VO DT

Réflexes pupillaires normaux.

Ophtalmoscopie : œdème papillaire léger hyperhémique. Exsudats V. O. G., mais O. D. seul présente quelques

hémorragies péripapillaires.

No 3302. — Mme T... Elisa, 59 ans, ménagère.

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Les lésions ophtalmoscopiques rencontrées dans ces 11 cas furent donc :

Hyperhémie des papilles.................. I cas PADIIHTENŒdéMALONSR nm Men as ee e 1 Cas Atrophie papillaire ét hémorragies........, 1 Cas Hémorragies seulement (absentes une fois

DANS AO NES. Me annee à CAS Exsudats seulement(manquant une fois dans ;

MEL EE MEN A pr LE RE te NE 3 cas Exsudats O. D. G. et hémorragies O. D.. 1 cas Hémorragies O. D. G. et légères HAT ré-

ÉCRODTOS ES UE PAU Man dit 2 I Cas

Ces observations sont extraites des 27 cas de rétinite néphritique que mentionne, pour ces dernières années environ, le registre d’ophtalmologie de notre consultation. La proportion des rétinites frustes a donc été de 40 0/0. Les 16 cas où se rencontrèrent simultanément les lésions papillaires et exsudohémorragiques n’ont été accompagnés d’aspect stellaire des macula que chez deux malades et encore chez l’un d’eux cet aspect ne se présentait que dans O. G. L’autre malade, M. P..., n° 3387 du registre présentait en revanche un aspect stellaire de la macula à droite d’une étendue, d’une netteté et d’un éclat extraordinaires.

Gornstein qui, dans sa statistique publiée en 1910, ne parle point de l’aspect de la papille, donne pour 114 cas de rétinite chez des brightiques les proportions numériques suivantes :

DÉPENS EN era dl dites. 3 cas — 5,2 0/0 Hémorragies seulement........ 12 cas — 10,5 0/0 Figures stellaires caractéristi-

Re EG RO OO CPR 30 cas == 25,4 0/0 Taches blanches...:."::....... 31 cas — 26,3 0/0

Taches et hémorragies.......... 38 cas — 32,2 0/0

EUTe

La proportion des rétinites frustes est, on le voit, ici encore voisine de 4o o/o mais nous n’observons dans nos 27 cas de rétinites néphritiques que deux fois l’aspect stellaire des macula soit dans moins de un dixième des cas. Nous pensons avec les statistiques depuis publiées être à ce point de vue très près de la vérité. de

M. Rochon-Duvigneaud, dans son rapport du 6 mai 1912 à la Société française d’Ophtalmologie, a fait des rétinites de l'insuffisance rénale une étude magistrale qui, à l'heure actuelle, reste encore de tous points exacte. Rochon-Duvigneaud a démontré que les différents aspects ophtalmoscopiques indiquent seulement les variables degrés de la réaction rétinienne aux facteurs toxiques considérés. Ces images ophtalmoscopiques si variées sont cependant équivalentes, elles représentent un « moment elinique » de l’affection étudiée.

Nous ne saurions donc être surpris de la sémiologie observée dans les 11 cas précédents.

Il nous paraît commode, au point de vue descriptif, de distinguer les formes suivantes de rétinites ncphritiques frustes :

1° À papilles pathologiques ;

2° À exsudations rétiniennes ;

3° À hémorragies.

. Papilles pathologiques

Tous les degrés de papillite sont possibles.

Nos observations sont à cet égard démonstratives chez M. C... Guy, ne 1081, l'aspect élait analogue à celui observé dans la papillite vraie œdémateuse, les phénomènes méningés marqués que présentait ce malade corroborent la théorie qui attribue cet aspect à l'hypertension du liquide céphalo-rachidien. Chez Mlle M..., n° 3.115, la papille nous paraissait réellement hyperhémiée mais la malade étant hypermétrope, cet aspect était bien près d’être normal.

La papille, le plus souvent, présentait un aspect trouble (dû au gonflement des fibres papillaires elles-mêmes) ; le gonflement des fibres mêmes de la rétine dont le maximum d’épaisseur correspond au bord de la papille soulève largement celle-ci qui apparaît alors élargie, on conçoit aisément que ses bords. ne surplombent en général (sauf papillite œdémateuse vraie) que légèrement la rétine. Les capillaires de la papille peuvent être très congestionnés, des hémorragies ont même été observées mais jus qu'ici jamais on n’a vu d’exsudats.

