PAG

Obs. n° 3302. — Mme T... Elisa, 59 ans. Ménagère.

Se présente à notre examen le vendredi 1‘ avril 1921, elle offre des signes accusés de brightisme. k

Examen oculaire le 1° avril. V. O. D. G. : 1 supporte +1.

Réflexes pupillaires.

Ophtalmoscopie : O. D. hémorragie rétinienne souspapillaire en flaque. L’hémorragie paraît avoir débuté tout contre la partie inférieure du contour du disque papillaire; on observe aussi quelques fins pointillés hémorragiques et des lésions discrètes de chorio-rétinite. O.D.G. : Sclérose vasculaire. Nous considérons l’hémorragie comme de cause presque purement mécanique chez une brightique bypertendue (Pachon : 28/16) à vaisseaux sclérosés.

Examen le 6 avril. — L’hémorragie sous-papillaire pré-

“sente sensiblement le même aspect mais nous apercevons quelques fins exsudats péripapillaires dans l'œil gauche, il nous semble même que durant les deux heures que cette malade est restée à notre consultation leur volume a augmenté. ;

Cette malade ne revient point le jeudi suivant ainsi qu’elle le devait faire mais nous apprenons qu'à cette date du 7 avril Mme T...a fait une attaque aiguë d'nrémie avec phé-

nomènes généraux extrêmement grave (hémiplégie).

Il semble rationnel d'admettre que chez cette malade la rétinite a été le témoin indicateur fidèle d’un processus d’auto-intoxication par insuffisance rénale qui allait s’aggravant avec rapidité. Nous savions combien est grave le pronostic des néphrites compliquées de rétinite et cependant nous n'avons pas su apprécier à sa valeur l'apparition de pareil

symptôme. Une thérapeutique énergique inaugurée

par une abondante saignée eut probablement évité

l'attaque d’urémie aiguë; aurait-elle arrêté l’évolution de la rétinite ? L'observation n° 3115 de Mlle M... Simone, 21 ans, lingère, fournit à cet égard une précieuse indication :

: Pas d’antécédents héréditaires, frère bien portant, scarlatine à l’âge de 8 ans. Nous ne savons pas s'il y eut néphrite et ‘albuminurie résiduelle. Oreillons ‘à 10 ans. Grippe à forme théracique en 1919.

Histoire dela maladie actuelle. — Mlle M.., hypermétrope

porte des verres depuis l’âge de 5 ans mais elle a toujours

regardé de très près pour lire, coudre, écrire, etc.

Elle vient nous consulter pour, dit-elle un affaiblissement rapide de l’acuité visuelle et autres troubles subjectifs carac-

térisés par des sensations de brouillards et quelques pho-

- topsies.

Examen oculaire. Vision V. O. D. : 2/10

avec 3

Réflexes pupillaires normaux.

Ophtalmoscopie.— Papilles assez hyperhémiées et à bords flous. Ce diagnostic très sujet à caution chez un hypermétrope nous semble cependant justifié ; nous reprenons l'interrogatoire de notre malade tâchons de lui faire indiquer exactement les troubles généraux qu'elle nous dit accuser et grâce à notre insistance nous apprenons que Mile M... a eu une grossesse qui atteignit son terme normal le 19 février 1919. Enfant vivant mais d'un poids inférieur à 5 livres,

débile congénital et qui meurt le mois suivant. La mère

Ole

atteinte de crevasses aux seins n’a pu l’allaiter. Grossesse marquée par des vomissements très fréquents dans les der. niers mois ; albuminurie abondante.

La malade a actuellement unfacies pâle, bouff, de l’'œdème des chevilles, un peu d'oligurie et s’essoufile facilement. La filiation scarlatine,néphrite gravidique, petits signes d'insuffisance rénale nous fait soupçonner une néphrite chronique

Pour vérifier ce diagnostic nous pratiquons quelques recherches. Urines : 1.000 grammes environ par jour. Albumine : 0,75, sucre : néant, urée aulitre : 16 gr. 50.

Nous faisons une prise de sang relativement considérable (150 cmc.) nous voulons, en effet. pratiquer nousmêmes un dosage d’urée dans le sang, en confier un autre au laboratoire et faire exécuter la réaction de Bordet-Gengou.

Les résultats sont : urée du sang 0,60

Bordet-Gengou : négative.

Ce chiffre de 0,55 d’urée sanguine est considéré avec un régime normal comme l'indice d’une rétention azotée très faible ; l'interprétation ici nous paraît autre car Mlle M...partage l'ordinaire des pensionnaires de l'Armée du Salut, elle ne mange de la viande qu’à trois repas chaque semaine, la ration carnée paraît être à chacun d’eux de,au maximum, 125 grammes et nous considérons cechiffre de o gr.55comme répondant à une rétention azotémique mai quée.

