C) INDICATIONS GÉNÉRALES DE LA MISE EN PLACE FÉMO- RALE OU TIBIALE

La traction fémorale diaphyso-épiphysaire sur le fragment distal constitue (et de nombreux auteurs sont en cela en contradiction avec Bôhler) la méthode la plus efficace d'extension continue, celle qu’il faut employer d’abord et comme premier temps du traitement des fractures de cuisse.

De fait il semble évident que, pour obtenir le maximum d'extension avec le minimum de poids, il importe avant tout d'exercer la traction directement sur les fragments, sans interposition d’articulation.

Neumann et Cogniaux ont insisté sur ce fait au sujet d’une statistique très intéressante publiée en 1936 dans le Scalpel, et qui confirme entièrement un grand nombre de travaux antérieurs sur ce sujet ainsi Boppe, dès 1931, se basant sur le principe que

la traction doit être-intégralement transmise à l'os sans déperdition de forces, et laisser libre les articulations (pour permettre de les mobiliser précocement), employait la traction directe sur le fémur, dans 12 cas sur 14 Les deux autres étaient traités par embrochage tibial pour des raisons locales d’infection cutanée.

Clavelin, Bonnet, Sarroste, en 1935, rapportent une série de fractures traitées, au Val-de-Grâce, par traction fémorale et seulement fémorale pour les mêmes raisons.

Par contre, Bôühler conseille une technique absolument opposée :

Pour lui l'extension tibiale, trans-tubérositaire doit être le premier geste orthopédique du traitement des fractures de cuisse. Il lui permet le plus souvent une réduction correcte, et n’entraine pas de lésions articulaires même avec des tractions élevées, à condition de ne pas laisser en place l’extension plus de trois à quatre semaines. Si ce délai n’est pas suffisant il met ensuite la broche dans le fémur, ou installe une traction collée au diachilon ou à la colle de zinc.

Or en admettant que la traction trans-tibiale donne des résultats plus satisfaisants quant à la qualité de la réduction, et nous verrons ce qu’il faut len penser, comment croire qu’elle puisse jamais être suffisante au bout de trois semaines, à un stade où la consolidation est toujours assez peu avancée, ou le cal est encore mou et doit faire craindre l’incurvation secondaire de la fracture ?

Qui plus est, les auteurs allemands qui emploient la traction première trans-tubérositaire. ne peuvent nier avoir des accidents articulaires, sous forme d’arthrite ankylosante, de limitation des mouvements, de laxité articulaire. En ce cas, peu importe la pathogénie de ces troubles, et qu’ils soient dus à l’atrophie musculaire, à la coexistence d’un raccourcissement avec rétraction musculaire, à une distension articulaire par hydro ou hémarthrose, plutôt qu’à une élongation ligamentaire par les poids.

Felsenreich, de Vienne, qui a longuement étudié la question, en se gardant de prôner de prime abord Pune ou l’autre méthode, qui les a employées conjointement sans aucun parti-pris, a montré que la traction tubérositaire donnait dans l’ensemble des résultats beaucoup moins satisfaisants.

Ses conclusions, établies d’après l’étude de deux séries de 30 fractures, méritent d’être rapportées.

Groupe À. — Dans un premier lot de fractures, la traction fut appliquée à la tubérosité tibiale : 30 bles- -sés purent être revus à distance du traitement initial.

À peu près dans tous les cas, äès le début la radio montrait une angulation postérieure des fragments, avec déplacement en arrière du fragment inférieur ; cette déviation était d’autant plus manifeste, et survenait d'autant plus fréquemment, que le trait de fracture était plus près du genou. Le poids nécessaire pour supprimer un tel déplacement atteignait de 15 à 20 kilogs, ce qui provoquait des douleurs de distension articulaire incitant le blessé à se prêter à la traction, et à laisser glisser le membre sur l’attelle.