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mais nécessaires pour discerner les cas justiciables d’une exérèse immédiate d’une part ; ceux d'autre part où les essais de conservation seraient légitimes, étant données les méthodes chirurgicales du moment. Cependant, après avoir dépouillé 11.838 observations de fractures du fémur par armes à feu, depuis celle d’A. Paré à la bataille de Moncontour jusqu’à celles de la guerre russo-turque de 1876, après avoir analysé toutes celles de la guerre civile américaine où le résultat est connu (6.369), Otis ne se hasarde pas à trancher la question ; il en aperçoit un seul côté, celui qui dépend du niveau de la fracture et il recommande Ja conservation lorsque l'os est brisé au 1/3 supérieurrou au 1/3 moyen ; l’amputation d'emblée s’il s’agit du 1/3 isférieur. Cette modestie des conclusions après de si importantes prémisses ; ce souci de ne pas tirer des statistiques plus qu'elles ne fournissent sont dûs pour beaucoup au défaut de détails des observations. En effet, si la rubrique amputation primilive ne prête à aucun doute, il est loin d’en être de même pour les cas dits de conservation : dans cette catégorie, rentrent indistinctement : les abstentions, les esquillolomies à la pince; les incisions de décharge ; et même les nettoyages plus ou moins parfaits de la plaie, ayant pour but de transformer les plaies compliquées en plaies simples, comme l'avait prescrit Baudens ; — mais déjà, Olis note avec précision les efforts considérables tentés par tous les chirurgiens dans la voie de limmobilisation et la corrélation établie par eux entre ce genre d'amélorations et l'élargissement du domaine de la conservation.

Les guerres européennes de 1862, Prusse conire Daneniark ; 1866, Prusse contre Autriche : 1870-1871 Prusse contre la France, vont compléter cette expérience et imposer le

rapprochement entre la qualité des résultats définitifs et la

perfection des lechniques non seulement immobilisante, mais opératoire. £

Les grands travaux statistiques d'ensemble nous sont encore une fois de minime secours pour suivre cette évolution ; l’aperçu historique, statistique et clinique sur le service des Ambulances et des Hôpitaux de la Société Française

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de Secours aux blessés, etc., (1) d’une part ; Die Verwendungen dürch Kriegswaffen etc. (2) d'autre part, relatent simplement, peut-être sans leur accorder toute limportance qu’elles nécessitent, la vulgarisation des procédés d’anesthésie ; chloroforme, morphine et la recherche d'appareits d’immobilisation plus perfectionnés. On retrouve au contraire ta trace de la valeur de ces préoccupations, dans les publications des spécialisies : A. CniPAULT (3) apporte au débat 10 cas de guérison par la conservation et seulement ? morts. BH. VASLIN : 7 guérisons, 3 morts. PAnNAs insiste sur le détail de ces techniques dans son « Mémoire sur le trsitement des blessures » : in Gazette Hebdom. de Méd. et Chir. 1872 T, IX. Chez les auteurs allemands qui viennent de prendre part à 3 guerres, cette transformation du pronostic des fractures de cuisse grâce aux acquisitions récentes de la technique chirurgicale, est encore plus sensible ; chez FISCcHER (4) surtout chez Bxcx. Ce dernier en 1859 était un des Gj:posants du traitement conservateur (5) ; il proclame en 1872 : « Nous avons sauvé, par l’expectation, dans les hôpitaux de cam-

pagne, un nombre considérable de fracturés du fémur (6) ».

Ces notions nouvelles de la nécessité d’un divgnostic thérapeutique et d'interventions conservatrices, désormais possibles grâce à la pratique récente de la narcose, trouvent leur plus heureuse expression, semble-t-il, dans ‘es publications de 2 chirurgiens :le Professeur SÉépizLor, de Strasbourg, et FRANCK HASTINGS HAMILTON de New-York: SÉDILLOT remarque d’abord « l'extrême mortalité de l’amputation de cuisse dans la Chirurgie de guerre et les ennuis et accidents que causent les moyens de prothèse destinés à remplacer le-membre, nous ont conduit à renoncer à cetie opération Cans tous les cas où la nécessité la plus évidente ne l’imposait pas. Les ablations partielles ou totales par un boulet, un éclat d’obus les fracas osseux très élendus avec division de lartère, de la veine crurale et du nerf sciatique, la gangrène, les fractures avec large ouverture du genou et fragmentation des condyles du fémur et du tibia, sont les seulés complications

(1) V.-C. CHev. — Paris Dumaine, in-4°, 1874. ;

(2) Die Verwendüngen dureh Kriegswaffen, ete... Edition du ministère de la guerre ; Berlin 1888.

(8) Cærraurr. — Fractures par armes à feu : expectation, résection sous-périostée, évidement, amputation. — (Armée de la Loire) Paris 1872.

(4) Kriegschirurgische Erfahrungen, 1872.

(5) Die Schusswunden Heidelberg 1850, p. 283.

