ANATOMIE. -- PHYSIOLOGIE. - EXPLORATION DE LA RÉGION

Anatomie. —- 1° /nirinsèque.

A. — Morphologie. — I n’est pas inutile de rappeler que le condyle a une forme ovoïde et que son grand axe, dans le plan horizontal est dirigé en dedans et en arrière. Or, il est relié par une portion rétrécie, le col du condyle à la branche montante dont le grand axe, dans le plan horizontal est dirigé en dehors et en arrière, c’est-à-dire dans un plan perpendiculaire à celui du condyle. Or, c’est une loi générale que les points rétrécis où l’os.change de forme et subit une torsion, sont des points faibles éminemment exposés aux fractures.

Un autre détail de morphologie à considérer est que le condyle est situé presque tout entier en dedans du plan, passant par la branche montante, sa saillie étant à peu près nulle sur la face externe de cette branche (voir. fig. n° 1 et radio de la base du crâne). Ce déjettement en dedans du condyle avait été déjà signalé par Poirier, comme pouvant avoir une importance au point de vue des fractures. À notre avis, cette disposition peut intervenir pour expliquer 1 situation haute et l’obliquité en bas et en dedans du trait de fracture, dans les fractures indirectes par choc sur le menton.

Dans de gros traumatismes, il peut arriver, d’autre part, que la tête condylienne se fracture, la lésion que, l’on trouve habituellement est un détachement

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-de la moitié interne de la tête, qui n’est pas soutenue -et déborde en dedans.

B. — Structure. — Le condyle est formé par une masse spongieuse, résistante, à travées verticales ; la branche. montante, au contraire, est presque exclu- -sivement constituée de tissu compact, avec des travées de renforcement.

La radiographie et l’étude de maxillaires secs nous ont montré qu'il n’y avait pas unité de structure de la branche montante et que des différences indivi- -duelles assez notables caractérisaient chaque os.

D'une façon générale cependant, nous avons remarqué quelques traits assez constants, qu’on pourra retrouver en particulier sur la radio n° 1 et que schématise la figure n° 2.

Au niveau du condyle, une ligne de renforcement verticale et courte suit le bord antérieur de la tête et du col, et s’arrête à la base du col. Une deuxième ligne de renforcement verticale aussi et longue, suit le bord postérieur du col et de la branche montante, jusqu’à l’angle du maxillaire. k

Une dernière ligne de renforcement partant du milieu de l’apophyse coronoïde descend en ‘avant de l’épine de Spix.

On voit ainsi qu'il existe une zone faible, non renforcée, à la base du col du condyle, dans le prolongement de l’échancrure sigmoïde, Le trait de fracture partira toujours du fond de l’échancrure sigmoïde, se dirigeant vers le bord postérieur du col du eondyle, avec une obliquité variable suivant le point d’appli- -cation de la force vulnérante et les particularités de structure individuelles.

2° Extrinsèque. — Rapports du condyle. — La région condylienne est tout à fait superficielle ; le col répond immédiatement à la peau doublée de son pannicule adipeux. Cette disposition nous explique Ja vulnérabilité spéciale du col du condyle, vulnéra-

Figure 1

Vue postérieure de la branche montante montrant le déjettement en dedans du condyle.

F indique le trait de fracture habituel de la tête du condyle (en pointillé).

Radiographie N° 1 Figure 2 Radiographie d’un maxillaire sec mon- Schématisation des lignes de renforcement trant la structure de la branche mon- de la branche montante. En pointillé, tante. traits de fracture, haute et basse du col,

Si quelques-uns des clichés que nous rebroduisons paraissent difficiles à lire, nous nous en excuserons, en rappelant que d'une part la reproduction d'un cliché en positif enlève un peu de la netteté des détails, et que d'autre part les nécessités du clichage agsravent encore cet inconvénient.

bilité d'autant plus grande que le col est situé entre deux zones bien protégées : en haut le condyle doublé d’une épaisse capsule articulaire et surplombé par l’arcade zygomatique ; en bas, la branche montante engainée par les puissants muscles masticateurs. La : région condylienne est ainsi accessible à l’exploration par voie externe.

