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d’autres lésions à distance pouvant siéger au niveau de la vésicule biliaire, de l'intestin, du rein, de la vessie... etc. D'où la complexité du problème.

Ces appendicites s'observent surtout à partir de la seconde enfance jusqu’à l’âge de 35 ans environ avec sensiblement la même fréquence dans les deux sexes.

Les gastralgies présentées par ces malades ne surviennent presque jamais d'emblée. Ils ont toujours un passé gastrique, souvent long de plusieurs années, deux, trois, six ans et plus. Des deux catégories de malades que nous envisageons, ceux de la première offrent dans leurs antécédents des épisodes aigus d’appendicite qui orientent immédiatement le diagnostic causal. Ceux de la seconde ont une appendicite d’une chronicité telle qu'ils n'éprouvent qu’une simple gêne dans la fosse iliaque droite et sont impressionnés surtout par des troubles digestifs plus ou moins discrets: digestions pénibles, bouffées de chaleur, envies de dormir après les repas..., etc., qui s'atténuent ou disparaissent pour reparaître à l’occasion d’un écart de régime ou d’une fatigue; mais ces symptômes s’accentuent petit à petit, augmentent en nombre et en intensité malgré des périodes d’accalmie et amènent le plus souvent le malade à consulter au moment où il présente une dyspepsie assez prononcée avec quelquefois un retentissement très marqué sur l'état général,

Les lésions appendiculaires peuvent simuler dans

leurs manifestations gastriques, différents types

LEP" De

d'affections, La symptomatologie que l’on rencontre est variable selon les cas. Ainsi chez l’enfant, on peut observer des vomissements à allure cyclique rappelant ceux du syndrome acétonémique. On peut avoir représenté le tableau clinique d’une dyspepsie hypersthénique ou moins souvent celui d’une dyspepsie hyposthénique. Enfin il n’est pas rare d’avoir un ensemble de symptômes qui caractérisent le syndrome de sténose pylorique et font penser à un ulcère de cette région.

Nous allons essayer de faire cliniquement une étude d'ensemble des diverses formes gastralgiques de l’appendicite chronique pure. Il nous a semblé le plus logique, vu l’intrication des symptômes de ces différentes manifestations, de conserver la vieille division classique en dyspepsie hypersthénique et en dyspepsie hyposthénique ou sensitivo-motrice de À. Mathieu, en faisant cependant un chapitre spécial pour les phénomènes spasmodiques intéressant la région du pylore et qui sont les manisfestations les plus nettes que l’on rencontre parmi les troubles gastriques d’origine appendiculaire. Nous envisagerons dans l’étude de ces différents cas le diagnostic radiologique qui est souvent d’un très précieux secours puisqu'il permet presque toujours de confirmer ou d’infirmer un diagnostic clinique d’ulcère.

Nous nous proposons de décrire par ordre d’importance dans chacune des trois formes que nous considérons, l'élément douleur avec ses caractères,

puis les autres symptômes : nausées, vomisse-

CT er

ment, etc, qui selon leur mode de production et leur groupement contribuent souvent à former des types d’affections plus ou moins définis mais qui entrent dans les cadres que nous nous sommes tracés, Nous dirons chemin faisant quelques mots des troubles intestinaux qui s’intègrent souvent dans ces divers syndromes.

Nous avons nécessairement tenu compte, dans ce travail, des belles études publiées sur la question par Arbeit et par Gutmann. Pour notre part, nous nous sommes surtout proposé de dégager certains traits qui appartiennent à la clinique journalière, comme y a insisté M. Flaudin, et qui méritent de

retenir toute l'attention du praticien.

SYNDROME PYLORIQUE

On constate chez un certain nombre de malades des manifestations fonctionnelles réflexes au niveau du pylore déterminant par spasme de la sténose avec ou sans stase et parfois un syndrome pylorique presque identique à celui que l’on peut observer dans certains cas d’ulcère. Parmi tous les troubles gastriques d'origine appendiculaire, il est le seul à présenter des caractères de netteté lui donnant une certaine individualité. C’est pourquoi nous allons d’abord procéder à son étude.

