du cou.

Malgré toutes ces nuances différentielles bien notées par Sée, le diagnostic hésite'. Quoiqu'une chloro-anémie persistante doive toujours être suspecte, l'esprit penche malgré lout pour l'hypothèse la plus rassurante et la plus consolante, celle de chlorose. Même s'il survient de la fièvre, on peut encore se dire, à la rigueur,