INTRODUCTION

Généralités

I1 semble dès l’abord qu’il n’y ait plus rien à dire sur le traitement des fractures de la diaphyse fémo-

rale et que soit close la liste des discussions aux-

quelles il a donné naissance. On paraît d’accord sur l'ensemble des méthodes de traitement applicables à ces fractures, dont on peut dire qu’elles se résument en fait à une seule, à savoir : lextension continue. Quant au traitement chirurgical, la majorité des

auteurs préfère y avoir recours le moins possible.

Büôhler ne va-t-il pas jusqu’à écrire, dans son traité de technique de traitement des fractures : « J’affirme que l’opération n’est pas nécessaire dans les fractures de la diaphyse fémorale, et j'estime que dans aucune autre forme de fractures lintervention n’a causé autant de catastrophes » ?

| Or, il nous est apparu qu’en raison de la difficulté si fréquente éprouvée pour obtenir une réduction correcte, pour réaliser une contention satisfaisante, le problème n’était pas si simple qu’il en avait Pair. D'une part, dans bien des cas, telle fracture facilement réductible donnait de grosses difficultés par suite d’une angulation rebelle des fragments, ou se

déplaçait d’un jour à l’autre avec une facilité déconcertante.

D'autre part, certaines fractures, malgré tous les essais de traitement orthopédique, demeuraient irréductibles ou mal réduites. |

Qui plus est, la méthode d’extension continue par transfixion osseuse au moyen de broches de Kirschner, mettant à la disposition du chirurgien des possibilités de traction considérable et des moyens de contention théoriquement parfaits, se révélait comme une arme à double tranchant qui, en dehors de l’observance stricte d’une technique précise, “était susceptible de provoquer de véritables catastrophes. Merveilleux outil de traitement lorsque son emploi était judicieux, elle pouvait être la cause de complications jamais observées avec les anciennes méthodes. A tel point qu’il vaudrait mieux renoncer aux broches de Kirschner et courir le risque d’un cal avec décalage des fragments ou léger raccourcissement (si toutefois la consolidation était obtenue avec un axe suffisant), plutôt que d'observer avec elles la constitution d’une pseudarthrose lâche, due à une hypercorrection avec écartement des fragments.

C’est pourquoi nous avons essayé de préciser certains points de détail dans la technique du traitement par extension continue au moyen des broches de Kirschner qui, associés à un contrôle radiologique rigoureux au lit du malade, permettent de donner une solution aux multiples problèmes journaliers que posent ces fractures.

C’est pourquoi entin notre maître et ani, le Docteur R. Merle d’Aubigné, a cherché dans le service de notre maître, M. le Professeur Pierre Duval, à transformer le traitement chirurgical jusqu'ici si grave de ces fractures diaphysaires en instituant une technique où Pacte chirurgical, réduit au minimum, s'associe à des manœuvres orthopédiques peu traumatisantes. C’est en somme, appliqué à la diaphyse fémorale, le principe de la méthode qu’il préconise pour le traitement sanglant des fractures : obtenir à peu de frais, par un acte chirurgical restreint, une réduction anatomique.

Rappel étiologique

Alors que les fractures de jambe se voient surtout au cours d'accidents de la rue, les fractures de cuisse surviennent de façon plus fréquente au cours des accidents du travail, et particulièrement de ceux qui sont caractérisés par la violence du traumatisme en cause. Il faut cependant faire une place spéciale dans la pratique actuelle aux fractures du fémur survenues au cours d'accidents de la voie publique, et particulièrement au cours d’aceidents de motocyclette, entraînant des fractures graves, à plusieurs fragments, des fractures comminutives.

Une notion doit être bien mise en évidence, c’est, répétons-le, la violence du traumatisme.

Quel que soit son mode d’action, direct ou indirect, quelle que soit la variété anatomique de la fracture, c'est là un élément essentiel avec lequeF il faut

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‘ compter. Il explique en effet l’existence même de ces fractures, qui atteignent une diaphyse particulièrement résistante de par sa texture, sa corticale épaisse renforcée puissamment en arrière par la

ligne âpre, son diamètre de trois à quatre centi-

mètres. Il explique également l'importance des désordres anatomiques, non seulement osseux. car les fractures à plusieurs fragments, les fractures comminutives ne sont pas rares ; mais aussi, au nivéau des parties molles, les lésions musculaires, les hématomes, les décollements tissulaires, tous facteurs qui contribuent à augmenter de façon considérable, par lapport d'éléments toxiques et nerveux, les phénomènes de choc traumatique que présentent toujours les blessés de la cuisse à un degré plus où moins marqué.

Le point d'application de la force nécessaire pour produire la fracture est extrêmement variable. Comme dans toute fracture, le choc peut être direct et réalise alors le plus souvent une fracture à trait transversal. Il peut être indirect, hyperflexion tendant à augmenter la courbure normale de la diaphyse, torsion créant une fracture spiroïde.

En réalité, tant au point de vue étiologique qu’au point de vue anatomique, il faut réviser les données glassiques en ce qui concerne la division des types anatomiques de ces fractures : comme dans les fractures de jambe, un choc direct peut créer aussi bien une fracture oblique ou transversale. Au contraire, une fracture spiroïde ne peut être que le résultat d’un choc indirect, et il y a lieu d’opposer deux types de fractures de Ja diaphyse

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fémorale, superposables à ceux décrits par Merle d’Aubigné et Creyssel dans leur rapport au dernier Congrès de chirurgie, pour les fractures de jambe. Ce sont d’une part Les fractures spiroïdes, d’autre part les fractures transversales et obliques, qui ne sont que deux variantes d’un même type.

Il est enfin inutile de revenir sur des notions acquises, telle la plus grande fréquence des fractures de cuisse chez l’enfant. Chez lui, le traitement de ces fractures est, du reste, beaucoup moins sujet à de mauvais résultats et un certain nombre de données classiques, telle l'extension au zénith du membre blessé, rendent des services plus que satisfaisants.

Chez l’adulte, les fractures de la diaphyse fémorale sont peut-être moins fréquentes, mais beaucoup plus graves du point de vue du pronostic fonctionnel et parfois vital, surtout quand elles surviennent chez des sujets âgés.

Il n’en reste pas moins que les fractures de cuisse sont l’apanage d’adultes jeunes, le plus souvent du sexe masculin.

La statistique de Plagemann indique un maximum de fractures du fémur de vingt à quarante ans, et chez l’homme dans deux tiers des cas.

Par contre, Neumann et Cogniaux, de Bruxelles, notent, sur 22 fractures de cuisse, 13 femmes, 9 hommes ; 14 fracturés ont plus de 50 ans et 7 dépassent 60 ans. Ces chiffres paradoxaux s'expliquent par le recrutement hospitalier de ces auteurs, presqu’exclusivement composé d’accidentés de la rue.

SARRADIN

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Rappel anatomique

Il y a lieu d’étudier successivement les lésions osseuses et les lésions des parties molles.