En arrière, une couche cellulo-graisseuse sépare la face postérieure du condyle de la paroi antérieure du conduit auditif externe, mobilisée dans sa portion cartilagineuse, par les mouvements de l’article. Ce rapport est important, il fait comprendre qu’on puisse explorer la face postérieure du condyle en plaçant un doigt dans le conduit auditif externe ; de plus, lorsque la fracture du col est due à un traumatisme particulièrement violent, le fragment supérieursubluxé en arrière, ou plus rarement l’inférieur, peut venir défoncer la paroi antérieure du conduit auditif externe.

En haut, une mince lamelle osseuse forme le fond de la cavité glénoïde ; aussi, dans de gros traumatismes, peut-on voir un enfoncement de la base du crâne et une pénétration de la tête du condyle dans le lobe temporal du cerveau.

En dedans, le col du condyle est.en rapport avec l’artère maxillaire interne qui donne ses premières branches, et le nerf auriculo-temporal, qui passent dans la boutonnière de Juvara. Ces rapports vasculaires expliquent la formation d’hématomes que l’on constate quelquefois dans les fractures du condyle et qui se manifestent au niveau du pharynx dans la région des piliers.

En avant enfin, il y a d’autres rapports vasculaires, ce sont les vaisseaux masséterins passant dans l’échancrure sigmoïde.

L'insertion du ptérygoïdien externe qui se fait dans une fossette de la face antérieure et supérieure du col, est toujours comprise dans le fragment supé-

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rieur condylien, ce fait est capital pour comprendre la physiologie pathologique de ces fractures.

‘Physiologie. — Il importe, pour bien interpréter les résultats de l’exploration clinique de l’articulation temporo-maxillaire (examen des déviations, palpation, etc.) et pour comprendre le déplacement ou l'absence de déplacement des fragments, de rappeler, au moins brièvement, comment fonctionne normalement l'articulation temporo-maxillaire.

La mandibule peut effectuer dès mouvements d’élévation et d’abaissement, de propulsion et de rétropulsion, de latéralité (ou de diduction), il existe donc cinq groupes musculaires correspondant à chacun de ces mouvements, les élévateurs (temporal, masséter, ptérygoïdien interne), les abaïsseurs (ptérygoïdien externe, muscles sus-hyoïdiens), les propulseurs (ptérygoïdiens externes, se contractant synergiquement), les rétropulseurs (temporal, muscles sus-hyoïdiens), les diducteurs (ptérygoïdiens externes se contractant alternativement), Les plus puissants de tous ces muscles sont les muscles élévateurs. Il existe cependant à l’état normal, entre ces groupes musculaires, un équilibre sur lequel a insisté M. Darcissac dans sa thèse, et qui se trouve rompu lorsqu'il se produit une solution de continuité de la mandibule. Dans toute fracture du condyle, le ptérygoïdien externe du côté lésé reste attaché au petit fragment condylien, et le reste de la mâchoire étant soumis à l’action de tous les autres muscles, il s'ensuit un déséquilibre. Ce déséquilibre doit se traduire théoriquement par une tendance de la mâchoire à se dévier du côté fracturé, sous l’action non compensée du ptérygoidien externe du côté sain. Nous verrons plus loin que ces déductions purement théoriques, ne correspondent pas toujours à la réalité.

Quelle est la position du condyle dans ces différents mouvements ? Dans tous les mouvements, le condyle

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coiffé du ménisque inter-articulaire subit un mouvement de descente qui le fait quitter la cavité glénoïde pour venir se placer sur la racine transverse du condyle temporal. Dans les mouvements de diduction, il est entraîné en dedans et en dehors, mais il est à remarquer que c’est le condyle opposé à la déviation mandibulaire qui se porte en dehors et devient plus saillant. Ces considérations résumées, nous feront comprendre les données de la palpation condylienne.