La. papille peut, aux stades avancés de l'affection, présenter un aspect atrophique.

Exsudations

Abondants ou rares, gros cumulus ou légères opacités, tous les aspects intermédiaires ont été observés. Ils sont dus à de plus ou moins abondantes

exsudations intra-rétiniennes se faisant surtout dans la couche intergranulaire dont la laxité naturelle

favorise le clivage de la rétine en deux couches,

l’une externe, formée par l’épithélium sensoriel ; l’autre interne, formée par les couches nerveuses proprement dites.

La nature de ces exsudations estencorediscutée et les auteurs les considèrentcomme constituées par une ou plusieurs des substances suivantes : fibrine (Nuël, Rochon-Duvigneaud), graisse, lipoïde de Stærk (Lauber et Adamük), cholestérine ou ses éthers (Chauffard), phosphatides (Poyales).

En plus de, peut-être, une action toxique directe l’exsudation, par la distension qu’elle provoque aux environs de la couche plexiforme externe, pourrait amener la rupture (Poyales) ou tout au moins l’élongation des fibres nerveuses. Mais ces faits doivent être rares car la règle est dans les néphrites aiguës, où les exsudations sont cependant souvent intenses, que lorsque l'affection rénale vient à disparaître la rétinite s'améliore et l’acuité visuelle revient rapidement vers la normale. Il serait impossible de‘comprendre ces faits si l’on admettait que l’aspect pathologique est dû au fait primitif de la dégénérescence rétinienne.

Hémorragies

Dans un seul cas nous avons observé des lésions marquées scléreuses des artères rétiniennes (observation n° 3302) ily a vait une hémorragie en flaque sous

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papillaire. Les vaisseaux dans les autres cas nous ont paru normaux, il y avait cependant (4 cas) des hémorragies fines, en flammèches, siégeant vraisemblablement dans la couche des fibres nerveuses. Il est inexact et M. Rochon-Duvigneaud l'a démontré, pièces en mains,de considérer comme nécessaires des lésions vasculaires marquées, comme le veut l’école allemande, dans ces rétinites exsudo-hémorragiques ; la seule augmentation de la tension vasculaire paraît pouvoir par congestion,dilatation artérielle capillaire et veineuse occasionner des hémorragies diapédétiques, par altération probablement du ciment endothélial, dues à l'excès de pression et à des désordres cellulaires intimes d’ordre toxique.

Il n’en reste pas moins vrai que chez les brightiques les vaisseaux présentent souvent des lésions d’endo ou de périvasculite on ne saurait s’en étonner dans ce processus toxique qui amène rapidement des lésions vasculaires généralisées.

Les lésions exsudatives et hémorragiques que nous avons ici observé furent, bien entendu, péri. papillaires.

Aspect des pupilles. — Plusieurs de nos observations signalent des pupilles en état de mydriase ; dans tous ces casl’acuité visuelle était fortement affaiblie et nous pensons que cet agrandissement du diaphragme irien ne traduisait que l’expression de l’accommodation-pupillaire à la sensation lumineuse déficiente perçue par le sujet. L’ampleur de la réaction pupil- Jaire était diminuée mais le réflexe photomoteur

pouvait être mis en évidence. Dans aucun cas il ne fut aboli.

Symptômes subjectifs

Une seule de nos observations (MlleM... n° 3115), hors les cas où le champ visuel fut systématiquement examiné, relate les troubles subjectifs accusés spontanément par le malade. La raison en est que dans la rétinite néphritique des lésions rétiniennes souvent très marquées ne causent point une diminution de l’acuité visuelle aussi grande que, a priori, on le pourrait croire. La rétine bien que distendue et infiltrée par des sérosités fonctionne quand même (nous avons exposé la théorie de Poyales qui séparerait, par rupture des conducteurs n2rveux, la portion neuro-épithéliale de la rétine de sa portion cérébrale) elle n’est point ainsi que l'ont prétendu certains auteurs dégénérée et cela nous permet de comprendre pourquoi dans ces rétinites l’acuité visuelle peut, malgré des lésions intenses, nous surprendre par sa dimunition relativement très peu considérable.

Ces symptômes fonctionnels, forcément très frus tes dans les cas qui nous occupent, n’en présentent pas moins un grand intérêt car ce sont eux qui le plus souvent amènent le malade à venir consulter le spécialiste ; ces troubles fonctionnels nous permettent de constater une rétinite et nous amènent ainsi à diagnosliquer, parfois les premiers, la très grave affection générale en cause.

