ANATOMIE PATHOLOGIQUE
$ 4. — Résumé d'anatomie et de physiologie normales.
La tête du radius cylindrique est creusée à sa face supérieure, d’une dépression en cupule. Le pourtour de celle-ci est laillée en biseau dans sa moitié interne pour s’articuler avec le plan incliné, qui sépare le condyle de la joue externe de la trochlée humérale.
Au point de vue architectural, l'extrémité inférieure de l'os est constituée par un système de travées verticales, s'élevant de la partie la plus haute de la diaphyse, jusqu’à la cupule. Ces travées verticales s’enfrecroisent avec des travées transversales ou mieux incurvées suivant la concavité de la cupule radiale ; ces deux systèmes limitant des logettes de tissu spongieux. Le tissu spongieux est entouré d'une coque de tissu compact, mais fait remarquable et qui peut expliquer, jusqu’à un certain point, la rareté des fractures de la tête, la couche de tissu compact périphérique est d'épaisseur notable, Au fond de la cupule radiale, elle dépasse même d’une façon constante deux millimètres, alors qu'à l'extrémité inférieure de l'os, où les fractures sont beaucoup plus fréquentes, la couche compacte est beaucoup plus mince.
Enfin, le canal médullaire de la diaphyse reste distant chez l’adulle de deux centimètres au-dessus du pôle infé-
sin lee,
rieur de la tubérosité bicipitale. Chez le vieillard, il ne paraît pas se prolonger davantage vers l'extrémité cépha-
lique de l'os. Du reste, les fractures par écrasement de cette
extrémité ne paraissent pas se produire avec une plus grande fréquence, à la dernière période de la vie ; au con-
traire,chacun sait combien les fractures par écrasement de l'extrémité inférieure sont fréquentes chez les gens âgés.
Sur l'os frais, il existe un revêtement cartilagineux qui atteint un millimètre et demi environ au niveau de la 4 cupule et qui est un peu plus épais à la partie interne de 3 celle-ci, au niveau de l'articulation avec la petite cavité sigmoïde.
Un fait (physiologique) d’une importance capitale, de par les conséquences qu'il doit entraîner, au point de vue du mécanisme des fractures, est celui-ei : dans quelle position de l’avant-bras sur le bras existe-t-1l un contact entre le condyle huméral et la cupule radiale ?
Pour Poirier le contact huméro-radial n'existe pas dans l'extension et c'est seulement dans la flexion que la cupule vient peu à peu coiffer la face antérieure du condyle.
Destot et Gallois pensent, au contraire, de par leurs recherches radiographiques et de par les expériences de Brossard, que ce contact existe dans toutes les positions de l’avant-bras sur le bras. Pratiquant des coupes de sujets congelés passant par l'articulation huméro-radiale, ils ont constaté que l'intimité de contact des surfaces articulaires était complète quelles que soient les positions données au bras par rapport à l’avant-bras. Les expériences de Destot et Viannay en 1901 reproduites dans la thèse de Tabutin, ont encore montré l'intimité de ce contact.
PE
«1°... Ils prennent deux coudes d’un même enfant, l'un est radiographié dans l'extension, alors qu'il est complètement revêtu de ses parties molles ; on dissèque l’autre, tout en ayant soin de respecter entièrement les régions cartilagineuses.A vant de radiographier ce coude, on place les surfaces osseuses en contact et on met le membre dans l'extension. Les deux clichés obtenus sont exactement semblables, et si l’on mesure sur l’une et l’autre radiographie, la zone claire qui sépare le radius du condyle, elle est la même des deux côtés.
% Ils détachent au couteau des bandes cartilagineuses de l'extrémité supérieure du radius. Ils prennent les dimensions de ces bandes cartilagineuses et de l’espace clair : ils trouvent qu'elles sont absolument les mêmes... »
Enfin il est une opinion mixte, qui admet que si le contact condylo-radial existe pendant l'extension, aussi bien que pendant la flexion, il existe seulement dans la première de ces situations entre la partie la plus inférieure du condyle et la moitié antérieure seule de la cupule radiale.
Quoi qu'il en soit, il semble qu'il faille se rallier à l’une de ces deux dernières théories et admettre que, dans la situation d'extension de l’avant-bras sur le bras, 1l existe une zone de contact, soit totale, soit partielle entre le condyle et la cupule radiale; nous verrons, en effet, en étudiant le mécanisme des fractures indirectes de la tête radiale, que celles-c1 se produisent, dans l'immense majorité des cas, l’avant-bras étant étendu sur le bras.