(6) Fribourg 1872. Chirurgie der Schutaverleteungen, p. 691.

qui semblent empêcher absolument la conservation de Ia cuisse (1) ». Ayant ainsi posé les indications de la méthode consérvatrice, il indique les « moyens curatifs applicables à la conservation des membres fracturés : simplifier la blessure par l'extraction des projectiles et des esquiiles libres ou non adhérentes ; conserver les esquilles adhérentes, encore vivantes et qu'on ne peut extraire sans causer un nouveau traumatisme ;: enlever « tous les corps étrangers » ; enfin, immobiliser parfaitement le membre fracturé (2).

FRANCK HASTINGS HAMILTON, de son côté, resumait de Ja sorte son expérience personnelle en 1875 (3). « Toutes les portions d'os, en saillie qu’on peut Sn rédüire et qui n’adhèrent pas solidement aux parties molles, doivent être emportées aussitôt à la scie ou aux-cisailles. Tous les corps étrangers, fragments de balle ou autres projectiles, Gébris de vêtements, ouate, doivent être extraits : toutes les portions dé peau, aponévrose, muscles, que l’on rencontre dans le trajet de la plaie, qui empêchent de l'explorer complètement, où qui peuvent s'opposer au libre écoulement du sang et du pus, doivent être largement débridés. Des contre-ouvertures doivent être faites-dès le début ou peu de temps après l’établissement de la suppüration, pour assurer son libre écoulement ; dans certains cas, il faut passer un tube de drainage par les 2 orifices. Le membre doit être placé dans une position commode sans être maintenu par des bandages serrés, ni soumis à l'extension forcée à l’aide d'appareils. L'inflammation doit être modérée à l’aide d'agents locaux et généraux, et surtout d'irrigations aqueuses, toutes les fois qu'il est possible de les emplover. »

Ces conclusions, dictées par la pratique de la chirurgie des fractures de cuisse au cours des guerres européennes et américaines de 1860 à 1871, semblent n'avoir bénéficié d’aucune addition jusqu'en 1914. Pourtant l'application à la chirurgie des découvertes microbiennes, la connaissance plus approfondie des mécanismes de l'infection, auraient pu as-

surer à la chirurgie de guerre les mêmes progrès qu'à la chirurgie du temps de paix.

(1) Du traitement des fractures des membres par armes de guerre : Archives générales de Médecine 1871. 9 série. T. XVI, pros

(2) Lettre du Professeur Séprcror. Extrait de la G de Strasbourg, 1870-71. a Gazette Médicale

(3) Traité pratique des fractures et luxations

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En réalité, les circonstances s’y sont opposées : ou bien le champ de bataille était très éloigné d'Europe : Sud-Afrique, Chine, Mandchourie ; ou bien l'accès de Ja ligne de feu était très difficile (Turquie, Balkans) ; enfin plusieurs de ces conflits ont revêtu l'allure d’expéditions coloniales plus que de guerres entre peuples luttant à armes équivalentes.

Cependant les rapports des correspondants chirurgicaux éclairent 2 points particuliers : 1° la constance de la souillure, de l'infection de toute plaie de guerre ; 2 la difficulté du 1* transport et l'importance primordiale de la 1% immobilisation chez les fracturés du membre inférieur. D'une part, en effet, malgré les espérances fondées sur les projectiles dits humanitaires, de petit calibre ; malgré linnovation, désormais érigée-en règle, de munir d'un pansement

individuel chaque-blessé éventuel, les plaies de guerre s’avè-

rent constamment septiques. Après Ja campagne Tusso-{[urque de 1876, les publications de-Reyher et von Bergmann insistent sur la nécessité de « nettoyer (les fractures de cuisse) par le drainage libre et l'irrigation fréquente ou continue dans le foyer de fracture, de liquides antiseptiques ».- La protection de la plaie la plus précoce, aussitôt après la blessure, gTâce au pansement individuel, ne suffit pas à en assurer l’asepsie. Les autres auteurs : STILLING (1) et STEI- NER (2) se contentent de rapporter quelques observations isolées et rudimentaires : au total 12 cas ; avec 3 guérisons, 2 morts par conservation ; 2? guérisons, 5 morts après amputation.

La guerre sud-africaine confirme les enseignements précédénts : G. H. MaxwS, chirurgien du Thomas’s Hospital de Londres, y soigne 32 fractures de cuisse : opérant dans un hôpital de l’arrière, il pratiqué 6 ampultations ; mais le 1/5 de ces fractures, cependant causées par balles est infecté et nécessite une intervention.

La statistique de STEVENSON (2) réunit 170 observations de fracture de cuisse, la plupart par balles ; 29 morts, 45 amputations sont dues à l'infection. De plus, dans ce rapport officiel du chirurgien général, apparaît noté et souligné le plus grave souci créé par les fractures de cuisse au ser-

(4) Bericht ueber, 124, in serbis ch Turquischem Kriege, etc. Dorpat 1877. n° 28.

(2) Aùs dem Tagebuch eines deutschen Aertztes Nàkrend dr Zeit des Krigs in Orient. 1876 Wiener Medic. Wochenschift 1877, n° 98.

(3) Report of the surgical Cases noted in the South African War 1899-1902.