Le malade peut présenter le syndrome tardif d'emblée ou n’y parvenir qu’au bout d’un certain nombre d'étapes. \

Au début on peut observer des phénomènes en

apparence banaux après les repas : de la pesanteur, du ballonnement du ventre, des bouffées de cha-

leur au visage, puis apparaissent quelques douleurs sourdes qui s’en vont rapidement. Il n’est pas rare de voir des éructations, des nausées, puis au bout d'un certain temps les troubles digestifs évoluent et s’accentuent, les crises douloureuses changent d’horaire, il survient des régurgitations acides, des

vomissements, on peut constater des alternatives

de diarrhée et de constipation. L’appétit est presque toujours conservé mais le malade peut présenter de la fièvre au moment des crises et voir son état

général s’altérer.

Ainsi donc au bout de quelques mois et souvent de plusieurs années, les douleurs au lieu d’apparaitre une demi-heure, une, deux heures après les repas ne se manifestent que 4 et » heures après.

(Obs. VIT et X).

D'autres fois au contraire, le malade peut présenter d'emblée dans la région épigastrique des douleurs post-prandiales tardives accompagnées d'un certain nombre de troubles que nous avons considérés : nausées et surtout vomissements qui peuvent contenir du sang, etc. Leur intensité au début est variable, mais elles tendent à s’accroître

progressivement (obs. VII, IX et X).

Le syndrome tardif étant constitué, nous allons voir quels sont les caractères des principaux symp-

tômes.

Les douleurs sont post-prandiales et surviennent généralement quatre et cinq heures après les repas. Leur début est rapide, elles atteignent vite leur intensité maxima. Elles peuvent apparaître la nuit vers une heure où deux heures et réveiller le malade. Elles peuvent se manifester sous forme de brûlures, de crampes, qui s’accompagnent parfois de sensation de faim douloureuse : elles peuvent être térébrantes ou transfixiantes.

Leurs irradiations, quand elles existent, se font le plus souvent dans l’hypocondre droit, dans la région lombaire, parfois derrière l’apophyse xyphoiïde et verticalement le long de l’œsophage.

Ces crises douloureuses ont une durée variable : une demi-heure, une heure et plus et conservent ce caractère de périodicité journalière. Elles font place à des périodes de guérison relative dont la longueur peut être de quelques jours ou quelques semaines. Ces douleurs en outre disparaissent ou sont fortement atténuées par l'absorption d'aliments, de poudres alcalines, par le traitement belladonné ainsi que par les vomissements.

Il est également très fréquent de constater l’existence de pyrosis ; la brûlure œsophagienne apparaît souvent, elle peut être accompagnée par la régurgitation d’un liquide àcre et brülant qui monte jusque dans la bouche et agace les dents.

Les vomissements viennent s'ajouter aux signes précédents, ils surviennent le plus souvent à la fin des crises douloureuses plus ou moins régulièrement. Ils sont constitués très fréquemment par un liquide acide d’'hypersécrétion contenant des particules alimentaires. Plusieurs auteurs signalent l'existence d’'hématémèses. Mais il n’en reste pas moins qu'elles ne sont pas très fréquentes dans le syndrome actuellement envisagé (On sait que l’hématémèse est connu depuis Dieulafoy dans l’appendicite aiguë toxique). Nous en rapportons seulement un cas (obs. IX).

PS Ce

Le melæna peut également faire partie du tableau symptomatique, mais c’est l'exception.

L'évolution de la plupart des troubles considérés est liée aux phénomènes spasmodiques. L'estomac lutte pour vaincre l'obstacle constitué au passage des aliments par le spasme pylorique.lIl arrive, après un temps plus ou moins long, suivant le caractère de la sténose,que l'estomac se fatigue et se dilate davantage ; la stase augmente sans toutefois atteindre le volume de celles que l’on peut observer dans certains cas de sténose par ulcère ou cancer. Son volume n’est jamais considérable, il est le plus souvent petit, mais le spasme persistant les troubles digestifs peuvent augmenter et en particulier les vomissements sont plus abondants. Si bien que le malade maigrit, se déshydrate, ses forces diminuent, sa situation peut devenir intolérable et quelquefois critique, si l’on n'intervient pas médicalement d’une façon palliative et surtout chirurgicalement d’une facon curative.

L'examen physique nous permet de provoquer dans le cas où la stase existe ou lorsqu'il y a du liquide d’hypersécrétion, du clapotage à jeun. Par la palpation on met évidence la sensibilité de la zone gastrique, qui est plus ou moins douloureuse. Cette sensibilité présente un maximum à droite de la ligne médiane (ligne blanche) au niveau de la région pylorique. On peut en outre sentir l'estomac se contracter sous la main qui le palpe (observation VII).