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basses, elle renseigne sur l'importance de la bascule en arrière du fragment inférieur et sur la position à donner à l’angle de l’attelle par rapport au pli de flexion du genou.

Se passer de tels renseignements, c’est s’exposer à des erreurs dans l’axe donné à la traction, risquer de compléter une interposition musculaire, qui m'avait que trop tendance à se produire, retarder souvent la réalisation d’une réduction correcte.

Si la mise en place de lä traction doit être précoce, elle doit être également immédiatement efficace. D’emblée il faut placer 10 kilogs de traction, qui sont, le plus souvent. admirablement supportés. Ce poids peut suffire à réduire le déplacement suivant la longueur, sinon on le porte à 12 kilogs dès le lendemain en suivant les indications fournies par la radio. Une telle traction mise en place de façon aussi précoce, avant l’installation de la contracture musculaire, est le plus souvent efficace à souhait ; ce n’est que dans les fractures datant déjà de quelques jours, ou quand existe un raccourcissement considérable, qu’on peut être obligé d'employer les forces de 15, 20 et même 25 kilogs, dont parle Soupault dans une communication à la Société Nationale de Chirurgie, qui date de 1934. Quant à nous, nous ne les avons jamais vu utiliser.

Nous insisterons plus loin sur l'importance d’une surveillance stricte de ces forces de traction et sur la nécessité de les diminuer très rapidement de façon considérable pour éviter les dangers d’une hyper-

correction.

ÉNRON

Il. :- La mobilisation passive du genou

La question de la mobilisation du genou présente une importance considérable, et l’on doit s’en préoccuper de façon suffisamment précoce, si l’on veut éviter le taux important d'incapacité définitive, qu’entraînent les troubles de sa fonction.

Il ne peut être question, bien entendu, de mobilisation active précoce, car il faudrait craindre l'effet de la contraction des muscles de la cuisse et le déplacement secondaire des fragments.

Ce qu’il faut envisager, c’est la mobilisation passive de Particulation, au moyen de l’appareïllage dont nous avons parlé plus haut (p. 66) et qui permet au blessé de l’effectuer lui-même.

Pour certains (Clavelin, Bonnet, Sarroste) il faut la commencer très tôt, dès le troisième ou quatrième jour ; mais il faut craindre que, par des manœuvres aussi précoces, la coaptation encore précaire des fragments soit mise à une trop rude épreuve.

Bôlher ne donne pas de règles précises à ce sujet : il commence à mobiliser l’articulation du genou vers la troisième semaine. Nous pensons qu’il faut attendre la première ébauche de. cal visible sur les radiographies pour entreprendre cette mobilisation ; en effet, lorsqu'on place la broche dans la région diaphyso-épiphysaire, on ne doit pas craindre des lésions articulaires aussi importantes, ni aussi précoces que celles enregistrées avec les broches trans-condyliennes ou trans-tubérositaires. On peut donc atten-

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dre près d’un mois pour commencer cette mobilisation. Mais il n’en reste pas moins qu’elle doit être utilisée systématiquement, car seule elle permet de redonner à l'articulation du genou une fonction absolument normale.

Pour montrer combien cette notion est importante, nous désirons rapporter l'observation suivante qui concerne un malade traité par nous, dans le service de notre maître M. le Docteur B. Desplas, pour des lésions multiples du membre inférieur gauche.

Obs. HI. —— M. Ma... 45 ans, entre dans le service le 4 mars 1937, à la suite d’un accident d'automobile. Etat de choc marqué, subcoma ; température : 39°. Présente les lésions suivantes : membre inférieur gauche : fracture transversale de cuisse au tiers moyen ; fracture de la rotule ; fracture malléollaire interne. Membre inférieur droit : fracture bimalléollaire. Contusion thoracique.