Il est nécessaire, au début de cette étude anatomo-pa-
thologique, de distraire nettement des fractures de la fête
F e DAME Sn NS El de à à
CJ 7 a da radius, les fractures du col. Sans doute ces deux va-
riélés peuvent être rapprochées à de multiples points de Fa vue ; leur mécanisme est souvent le même ; cliniquement
elles sont souvent difficiles, sans examen radiographique préalable, à différencier les unes des autres. Enfin, au U point de vue thérapeutique, les conclusions auxquelles $ nous aboutirons, à propos des fractures de la tête du radius, peuvent très bien s'appliquer aux fractures du col du même os. Cependant, les comprendre dans une même étude nous entraînerait trop loin. Les fractures du col ont | du reste été l’objet de nombreux travaux, Mouchet (42), en : France, en particulier, leur a consacré un mémoire fort , complet et fort intéressant.
Nous éliminerons de même les fractures de la {ubérosité bicipitale dont Milton-Berger (cas rapporté par Packard in Asshhursl) (43) a signalé le premier fait et dont Tixier de Lyon (thèse de Gazet) a publié une nouvelle observation ; elles succèdent à un arrachement de l’extrémité supérieure du radius par le fort tendon du biceps au niveau de son insertion tubérositaire, elles ne méritent guère, vu
leur rareté, de retenir notre attention.
$ 2. — Classification.
Les différents auteurs qui ont traité des fractures de la tête du radius, ou se sont abstenus d’en systématiser les variétés,ou ont adopté des classifications souvent très différentes, et il s'ensuit une confusion fréquemment difficile à éclaircir. Nous essayerons cependant d'établir à l’aide des travaux précédents, une classification nette des diffé-
rentes variétés de ces fractures.
DAT Es
Ge
Dans ce cas de Verneuil, if s'agissait d'une fracture à trois fragments ; la tête du radius n'est pas augmentée de volume, mais elle présente deux fissures parallèles au grand axe de l'os, qui pénètrent à environ un centimètre de profondeur. De ces deux fissures, l’une occupe le diamètre transversal de la cupule, qu'elle sépare en deux fragments presque égaux antérieur et postérieur ; l’autre est perpendiculaire à la précédente et divise à son tour le fragment antérieur en deux fragments égaux externe et interne. Ces deux traits de fracture figurent,sur la surface cartilagineuse de la cupule, un T. Les trois fragments sont en contact, à peine sont-ils écartés de un millimètre sur la circonférence de la cupule ; encore le fragment postérieur est-1l réuni au fragment antéro-interne par le cartilage resté intact sur la facette diarthrodiale, qui répond à la petite cavité sigmoïde du cubitus. Ces trois fragments sont restés adhérents au corps de l’os sans tendance au déplacement.
Dans le cas de James E. Adams, il s'agissait encore comme dans le précédent d’une fracture de la tête à trois fragments ; cependant dans ce dernier fait la direction des traits de fracture est bien différente de celle qui est relatée dans l'observation de Verneuil. Le tiers externe de la tête est séparé dés deux tiers internes par un trait de fracture vertical et antéro-postérieur. Le fragment externe étant lui-même divisé en deux parties, dont l'antérieure est la plus petite.