La vision de la malade fut le surlendenain de cette saignée. V. O. D.:4/10 et V. O. G.: 5/10, la malade avait d'ailleurs indiqué que la vision lui semblait améliorée. Les deux examens furent pratiqués à exactement 5 mètres des tableaux optotypes. L'acuité visuelle d’ailleurs ne se maintient point, elle descendit de nouveau à :

Mlle M..., qui sur nos conseils devait se faire hospitalier D © » » 4 .

ne Sesi pas représentée à notre consultation. La saignée

paraît donc ici avoir très favorablement influencé la vision.

Ces deux observations nous montrent que le diagnostic de rétinite fruste présente en médecine générale un immense intérêt. Ces faits sont bien connus mais nous insistons sur le cas de Mlle M... où le symptôme ophtalmologique s’est montré le « symptôme signal » de l’affection générale.

Ces cas où l'examen ophtalmologique a fourni la symptomatologie d'alarme ne sont point rares et notre maître a au cours de sa pratique médicale diagnostiqué maintes néphrites ignorées des consultants et que l'examen du fond d’æil lui avait fait soupçonner.

Est-ce à dire que les lésions rétiniennes présensentent ici un aspect pathognomonique ?

Moins que jamais dans les cas qui nous occupent, la rétinite népbritique typique avec aspect stellaire des macula peut, on le sait, se présenter elle-même au cours d’affections autres que le mal de Brighi.

Il n’en est pas moins vrai que l’examen du fond d'œil permet généralement à ophtalmologiste expérimenté de soupçonner à quelle variété de rétinite il a affaire et oriente les recherches.

Le diabète, la rétinite leucémique, la chlorose, les tumeurs cérébrales, l'anémie pernicieuse,les anémies chroniques, les intoxications exogènes chroniques ou aiguës, la rétinite syphilitique,les rétinitesde l’al-

laitement chez la femme, peuvent s’accompagner de

lésions exsudatives et hémorragiques du fond d’œil.

Ces maladies peuvent se combiner entre elles et à la néphrite, la réaction rétinienne n’est plus alors de cause univoque. C’est pourquoi il ne faut pas se hâter de conclure à la genèse dé la rétinite du fait de l'observation d’une maladie générale ; il faut un examen intégral pour pouvoir affirmer que seule l’affection diagnostiquée peut être mise en eause.

Fréquence

Le rapport numérique de la rétinite néphritique fruste à la rétinite typique est, nous l’avons vu, de 4o °/,, mais c’est uniquement un rapport clinique, car entre le «ne pas être » et le CÇêtre» de la rélinite classique il a forcément existé une période si courte fut-elle ou les lésions rétiniennes furent frustes.

A quel stade de l’intoxication a-t-elle appartenu ? Nous ne le savons pas exactement, mais MM. Widal et Weill ont montré que l’azotémie qui habituellement est contemporaine de la rétinite peut cependant être très considérable sans qu’il y ait rétinite. La plupart des brightiques meurent d’urémie sans présenter de lésions exsudo-hémorragiques du fond d'œil.

Ces considérations nous montrent que la rétinite n'est point fonction obligatoire et parallèle de la rétention azotémique, la rétinile fruste paraît donc pouvoir exister dans les cas où l’auto-intoxication est

TO

extrêmement accusée (Mme T..., n° 3302) et dès lors la fréquence de la rétinite fruste nous paraît de tous points comparable à celle de la rétinite néphritique à symptômes ophtalmoscopiques complets.

Rare dans les néphrites aiguës, la fréquence relative de la rétinite blanche augmenterait dans les néphrites gravidiques. Plus fréquente dans les néphrites chroniques diffuses à lype de gros reins blancs (hydropigènes) c’est dans les néphrites chroniques à type de petit rein, rouge, contracté que la rétinite fruste s’observerait le plus souvent, nos observations l’indiquent bien (plus de 80 0/0). Et cela doit être car dans ces néphrites (néphrites dites interslitielles des anciens auteurs, néphrites urémigènes de Castaigne) qui méritent, de par leur évolution souvent extrêmement prolongée, le nom de néphrites lentes l’azotémie augmente lentement mais le plus souvent implacablement, elle paraît donc plus susceptible de déterminer une réaction rélinienne qui ira s’accusant de façon parallèle. Ce sont ces néphrites qui en clinique constituent le brightisme. Grœnouw (935 brightiques) trouve la rétinite dans 92 o/o des cas. Widal et Weil constatent les lésions rétiniennes dans 32 o/o des cas (160 brightiques). Un élément ophtalmologique se dégage de cette dernière statistique où la rétinite a été recherchée de façon systématique : c’est l’insidiosité du processus morbide rétinien ; un grand nombre de ces malades ne soupçonnaient, en effet, nullement ces lésions. Est-ce à

dire que la rétinite doive être considérée comme un des «petits accidents du brightisme » ? Non, car le pronostic si sombre de la complication rétinite chez un brightique montre bien que son apparition correspond à une période avancée de l'insuffisance rénale azotémique. ;

En

Pronostic

L'azotémique meurt dans la majorité des cas sans présenter de lésions rétiniennes el par suite rien ne nous autorise à considérer la rétinite fruste chez le brightique comme d’un pronostic vital moins grave que si elle est typique. Les statistiques publiées et qui portent sur des centaines de cas indiquent que 86 o/o de malades meurent dans les deux premières années qui suivent l’apparition de la rétinite. Nous avons nous même collationné 430 observations (dont plusieurs de rétinites frustes et le pourcentage n’en a pas été modifié), 374 de ces malades sont morts dans les deux premières années, la proportion est ici encore voisine de 86 0/0.

