PREMIÈRE PARTIE

Traitement de base

Ron conte par broche de Kirschner

SARRADIN

L'extension continue a, de tout temps, constitué le traitement avec un grand T des fractures de cuisse. Nombreuses furent les méthodes utilisées pour la réaliser, et notre intention n’est pas de les rappeler toutes, car nous croyons la plupart des chirurgiens d’accord actuellement pour convenir de la supériorité de la traction directe osseuse. sur tous les autres modes de traitement. Cette traction, effectuée au moyen de la broche de Kirschner, provoque si peu d’accidents, qu'on se demande actuellement pourquoi la généralisation de cette méthode a soulevé tant de critiques.

Cependant, en 1934, à la tribune de la Société Nationale de Chirurgie, Yves Delagenières, du Mans, défendait encore les avantages de l’appareil de Hennequip. associé à la traction à la Tillaux, qui lui semblait donner plus de garanties pour la correction des déplacements latéraux ; mais depuis longtemps bien des chirurgiens utilisent la traction au fil avec succès ; certains l’emploient même de préférence à toute autre, et, par exemple, à l'hôpital de Vaugirard, dans le service de notre maître M. le Professeur Pierre Duval, pas une fracture de cuisse depuis 1930 n’a été traitée par un autre procédé.

C’est donc la méthode que nous considérons comme la méthode de choix, la méthode unique de traitement des fractures métaphysaires du fémur, à condition d’observer un certain nombre de règles et de principes, sur lesquels nous croyons utile de revenir,

Méthode de Kirschner

Le principe de la traction osseuse est bien antérieur à la méthode de Kirschner, qui en a réalisé le dernier progrès. Steinmann, en effet, dès 1907, avait proposé la traction directe sur l’os, mais celle-ci, par : les moyens antérieurs au fil de Kirschner, avait donné un certain nombre d’accidents qui ont été pour beaucoup dans la méfiance qu’elle a inspirée. Les pointes de Bérard et Richard, appliquées dans le tissu spongieux des condyles, dérapaient et abimaient les parties molles. Les broches de Steinmann, dont l’emploi avait été bien réglé en 1921 par Toupet et Fresson, présentaient l'inconvénient de nécessiter une petite incision cutanée, de présenter un calibre relativement important, d'entraîner parfois le dévelopement d’ostéites de voisinage, d’ostéomyvélites, voire d’ostéo-arthrites, tous faits qui faisaient reculer devant leur emploi.

La broche de Kirschner, dont l'apparition en France remonte aux environs de 1929, ne présentait aucun de ces inconvénients, et fut mise à l’honneur par Boppe qui, dès la fin de 1930, publiait une statistique de 20 fractures du membre inférieur traitées grâce à elle.

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Ses avantages

Les avantages de la traction au fil de Kirschner et de la traction osseuse en général sont trop connus pour qu’on y insiste ici.

Evidemment, la traction intégralement transmise à l’os, sans déperdition de force, ne peut s2 comparer à la simple traction adhésive agissant sur les parties molles. La force dont on dispose étant pratiquement illimitée, donne des possibilités de réduc-

tion telles que Decker, de Lausanne, a pu écrire : « Ce procédé donne une certitude, celle de la correction d’un déplacement en longueur quelconque, et l’on peut dire qu'avec l’extension sur les os on n’a jamais que le raccourcissement que l’on veut avoir ».

Or, avec le Hennequin et le Tillaux, la traction étant souvent peu efficace, le problème de la correction en longueur reste entier. Et pourtant il prime : les autres, puisque la correction latérale est impossible tant que subsiste un chevauchement. De même, aucune gouttière, si bien réglée soit-elle, ne permet de faire aussi bien que l’extension osseuse pour la correction des déplacements angulaires ou des déplacements par rotation. Si l’on ajoute à ces avantages, la possibilité de mobiliser les articulations voisines de façon précoce, la mise en place facile ne nécessitant le plus souvent aucune anesthésie, on ne voit guère de méthode comparable à celle-là.

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Co ect Ses inconvénients

On a cependant reproché à la traction osseuse un certain nombre d’inconvénients dont les plus marquants seraient les accidents septiques locaux. Nombre de chirurgiens mettent à son actif certaines suppurations des parties molles, de la peau, des ostéites par inoculation directe, même des arthrites purulentes. Certes, de tels accidents se sont produits avec les broches de Steinmann, qui étaient relativement volumineuses ; avec les tracteurs à griffes de Bérard, qui coupaient les tissus soumis à leur action. Or la broche: de Kirschner, correctement mise en place, ne donne pour ainsi dire jamais d’accidents ; l’importance de l’endroit où elle est placée est capitale : nombre de complications n’ont d’autre cause qu'une technique défectueuse dans lutilisation de laiguille de Kirschner. Ainsi Clavelin, Bonnet, Sarroste ont eu une arthrite purulente suivie d’amputation, parce que la broche avait traversé la synoviale de larticulation du genou au niveau de son cul-de-sac de réflexion.

