FRACTURES SOUS-CONDYLIENNES BASSES

Direction favorable du trait de fracture

Figure 3 Résullantes des forces musculaires agissant sur les deux fragments, P, — Action du ptérygoïdien externe, M. — — du masseter et ptérygoïdien interne.

T. — — du temporal.

A. — —— des muscles sus-hyoïdiens abaisseurs rétropulseurs, R. — Résultante des forces-M.T, A.

Figure 4

Vue postérieure de la branche montante du maxillaire inférieur. Action des forces museulaires sur les deux fragments dans le plan frontal.

Radiographie N° 2

Exemple d'apparence de trait de fracture due à la projection du canal aérien.

ERRATUM. — Ligne 2 de l'alinéa Diagnostic de la page 31, au lieu de Nous devons ajouter, lire : Nous devons signaler à ce point de vue...

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gittal, oblique, en bas et en arrière, le petit fragment condylien est tiré en avant par le ptérygoïdien externe, le gros fragment mandibulaire est tiré en arrière par la résultante des actions combinées du temporal, du masséter, du ptérygoïdien interne, et des muscles sushyoïdiens. Il y a donc dans le plan sagittal, tendance à l’accolement des fragments (fig. 3).

Il en est de même dans le plan frontal. Le trait de fracture est en effet, dans ce plan, oblique en bas et en dehors. Le petit fragment condylien est tiré en dedans par le ptérygoïdien externe, le gros fragment est tiré en dehors par le ptérygoïdien externe du côté opposé ; ainsi, ces forces opposées tendent également à appliquer les deux fragments l’un contre l’autre (fig. 4).

Lorsqu'il existe une déviation mandibulaire à l’ouverture de la bouche, et c’est chose fréquente, nous l’avons vu, elle n’est donc pas d’origine osseuse, puisque cliniquement, il n’y a ni raccourcissement de la branche montante, ni troubles de l’articulé, et que radiographiquement, il n’y a pas de déplacement des fragments. Cette déviation est donc d’origine purement musculaire :il peut s’agir suivant les cas, delésions musculaires (hématome, désinsertion, déchirure), de contracture réflexe, ou de simple attitude antalgique.

Aussi bien que la forme classique, la fracture sous-condylienne basse peut être associée à d’autres fractures du maxillaire, surtout de la symphyse. Nous en avons observé trois cas ; ces fractures seront étudiées dans un chapitre spécial.

Diagnostic. — Le diagnostic positif, nous l’avons vu, est avant tout radiologique. Nous devons ajouter, à ce point de vue, une cause d’erreur possible dans l'interprétation des clichés : dans la radio de profil, il peut arriver que la projection du conduit pharyngien sur la base du col du condyle détermine sur celui-ci une traînée sombre oblique qui pourrait en imposer pour un trait de fracture, mais cette traînée du canal

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aérien est moins nette et plus régulière et en la suivant attentivement, on peut constater qu’elle dépasse le maxillaire, tant en haut qu’en ibas. (Radio n° 2)

C’est surtout la conlusion simple qu’il importe de différencier de la fracture. Cliniquement, on pourra penser à la contusion simple quand le traumatisme aura été peu violent, qu'il n’y aura ni ecchymose, ni gonflement, ni déviation mandibulaire, ni trismus, qu’on ne trouvera pas de douleur exquise à la palpation, et qu’on ne sentira pas de diminution du jeu condylien d’un côté. Le cadre de la contusion simple, on le voit, se trouve ainsi singulièrement réduit. En l'absence de l’un quelconque de ces signes négatifs, il faudra toujours soupçonner la fracture et pratiquer l'examen radiographique, qui seul peut donner une certitude.

C'est cet examen seul qui permettra d'éliminer, en particulier ces cas de contusion musculaire avec désinsertion ou déchirure, qui se traduisent par du trismus et une déviation mandibulaire, cas d’ailleurs bien rares, à notre avis, à l’état isolé du moins.

Gérard Maurel, qui les a particulièrement bien étudiés dans sa thèse, a montré que dans les cas typiques de contusion musculaire, il n’y avait pas de douleur exquise à la pression, ni de diminution de la mobilité du condyle, les autres signes différentiels étant inconstants ou sans valeur. Mais il a cru pouvoir éliminer le diagnostic de fracture de la branche montante, en cas de déviation alterne. Or, nous avons constaté que la déviation alterne, loin d’être l'apanage des simples lésions musculaires, se montrait presque aussi fréquemment que les déviations homonymes dans les fractures du condyle, tant hautes que basses. De même, cet auteur va jusqu’à dire que dans les fractures sans déplacement, il n’existe pas de déviation mandibulaire. C’est exact en ce sens qu’il n’y a pas de déviation d’origine osseuse, mais la déviation mandibulaire est au contraire très fréquente, d’origine

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musculaire précisément, comme pour la déviation alterne, qu'il s’agisse de lésions musculaires ou simplement d’attitude antalgique. Par cohséquent, puisque les lésions musculaires décrites par Maurel se trouvent en définitive souvent associées à la fracture, c'est toujours la radio, en dernier recours, qui permettra de poser un diagnostic certain. |

L’arthrile lraumalique consécutive à une contusion de l'articulation temporo-maxillaire, ou d’un point quelconque de la mandibule est aussi difficile à diagnostiquer, d'autant plus que, nous l’avons dit, elle succède souvent à la fracture ; là encore, c’est la radio qui donnera la clef du diagnostic.