Bruns rapporte deux observations personnelles dans lesquelles la disparition des fragments est encore diffé-
rente. Dans la première de ces observations, il existait au
ee, 27e
niveau de la tête du radius un trait de fracture transversal,
divisant cette tête en deux fragments, l’un postérieur vo-
lumineux, l’autre antérieur plus petit, comprenant seulement le tiers antérieur de la tête radiale et complètement détaché du reste ‘de l'os, n'étant plus maintenu que par un lambeau de capsule. Dans la deuxième observation, le trait de fracture était encore transversal, mais à l'inverse du cas précédent, c’est le fragment antérieur de la tête qui était de beaucoup le plus volumineux, le fragment postérieur n'étant représenté que par une mince lamelle osseuse en forme de coin. Avant de rapporter ces cas, Bruns fait une étude d'ensemble, qui est du reste la première en date sur la question. Il différencie d'abord nettement les fractures de la tête et les fractures du col. Dans celles-ci, la tête radiale est complètement séparée de la diaphyse ; ce sont, fait capital, dans la grande majorité des cas, des fractures exlra-articulaires ; les premières, au contraire, sont des fractures intra-articulaires. Le trait de fracture part de la surface articulaire supérieure, descend verticalement ou obliquement et détache ainsi un segment de la tête plus ou moins considérable. Le même auteur distingue ensuite dans les fractures de la tête, les fractures incomplètes et les fractures complètes ; les premières sont des fissures et il a du reste pu les reproduire expérimentalement. Nousmême l'avons d’ailleurs essayé sur plusieurs cadavres, sans pouvoir l'obtenir. Le trait de fracture traverse la eupule articulaire près de la périphérie ou près du centre el descend plus ou moins loin vers le col dans lequel il s’arrêle. Dans celte variété les fragments restent solidement
adhérents au resie de l'os, el sont soit au contact l’un Rabourdin 2
Peter de l’autre, soit au contraire séparés par un intervalle plus ou moins considérable. Dans ce même groupe de fractures incomplètes, rentrent les cas (Verneuil, Adams), où il existe plusieurs fissures séparant plusieurs fragments qui demeurent en connexion par leur base.
Dans les fractures complètes un segment plus ou moins grand de la circonférence de la cupule est détaché du reste de l'os. Le plus souvent c'est un segment de la partie antérieure de la eupule,plus rarement de la partie postérieure ou de la partie externe. Ce fragment délaché peut être soil complètement libre (cas de Hueter), soit encore maintenu par un lambeau de capsule (cas de Bruns).
Enfin, lorsque la fracture franchit la limite du col, il s'agit d’une forme mixte intra et extra-articulaire,et dans ces cas, le fragment peut être maintenu dans sa situation par sa base qu'encerele le ligament annulaire. Cependant on à pu observer des cas où,malgré l'intégrité du higament annulaire, le fragment avait subi un grand déplacement el s'était subluxé en bas el en dehors.
Dans le cas de Delorme, quoiqu'iln y ail pas eu de conslalation directe, on pouvait par la palpation mobiliser d'avant en arrière un petit fragment qui comprenait le liers externe de la cupule. Etant donnée cette mobilité réellement surprenant, on ne peut donc qu'admettre quil s'agissait d’une fracture complèle.
Dans le premier cas de Rudolphy, l'intervention fut pratiquée secondarement pour remédier à des troubles de pronation et de supination. lle permit de constater, la têle du radius ayant été réséquée, que celle-ci était consi-
dérablement élargie dans le sens antéro-postérieur. Elle
PE à x ÿ ao ie Écnèé du M ris it ET EEE EE
avait été le siège d’une fracture transversale au col exubérant.
Dans le second cas du même auteur, il y avail coexistence d’une fracture du col et d’une fracture de la têle du radius. La tête séparée de la diaphyse par un trait de fracture verticale était elle-même divisée en deux fragments, externe etinterne. Le fragment externe étant moins volumineux que l'interne.
L'observation rapportée par Richon est particulièrement intéressante au-pointde vue anatomo-pathologique. Comme dans le cas précédent, il existait à la fois une fracture du col, ayant décapité la lête, celle-ci étant en outre divisée par un trait lransversal en deux fragments, antérieur el postérieur. Le fragment antérieur avait conservé quelques connexions avec la diaphyse, subluxée en avant, il formait butoir contre la face antérieure de l'humérus et Himitait ainsi la flexion, le fragment postérieur, au contraire, complètement détaché, s'était renversé en dehors el en arrière et répondait à la face externe de l’olécrane.
Gazet dans sa thèse rapporte une observation de Vallas, qui rappelle par certains points l'observation précédente de Richon : Trait de fracture cervical ayant séparé la tête de la diaphyse, la tête elle-même étant divisée en trois fragments : un postérieur et un antérieur plus volumineux, divisé lui-même en deux par une fissure sagitlale. Le même auteur confondant dans une même descriplion les fractures de la tête et les fractures du col, distingue quatre variétés :
1° Fissures ou fêlures, longitudinales, transversales où
hélicoïdales :
e, ou fracture du col du radius ;
9 Décapitation simpl uxe en avant, et forme
dans cette variété, la tête se subl avec la diaphyse un angle à sinus antérieur ; 930 Eclatement de la tête, c'est-à-dire fracture du col,
plus fracture de la tête, par un trait transversal dû à la
pénétration de la diaphyse dans le tissu spongieux de l'extrémité céphalique :
4° Fracture par arrachement.