Intervention le dixième jour, pratiquée dès la chute de la température et l’amélioration de l’état général ; cerclage de la rotule avec réfection du plan aponévrotique antérieur et réfection des ailerons ; broche de Kirschner diaphyso-épiphysaire ; extension sur attelle de Boppe. Mobilisation du genou le vingtième jour par le procédé de Bôühler. Ablation de la broche le soixantequinzième jour. Durée de l’hospitalisation : 3 mois. Du-

-rée de l’incapacité totale : 7 mois: Taux de FI. P. P. :

35 % en raison de l’incapacité entraînée par les iésions bilatérales des articulations tibio-tarsiennes. Fémur :

cal non exubérant ; axe satisfaisant ; genou : récupéra-

tion fonctionnelle à peu près totale ; diminution légère de l’amplitude des mouvements de flexion : 15° envi-

ron.

re

Cette observation montre que la méthode de la. mobilisation passive pérmet, même en cas de lésions articulaires importantes, d'obtenir une récupération des mouvements du genou à peu près totale.

Sur 30 malades soignés à l'hôpital de Vaugirard dans les conditions de technique sur lesquelles nous insistons, et que nous avons pu revoir après plusieurs mois, nous avons constaté une majorité de résultats satisfaisants quant à la fonction articulaire du genou : |

— Dans 13 cas, la récupération fonctionnelle était excellente : Aucune limitation des mouvements.

— Dans 9 cas, la récupération fonctionnelle était bonne : Légère limitation des mouvements de flexion : moins de 15°.

— Dans 6 cas, la récupération fonctionnelle était moyenne : Amplitude des mouvements de 180° à 90° ; articulation un peu douloureuse à la marche prolongée.

— Dans 2 cas, le résultat était mauvais: Une femme de 65 ans ayant présenté un retard de consolidation, ct Ie blessé de l'observation VIII (p. 88).

111, -- Surveillance de la traction. Contrôle de la correction des déplacements

Après vingt-quatre heures de traction un contrôle est nécessaire pour mesurer le degré de diminution du chevauchement ; quand il subsiste encore un léger raccourcissement, où seulement un décalage des fragments, quelques manœuvres pratiquées sous écran

Lise

permettent parfois de compléter une réduction presque correcte déjà. ;

Pendant les premiers quinze jours du traitement, l’'mportance de cette surveillance est capitale ; tant que la réduction n’est pas obtenue, ïl ne faut pas. craindre de faire pratiquer des examens radiologiques aussi fréquents que nécessaires, quotidiens si possible.

En effet, si l’on peut craindre pendant cette période la persistance d’un déplacement, ou sa reproduction, peut-être faut-il encore plus se méfier du danger que constitue une hypercorrection avec écartement interfragmentaire. Nous verrons plus loin que c’est sans doute dans cette faute de traitement, que réside tout le danger d’une extension mal surveillée.

C’est à partir du moment où la réduction semble bonne et où l’on pourrait avoir tendance à relâcher la surveillance, qu’il faut au contraire faire le plus attention, continuer à pratiquer des radiographies toutes les semaines, surveiller le bon appui des fragments, diminuer la force de la traction à bon escient. On peut en effet ériger en principe absolu un fait que nous avons pu contrôler par l’étude des nombreux dossiers mis à notre disposition par M. le Professeur Pierre Duval : chaque fois qu’on constate au cours des deux premières semaines d’extension, l'apparition d’un écart inter-fragmentaire, on peut être assuré qu’il y aura ou un retard de consolidation, ou une inflexion secondaire du cal. Faït capital enfin, la surveillance de la fracture doit encore redoubler,

Pr PTEMALE

dans les jours qui suivent la suppression de la traction par broche. C’est en effet pendant cette période, qu’un cal encore mou va s’incurver, et que va se montrer le début d’une inflexion secondaire, On peût donc schématiser cette surveillance en disant qu’elle passe par trois phases : | :

Première période de trois semaines environ pendant laquelle toute modification dans l’axe de la traction, dans la quantité des poids, doit être contrôlée systématiquement par une radiographie de face et de profil.

Deuxième période, de sécurité relative ; étendue de la réduction correcte, stable, à la suppression de la broche, et pendant laquelle une radiographie tous les quinze jours peut suffire, si tout va bien.

Troisième période, enfin, commençant avec la suppression de l’extension par broche et pendant laquelle la surveillance reprend une importance essentielle. Des radiographies pratiquées tous les deux ou trois jours peuvent être nécessaires ; il ne faut pas hésiter à remettre la broche en place, si apparaît l’inflexion secondaire.