Au point de vue visuel deux alternatives sont à considérer chez les brighitiques. dé

1° La rétinite reste fruste ou disparaîl et alors F pronostic visuel est relativement favorable ;

2° La rétinite se complète, elle évolue vers l’aspect classique c’est alors le pronostic visuel fâcheux bien connu des rétinites de ce genre.

Dans les néphrites aiguës la complication rétinite

SRG CR

indique une forme sévère, c’est un facteur de gravité qui doit faire réserver le pronostic ; la guérison survient cependant fréquemment l'affection rénale peut disparaître complètement et le pronostic visuel est relativément favorable.

L'observation 2533 de Mile M... montre que la vision réduite à 0,5, passe deux mois après à 0,9, il s'agissait d’une néphrite ‘aiguë post-scarlatineuse qui guérit, l’azotémie fut cependant de 2 gr. 50.

La répétition de la rétinite (par exemple au cours de grossesses successives) en aggrave le pronostic visuel, elle aggrave généralement de façon analogue le pronostic vital car une néphrite chronique est souvent la conséquence de lésions toxémiques répétées.

L'évolution généralement parallèle de la néphrite et de la rétinite nous permet de conclure :

a) Dans les néphrites aiguës l'amélioration de l'acuité visuelle et dela rétinite est la règle s’il y a guérison rapide de l'affection générale.

b) Dans les néphrites chroniques compliquées de rétinite l’acuité visuelle va constamment s’affai-

blissant.

Pathogénie

Le point de congélation du sérum s’abaisse chez les urémiques, le nombre des molécules dissoutes augmente donc mais la conductibilité électrique n’est pas modifiée ce ne sont donc pas des électrolytes qui s'accumulent. Il faut donc en conclure que ce sont

RS. es

des substances colloïdales c’est-à-dire très vraisemblablement des matières azotées. Ces notions sont maintenant bien connues grâce à MM. Widal et Weill qui ont démontré que dans les néphrites qui se compliquent de rétinite la rétention azotémique est considérable et souvent intense. Malgré l’étude des rétentions associées nous ne savons pas la ou

les substances qu'il faut le plus particulièrement.

incriminer dans le déterminisme de la rétinite, M. Chauffard a montré que l’hypercholestérinémie était fréquente et considérable dans les néphrites chroniques et il considère la cholestérine ou ses éthers comme étant le facteur causal principal. Cette hypercholestérinémie est surtout marquée dans les néphrites épithéliales où la rétinite cependant est une complication peu fréquente.

Traitement

La rétinite ne peut guère être influencée que par voie indirecte, nous n’agirons sur elle qu’en luttant entre le processus général auto-intoxicateur.

Notre thérapeutique générale sera avant tout diéütique et hygiénique, nous n’userons de médicaments qu'avec modération et en faisant appel aux moins toxiques mais nous aurons parfois à combattre énergiquement un symptôme secondaire menaçant et les hypotenseurs, lestoni-cardiaques, les diurétiques, les purgatifs, la saignée la ponction lombaire nous fourniront des armes puissantes.

LRU YA SES

Notre thérapeutique doit être très sévère, la rétinite, nous le savons, témoigne d’une intoxication toujours grave. -

Certains symptômes locaux sont justiciables d’une thérapeutique particulière. Dans les rétinites à forme de début à type congestif du neuro-papillite avec œdème péripapillaire, stase vasculaire et processus exsudatif la ponction lombaire paraît nettement indiquée car l’œdème papillaire est ici fonction de l'hypertension intra-cranienne. On pourra en même temps à l’aide de quelques sangsues ou de ventouses de Heurteloup pratiquer une saignée locale, des compresses tièdes humides sur les régions orbitaires constituent un traitement adjuvant souvent utile. On prescrira de plus des verres fumés.

Dans les stades cicatriciels de la rétinite il est classique de prescrire des toniques nervins, la strychine paraît avoir donné d’heureux résultats dans la restauration de l’acuité visuelle.

Ileine a traité la rétinite néphritique par des injeclions de lait frais, il paraît avoir obtenu quelques améliorations marquées de l’acuité visuelle ; mais comme presque tous les malades ainsi traités sont . morts dans un délai assez court il y a lieu de se demander si cette méthode n’est point parfois contre

indiquée.

bre pa

) HUE à ES DIU ts nn ru

d: tir “ 4 RTE ar LR