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Dans l’amaurose vraie urémique aucune lésion n’est appréciable à l’'ophtalmoscope ; dans la cécité urémique qui, comme la précédente, est subite, binoculaire et transitoire la papille présente un aspect rosé C’est la plus fruste des neuro-rétinites néphritiques c’est cependant celle ou les symptômes subjectifs acquièrent la plus grande intensité.

Dans le seul cas n° 10080 nous avons observé un scotome central relatif avec conservation des limites périphériques du champ visuel.

Diagnostic

Le diagnostie positif de rétinite exsudative ou. hémorragique ne comporte aucune difliculté particulière, un examen très attentif est seul nécessaire. L'examen du fond d'œil sera donc soigneux et méthodique afin que la lésion rétinienne ne passe pas inaperçue ; l’image renversée, l’image droite, la dilatation pupillaire s'il y a lieu et si elle n’est point contre-indiquée en sont les étapes normales.

ll n’en est pas de même pour le diagnostic d’hyperhémie papillaire et celui-ci est trop souvent porté par les débutants, il n’en devra pas moins s’il nous paraît réel être discuté et tranché par l'étude de l’état général du sujet. Le cas de Mlle M... en fournit une nette démonstration : l'hyperhémie des papilles nous a fourni le «symptôme signal ».

Le fond d'œil nous a paru hyperhémié dans plusieurs de nos cas de rétinite fruste mais c’est un dia-

gnostic que l'on fait souvent sans motif. Le fond de l'œil peut paraître’ très rouge et les vaisseaux relativement larges mais cette couleur du fundus dépend surtout de la téneur en pigment de l’épithélium pigmentaire rétinien qui masque la choroïde et la largeur apparente des vaisseaux peut être la conséquence de la réfraction de l’œil ou d’autres phénomènes purement optiques.

L’'hyperhémie réelle de la rétine se manifeste surtout par une tortuosité considérable des vaisseaux. L'état de forte réplétion sanguine des veines, du fait que leur paroi suivant le diamètre transversal est moins extensible qu’en direction longitudinale, les rend considérablement plus larges mais aussi beaucoup plus sinueuses. Ces tortuosités peuvent aussi se produire en direction perpendiculaire à la surface de la rétine et les parties superficielles paraîtront plus foncées tandis que les segments vasculaires sousjacents nous paraitront plus clairs.

Les artères ne son! généralement pas dilatées, le plus souvent elles paraissent rétrécies et ceci s’observe surtout dans les cas où l’hypertrophie conjonctive et l’exsudation s'étendent jusqu’à la lame criblée ; il y aura alors compression en cet endroit des vaisseaux rétiniens et la conséquence en sera et l’anémie artérielle et l'hyperhémie veineuse. Le fundus de M. C. Guy n° 1081 présentait un aspect

ophtal moscopique de tous points analogue à celui.

décrit ci-dessus. Il n'y avait ni hémorragies,ni exsudats.

aredél

Le simple diagnostic positif de rétinite fruste n'est pas, on le voit, toujours évident mais la rétinite présente un intérêt diagnostique, pronostique et par suite thérapeutique si considérable que tout aspect rélinien suspect doit nous engager à faire une enquête très soigneuse.

‘Les troubles visuels, expression fonctionnelle des lésions rétiniennes, sont en effet souvent accusés par des individus qui paraissent présenter toutes les apparences de la santé. Ces troubles ophtalmiques amènent le malade à consulter le spécialiste et celuici au cours de son examen est conduit, en présence d’une diminution de l’acuité visuelle que n’explique aucune modification récente des milieux antérétiniens, à rechercher sur la membrane propre sensorielle l’origine de ces désordres ;les lésions rétiniennes pourront être minuscules, discutables mais l’interrogatoire du malade avec examen complet, que l’on pratiquera ou fera pratiquer, permettra dans de nombreux cas, en particulier dans celui de lésions exsudatives ou hémorragiques péripapillaires d’établir le diagnostic causal de l'aspect pathologique rétinien.

L'évolution ultérieure locale par exemple le développement d’une rétinite avec lésions nettes conlirmera le diagnostic ; il est cependant prudent de ne point attendre ce renseignement, de faire pratiquer d'urgence un. examen complet et d’appliquer immédiatement la thérapeutique convenable.

On ne saurait trop se hâter de ce faire :