FRACTURE SOUS-CONDYLIENNE BASSE

Cette forme n’est pas exposée par les classiques, qui ne décrivent comme fracture sans déplacement que des fractures de la branche montante situées plus bas, non pas en arrière des muscles élévateurs, mais entre les insertions mêmes du masséter et du ptérygoïdien interne, dont les aponévroses d'insertion maintiennent les fragments en place.

Étiologie. — La fracture sous-condylienne basse succède en général à une chute d’un lieu peu élevé, ou à un choc, coup de poing, coup de pied. Aussi, les soldats, les palefreniers, les hommes de sport, y sontils plus particulièrement exposés.

On sait les difficultés que le chirurgien éprouve à reconstituer rétrospectivement le mécanisme d’une fracture quelle qu’elle soit, et combien discutables sont quelquefois les conclusions qu’on prétend tirer de cette recherche ; néanmoins dans nos observations, la fracture a paru succéder à un traumatisme direct dans un nombre de cas tellement grand qu'il nous a semblé possible de faire de cette particularité étiologique une caractéristique de la fracture sous-condylienne basse. Et ce fait peut avoir une certaine importance : il est une des raisons, peut-être la principale, pour lesquelles on méconnaïît la fracture ; la région temporo-maxillaire présentant les traces d’une

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contusion, on met tous les signes cliniques observés, sur le compte de cette contusion, sans penser que sous celle-ci existe un trait de fracture. Au contraire, quand le sujet se plaint de sa région condylienne, alors que le traumatisme a porté à distance, l’attention du clinicien est orientée plus vivement sur la zone fracturée qui est d’ailleurs dans ces cas d’un examen plus facile; de plus, il s’agit alors d’une fracture sous-condylienne haute dont la symptomatologie est beaucoup plus frappante.

Symptomatologie. — La symptomatologie de la fracture sous-condylienne basse est très fruste. C’est en effet celle d’une contusion, mais avec cependant quelques particularités qui doivent donner l’éveil et inciter le médecin à faire les radiographies destinées à assurer le diagnostic.

Le malade, à la suite de son traumatisme, se plaint de souffrir en avant de l'oreille, en ouvrant et en fermant la bouche.

Souvent la douleur est si atténuée qu’il ne se présente pas à l'examen immédiatement, c’est seulement huit ou quinze jours plus tard que la gêne apparaît dans les mouvements mandibulaires. Dans bien des cas, les douleurs sont même spontanées et assez intenses, surtout la nuit, irradiées vers l’oreille et la tempe. Elles sont le signe d’une arthrite secondaire, qui cette fois inquiète le blessé et l’amène à consulter le médecin.

À l'examen du malade, l’inspection montre quelquefois du côté contusionné du gonflement et une ecchymose s'étendant sur la joue parfois jusqu'aux paupières.

- En faisant ouvrir la bouche du patient, on peut noter un certain degré de trismus, mais toujours léger et peu durable. On constate bien souvent une déviation de la mandibule, disparaissant d’ailleurs dans l’ocelusion, mais cette déviation est non seulement

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inconstante mais variable dans sa direction, sur huit cas, elle s’est montrée trois fois du côté opposé à la fracture (déviation alterne ou croisée), trois fois du côté fracturé (déviation homonyme) et deux fois, elle était absente. Lorsqu'elle se produit, elle est d’origine musculaire et constitue très vraisemblablement une attitude de défense contre la douleur, une déviation antalgique. Le malade peut souvent corriger volontairement cette attitude vicieuse, mais au prix d’une douleur accentuée dans la région condylienne.

L’arliculé dentaire n’est jamais modifié, ce signe négatif mérite d’être retenu spécialement : il a une grande importance au point de vue du pronostic et du traitement.

La palpation donne des renseignements plus sûrs : si elle ne permet pas de constater de crépitation ni de mobilité anormale, en revanche, elle montre deux signes qui ont une certaine valeur au moins de probabilité en faveur de la fracture : une douleur provoquée très localisée au niveau du col du condyle, et la moindre perception du condyle en mouvement du côté malade.

En appuyant avec la pointe d’un crayon un peu audessous de la saillie condylienne, que l’on trouve d’ailleurs à sa place, on détermine une vive douleur localisée répondant au foyer de fracture. Il est évident que la région étant souvent contusionnée, œdématiée, la recherche de ce signe est délicate, et qu’une douleur musculaire et superficielle peut donner le change.

Quant à la palpation du condyle en mouvement, faite suivant la technique que nous avons indiquée plus haut, elle montre que du côté fracturé, on perçoit moins bien ou on ne perçoit plus du tout le condyle roulant sous le doigt. Mais ce signe peut être lui aussi déterminé en partie par le gonflement et aussi par la déviation antalgique du maxillaire qui par sa propre action rend le condyle moins saillant du côté dévié.

La mensuration ne montre jamais de raccourcissement de la branche montante, de même que la déviation d’origine osseuse et les troubles de l’articulé dentaire, le raccourcissement est un signe de chevauchement des fragments, qui ne peut exister dans cette fracture sans déplacement.

En résumé, à la suite d’un choc sur la région temporo-maxillaire, douleur et trismus légers, souvent tardifs, et à l'examen, douleur à la pression sous le co] du condyle et moindre perception du jeu condylien du côté malade.

En présence d’une symptomatologie clinique aussi fruste, c’est l'examen radiographique qui va constituer l’investigation cardinale et qu’on ne doit jamais négliger lorsqu'on a affaire à une contusion temporomaxillaire.

Cet examen montre sur les radios de face, un trait de fracture oblique en bas et en dehors, ou en accent circonflexe, Sur les vues de profil, le trait apparaît assez bas placé, à la racine du col du condyle, partant du fond de l’échancrure sigmoïde et allant obliquement en bas et en arrière, au bord postérieur de la branche montante. Sur aucun de ces clichés, la direction du col du condyle n’apparaît sensiblement modifiée, aucun déplacement notable des fragments n’est visible.

Il est évident que dans cette forme, les radios de la base du crâne en projection horizontale ne montrent rien d’anormal, le condyle ne présentant ni bascule, ni subluxation, ni déplacement d’aucune sorte.

On peut se demander à juste titre pour quelle raison, dans une fracture située au delà de la gaine musculaire des élévateurs les fragments ne subissent aucun déplacement.

L’explication de ce fait doit être recherchée dans la situation basse et la direction du trait de fracture, dans l'équilibre des forces musculaires tendant à maintenir les fragments en contact dans leurs rapports normaux. Le trait est en effet dans le plan sa-