Exploration de la Région Condylienne. — Avant d'aborder la description des fractures de la région condylienne, il nous faut en effet dire quels sont les moyens d'exploration directs et indirects de la région condylienne que nous avons à notre disposition.

Pour être méthodique, nous indiquerons comment on doit examiner un blessé susceptible d’être porteur d’une lésion du condyle.

Il est bien entendu que l’examen doit avoir été précédé d’un interrogatoire serré, portant sur les circonstances de l’accident et sur les troubles fonctionnels dont se plaint le malade depuis cet accident. L'examen clinique doit compter quatre temps successifs : Inspection, palpation, mensuration, radio.

Dès l’abord, l’inspection de la face bouche fermée révèle gonflement, ecchymose, déviation des traits. En regardant le malade de profil, on prendra connaissance d’une propulsion ou d’une rétropulsion mandibulaire. On demande ensuite au malade d’ouvrir la bouche. Il peut y avoir du trismus dont il sera utile de mesurer l'importance. L'ouverture buccale maxima est normalement de quatre à cinq centimètres. Outre le trismus, il arrivera de constater quelquefois sans trismus une déformation oblique ovalaire de la bouche due à une déviation mandibulaire. Pour apprécier cette déviation bouche ouverte, on fera passer un fil à plomb, à la fois par la ligne médiofrontale et la ligne inter-incisive supérieure et on

UE laissera pendre le fil en avant et au-dessous du menton. Il est plus facile de mesurer la déviation mandibulaire bouche fermée. On prend comme repère la ligne inter-incisive centrale supérieure, si en la prolongeant par la pensée, au lieu de coïncider avec la ligne inter-incisive centrale inférieure, elle tombe au milieu d’une incisive gauche ou droite, on dit qu'il existe une déviation mandibulaire d’une demi-dent à gauche ou à droite dans l’occlusion. On complète alors l’étude des troubles de l’articulé dentaire : les dents étant serrées, il peut arriver que les arcades ne se joignent pas, soit en avant, soit sur un côté. Dans certains cas, le malade continuant son effort de fermeture, les dents arrivent secondairement au contact sur toute l’arcade, c’est ce qu’on appelle l’occlusion en deux temps, signe très important des fractures du condyle. Dans l'étude si capitale de l’engrènement dentaire, il faut toujours recommander au malade de « mordre sur les dents du fond », et non pas sur celles du devant. Faute de cette précaution, un patient a toujours tendance à projeter le menton en ‘avant, à mettre les incisives bout à bout, et par conséquent à indiquer un articulé qui n’est pas le sien.

L'examen endobuccal pourra encore montrer des dents fracturées ou énucléées par le traumatisme, des ecchymoses intra-buccales.

L’inspection exo et endobuccale terminée, on passe à la palpation.

La palpation du condyle peut se faire au niveau de sa face postérieure, en introduisant un doigt, index ou auriculaire, dans le conduit auditif externe. Nous préférons l’explorer par sa face externe.

La meilleure technique consiste à se placer derrière la tête du patient assis et à sentir avec la pulpe des doigts la saillie condylienne des deux côtés en même temps, de façon à pouvoir comparer les sensations éprouvées du côté sain et du côté malade.

Il faut d’abord palper le condyle au repos, vérifier

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si la saillie condylienne est bien à sa place, en avant du tragus et au-dessous de l’arcade zygomatique, et si elle n’est pas remplacée par une dépression. On essaiera de localiser un point douloureux fixe à la pression, en s’aidant de la pointe d’un crayon qu’on promènera surtout le long du bord postérieur de la branche montante. :

Ensuite, on procède à la palpation du condyle en mouvement, et pour ce faire, on demande au patient de faire des mouvements successifs d'ouverture et de fermeture de la bouche. Normalement, on sent alors le condyle roulant sous le doigt, se déplacer en bas et en avant, et saillir davantage dans le mouvement d'ouverture, et inversement dans le mouvement de fermeture. Si le patient exécute des mouvements de latéralité, la mâchoire se portant du côté que l’on examine, le condyle semble remonter et devenir moins saillant, si la mâchoire se porte au contraire du côté opposé, le condyle examiné s’abaisse et sa saillie augmente.