Bosquette rapporte dans sa thèse 14 observations dues :
2 à Durand, les autres à Destot :
Oes. 1 : Fracture transversale de la partie antérieure de la tête. Ogs. 2: Fracture complète de la partie antérieure de la cupule
radiale. Ce fragment est déplacé en avant.
Oss. 3: Fracture par éclatement de la tête de Vallas, c'est-à-dire
décapitation de la tête par un trait cervical et éclatement de la tête en fragments multiples, dont les uns visibles sur le calque radiographique, sont déplacés sur la face antérieure du condyle huméral. Os. À : Fracture de la tête radiale avec synostose de l'articulation radio-cubitale supérieure.
Oss. 5: Fracture de la tête du radius de l’apophyse coronoïde et
de l’olécrane.
Oss. 6: Fracture de la tête avec déplacement du fragment en
avant.
Os. 7: Fracture par écrasement.
Oss. 8: Décapitation du radius et fragment de la tête déplacé en avant.
Ons. 9 : Fracture de la tête avec formation d'un ostéome dans le brachial antérieur.
Oss. 10 : Fracture de la coronoïde et de la tète du radius.
Ons. 11 : Mèmes lésions pius une luxation du cubitus en arrière .
Oss. {2 : Fracture de la coronoïde et de la tête du radius.
OBs. 13: Analogue à la onzième.
Ogs. 14: Présente un cal exubérant qui limite la flexion.
Jacob rapporte un cas de fissure de la tête du radius séparant celle-ci en deux moitiés : l’interne, plus volumineuse, est restée adhérente à la diaphyse, l’externe au contraire complètement délachée s'est déplacée en avant.
Chevassu a rapporté récemment deux observations ; la première est analogue aux observalions précédemment décrites par Vallassous lenom de fractures par éclatement, la tête était complètement séparée de la diaphyse par un trait de fracture verticale, de plus la partie antérieure de la cupule et celle du biseau céphalique étaient complètement séparées et déplacées en avant, le reste de la Lête était luimême fissuré. La seconde observation est au contraire, d'après l'examen radiographique, une fracture isolée du bord antéro-interne de la tête, le fragment est subluxé en avant du condyle huméral.
Notre observation personnelle enfin rentre dans le groupe des fractures isolées de la tête. L'opération pratquée immédiatement permit de constater directement qu'il existait deux traits de fractures irradiées du centre de la cupule radiale, l'un vers la partie antérieure, l’autre vers la partie externe de la circonférence de la cupule. Ces deux traits avaient détaché un fragment triangulaire,aux dépens de la partie antéro-externe de la cupule, fragment triangulaire, qui s'était subluxé en avant et qui limitait ainsi les mouvements de l’article.
Après lecture de ces observations, voici la classification qui nous semble être la plus logique. Il faut distinguer :
1° Les fractures isolées de la tête.
2° Les fractures associées de la tête et du col. Les frac-
tures isolées du col étant complètement mises à part.
ne
1° Les fractures isolées de la tête peuvent être :
a) Incomplètes : félures ou fissures descendant plus ou moins bas vers la diaphyse, mais ne détachant jamais l'un des fragments du reste de l'os. Ces fissures peuvent être elles-mêmes en T (fig. 1, obs. I), sagittales, transversales, hélicoïdales, irradiées, les variétés en sont multiples.
b) Complètes : le trait de fracture détache complètement du reste de la cupule un ou plusieurs fragments, ce trail de fracture peut être fransversal, détachant alors le plus souvent la partie antérieure, exceplionnellement la partie postérieure de la cupule ; sagittal, détachant soit la partie interne, soil surtout la partie externe de la cupule.
C'est alors la variété angulaire, comme dans notre cas personnel (fig. 2 et 3) (obs. XXX VIT).
20 Les fractures associées de la tête et du col ont élé Justement dénommées par Vallas (obs. XXXV): Fractures par éclatement, si l'on admet avec cet auteur que le col étant fracturé, l'extrémité supérieure de la diaphyse s'en-
fonce dans le lissu spongieux de la tête et la fait éclater.