L’enlorse de l'articulation temporo-maxillaire est exceptionnelle ; en tout cas, elle n’est possible, à titre de lésion secondaire, que s’il y a fracture de la branche montante du côté opposé, ou de la branche horizontale, rompant la solidarité des deux articulations temporo-maxillaire.

La fracture de la branche montante sans déplacemenl, dont le diagnostic est purement radiographique, lui ‘aussi, comporte un point douloureux plus bas placé. Elle est beaucoup plus rare que celle du condyle, la branche montante étant une région de transmission des chocs, résistante, bien protégée par son manchon musculaire, et située entre deux zones faibles, le col condylien en haut, l’angle du maxillaire en bas.

Quant à la fracture classique du col du condyle, avec déplacement, elle se distingue de celle-ci par son mécanisme indirect, par une dépression en avant du conduit auditif externe, par des troubles fréquents de l’articulé dentaire et par l’examen radiographique qui montre la direction spéciale du trait de fracture et le déplacement des fragments.

Pour être complet, il nous faut enfin signaler le cas ‘où une arthrile lemporo-maxillaire de cause générale ou locale infectieuse, succéderait accidentellement à un traumatisme de la région lequel, d’ailleurs, peut jouer

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peut-être un rôle d'appel à l'infection. Dans ce cas, qu'il s'agisse de rhumatisme articulaire aigu, de blennorrhagie ou d’uné arthrite par propagation d’une otite, l’arthrite a des caractères franchement inflammatoires avec rougeur, chaleur, gonflement, douleur intense, et l'examen général du malade ainsi que l'étude de ses antécédents permettent de faire facilement le diagnostic.

Un cas de coïncidence un peu analogue s’est présenté à nous, en ce sens qu’une angine accompagnée d’une infection de la dent de sagesse, ayant succédé à un traumatisme du maxillaire, a pu faire penser un moment à une lésion condylienne, à cause du trismus et des douleurs irradiées à la région temporo-maxillaire, joints à quelques craquements articulaires pereus en avant de l'oreille.

Evolution. — Le malade est souvent gêné davantage, huit ou quinze jours après l'accident, qu’aussitôt après le traumatisme, C’est alors seulement qu’il éprouve de la difficulté à ouvrir la bouche, avec des douleurs souvent spontanées et intenses, surtout la nuit, irradiées vers la tempe et l’oreille, car, à ce moment, l’articulation voisine réagit.

Cette arthrite secondaire est importante à connaître ; c’est elle qui souvent amène le patient au médecin pour la première fois, et c’est elle aussi qui masque la fracture et accapare pour son propre compte l’attention du clinicien.

Mais ces phénomènes sont passagers, tout rentre bientôt dans l’ordre et la guérison complète est de règle chez l’adulte, même en l’absence de tout traitement.

. Pronostic. — Le pronostic est donc excellent à tous les points de vue : dans nos observations nous n’avons jamais vu l’ankylose ou même une simple limitation des mouvements succéder à la fracture sous-condylienne basse.

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Traitement. — Le traitement doit être réduit au minimum. Il ne faut pas faire la moindre immobilisation, mais au contraire masser et mobiliser dès le début. Il va sans dire qu'il est nécessaire de mettre la bouche en état pour éviter l'infection du foyer de fracture, de soigner ou d’extraire les dents infectées, spécialement les dents de sagesse supérieure et inférieure, plus directement en rapport avec la région. Il ne sera pas mauvais non plus, pour parer à tout déplacement secondaire, de surveiller l’engrènement dentaire pendant toute la durée de consolidation des fragments, qu’on peut évaluer en moyenne à quarante-cinq jours.

Ainsi définie, celle fraclure nous semble présenter quelques points d’analogie avec certaines fractures périarliculaires souvent méconnues, qu'on observe en parliculier à l'épaule et à la hanche. La radiographie a permis de dépister des fractures sans déplacement du col du fémur ou de l’humérus, alors que cliniquement, on pensait à une simple contusion. Les chirurgiens modernes, forts de l'appui de la radio, ont pu dire que la contusion de la hanche, telle qu’elle était décrite par les classiques, n'existait pas el que lorsque les symplômes qui lui élaient assignés se trouvaient réunis, il s'agissait d’une fracture ; de même nous sommes lenlé de croire que la conlusion de l'arliculalion lemporo-maxillaire n'existe pas, qu’elle n’est qu’une fraclure sous-condylienne basse méconnue.