Pendant l’exécution de ces mouvements, on pourra percevoir de la crépitation. La plupart du temps, il s'agira de craquements articulaires, la vraie crépitation osseuse étant exceptionnelle. On ne pourra affirmer la crépitation osseuse que lorsque le craquement, de timbre sec et rugueux, sera, perçu à quelque distance de l’articulation, aura un caractère intermittent et pourra être provoqué par la simple pression digitale, la mâchoire restant immobile. Dans ce dernier cas, 1l faudra encore être sûr qu'il ne s’agit pas de crépitation sanguine due à un hématome de la région.

Il ne restera plus pour compléter l’examen clinique qu’à pratiquer la mensuration de la branche montante pour voir s’il n’y a pas de raccourcissement de cette branche par chevauchement des fragments. Le point de repère supérieur est le bord inférieur de l’arcade zygomatique, l’inférieur est l’angle du maxillaire.

Le malade soigneusement examiné, il faudra l’envoyer au radiographe qui a un rôle important à jouer, pour éclairer le diagnostic, et dont la mission, pour certaines variétés de fractures du condyle, est même absolument capitale.

La radiographie de la région condylienne est difficile à faire, c’est d’ailleurs seulement pendant ces dernières années que sa technique a pu être mise au point. Aussi doit-elle être faite avec un soin particulier, étant donné son importance. Il faudra non seulement faire des épreuves suivant des incidences différentes, mais même au besoin, plusieurs clichés de chaque incidence, notre pratique nous ayant montré que le trait de fracture n’était pas toujours visible sur tous les clichés.

Pendant et immédiatement après la guerre, on n’utilisait que l'incidence de face et surtout le profil défilé indiqué par Belot, pour la radiographie de la branche montante.

Le Professeur Hirtz, du Val-de-Grâce, en Mars 1922, montrait les avantages des incidences vertex-mentonplaque, et menton-vertex-plaque, donnant une image de la base du crâne et du maxillaire inférieur en projection horizontale.

En Juillet 1922, Arcelin réduisait la distance anticathode-plaque à 40 centimètres, pour flouer l’articulation opposée et dirigeait le rayon central du faisceau vers l'articulation examinée en passant du côté opposé à 1 centimètre au-dessous du milieu de l’échancrure sigmoïde.

Cette technique avait pour avantage de diminuer la déformation de l’image et d'utiliser un appareil à radiographies dentaires ordinaire.

Thibonneau, en Décembre 1923, eut l’idée de placer un film intra-buccal contre l’amygdale insensibilisée par une pulvérisation cocaïnique. Il dirigea le rayon central en bas et en avant, faisant un angle de 300

avec le plan horizontal et de 1200 avec le plan sagittal. Il obtint ainsi une bonne image du condyle et surtout de son angle interne, |

Enfin, tout récemment en Février 1924, MM. Bercher et Chaumet mirent au point la technique radiographique de l'articulation temporo-maxillaire, en utilisant quatre incidences. La radiographie de face et la radio de la base du crâne en projection horizontale pour apprécier les déplacements latéraux ; la radio de profil, dite du maxillaire défilé et la radiographie dite « pour l'étude de la mastoïde », pour prendre connaissance des angulations d’arrière en avant, dans le plan sagittal. Chacune de ces incidences peut être employée pour exécuter des radiographies stéréoscopiques qui donnent une idée encore plus précise des lésions.

C'est à la méthode décrite par MM. Bercher et Chaumet, que nous avons donné la préférence et la plupart des radiographies de nos malades ont été faites dans leService de Radiographie du Val-de-Grâce, par MM. Chaumet et Bretton, que nous sommes heureux de remercier ici pour l’aide constante et efficace qu'ils ont bien voulu nous donner.