Par contre Decker n’a jamais eu la moindre suppuration : « Pour ne parler que de ce que j’ai vu, écrit-il, dans mon service nous avons, au cours de ces dernières années, placé des fils de Kirschner des centaines de fois et sur tous les os : nous n'avons jamais eu d’accidents ». De même à Vaugirard, sans parler de tous les autres modes de fractures, traitées par l’extension au fil, nous n’avons pas relevé une seule fracture de cuisse qui, traitée par cette méthode,

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se soit compliquée d’accidents septiques dus à la broche. Si bien que nous considérons la crainte inspirée par les broches de Kirschner comme périmée et sans raison d’être.

On a reproché aussi à l'extension par broches d’être impuissante à réduire les déplacements latéraux, et a priori, en effet, le fait de tirer sur un fragment osseux n'implique pas que cette traction lui imprime, en outre, un effet de translation latérale ou antéro-postérieure. propre à supprimer le décaïage, à reconstituer le bout à bout. Cependant le chevauchement, nous y avons insisté, est l’obstacle majeur à la réduction en largeur ; supprimé, il permet aux parties molles ramenées à leur longueur normaics, d'effectuer une sorte de tension latérale qui tend à faire disparaître le décalage. Si toutefois cette réduction s’avère impossible, et ceci le plus souvent par la faute de l’interposition musculaire entre les fragments, on voit mal comment la méthode de Tillaux ou de Hennequin pourrait mieux faire. En réalité, avec ces méthodes, la nécessité d’une intervention apparaissait beaucoup plus fréquente, et nous n’en voulons pour témoins que les faits suivants : sur 44 fractures de la diaphyse fémorale traitées par broche de Kirschner, nous relevons dans la statistique établie par nous d'après les observations de Vaugirard, 4 interventions seulement (9,05 Z). Par contre, sur les 10 dernières fractures de cuisse traitées à Vaugirard avant 1930, par une autre méthode que l’extension au fil, il fut nécessaire de pratiquer 5 interventions (50 %).

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La broche, en effet, n’a pas seulement une action longitudinale, elle a une action latérale double :

a) Contrôlable dans le plan de la broche par une inclinaison plus ou moins grande de l’étrier ;

b) Non contrôlable dans le plan perpendiculaire : c'est l'effet de bascule, précieux dans les fractures supra-condyliennes, mais qui peut être très gênant dans d’autres variétés. De ces considérations il ressort qu’il est vain de discuter les avantages ou les inconvénients de la broche : ce n’est qu’une technique d’extension continue dont lefficacité ne peut être niée, mais dont l’usage, en raison même de cette efficacité doit être soumis à des règles très sévères, faute de quoi on perdra l’innocuité relative des méthodes classiques, sans gagner de nouveaux avantages.

En somme, le seul inconvénient vrai de la traction

: par broche de Kirschner consiste dans la nécessité

d’une surveillance constante. Tant que la consolidation n’est pas suffisante, tout le bénéfice du traitement peut être détruit par une faute dans l’axe de l’extension, la force de la traction, la durée de son application, et nous ne saurions trop le répéter : c’est une arme à double tranchant, qu’il vaudait mieux abandonner si elle devait être utilisée de façon incertaine et dans l’à peu près, sans contrôle radiologique au lit du blessé, aussi fréquent, aussi répété que nécessaire.

Contrôle radiologique

La réalisation pratique du contrôle radiologique est la condition première de la méthode d’extension au fil Une installation hospitalière, où les conditions matérielles rendent problématique (ou difficile seulement) ce contrôle, doit être considérée comme inapte à traiter les fractures de cuisse par celte méthode.

On peut envisager cette organisation de deux façons également simples, qui nécessitent toutes deux un pied radiologique mobile, du genre groupe sécurix. ,

Le contrôle radiographique au lit du malade peut en effet être réalisé par le transport d’un groupe radiologique mobile dans la chambre du blessé c’est le système employé dans la plupart des hôpitaux. Il peut être réalisé également, grâce à un appareillage amovible simple qui permet de rouler le lit du blessé jusqu’au service de radiologie, comme nous Pavons vu faire dans le service de notre premier maître M. le Professeur Hartmann, et surtout à l’hôpital de Vaugirard, dans celui de M. le Professeur Pierre Duval. .

Nous verrons plus loin, en traitant de la surveillance de lextension continue, comment doit être conduit le contrôle radiologique au point de vue de la surveillance de la consolidation.

Technique du traitement par broche

Aucun détail aussi minime soit-il, aussi inintéressant qu’il paraisse, ne doit être dédaigné dans la réalisation de lextension osseuse. Envisager tous les problèmes dans leur moindre particularité, doit entraîner une sorte de perfection dans les résultats du traitement par traction au fil.