TI. —— RECHERCHES EXPÉRIMENTALES
Nous exposerons successivement la technique suivie, puis le protocole des expériences tentées.
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A. — Technique expérimentale
Nous nous sommes adressé à des sujets jeunes, morts de maladie aiguë (un seul était un tuberculeux avéré). Tous étaient du sexe masculin. ;
Le cadavre était couché sur le côté, maintenu dans cette position le moins strictement possible par un aide qui dewait empêcher seulement la bascule en déeubitus dorsal ou ventral. De cette façon, on. laissait au maximum jouer son rôle à l’élasticité musculaire qui, chez le sujet none 4 un effet protecteur bien connu. :
Il nous à fallu quelques tâtonnements pour déterminer la position exacte à donner au membre de façon à produire à coup sûr la fracture par enfoncement. Voici de quelle manière nous avons procédé. Par une incision parallèle à l’arcade crurale et pratiquée environ à son niveau où un petit peu au-dessous, nous sectionnions toutes Jes parties molles recouvrant en avant l’articulation COX0fémorale. Nous pénétrions immédiatement dans celle-ci et nous mobilisions, en la luxant en avant, la tête fémorale. L’extrémité supérieure du fémur était alors libérée des parties molles par simple section de celles-ci sans dénudation. On laissait en place dans toute son intégrité le paquet des muscles pelvitrochantériens. Ce groupe musculaire jouait un double rôle. Tout d’abord la tête fémorale étant remise dans la cavité cotyloïde, il la maiïntenait en place tout en permettant tous les mouvements normaux; ensuite, on pouvait faire basculer autour de lui comme charnière, l’extrémité supérieure du fémur et vérifier après chaque tentative de fracture le résultat de l'expérience.
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De cette façon, nous avons pu déterminer exactement la position à donner au membre pour produire sûrement l’enfoncement de la cavité cotyloïde. Alors, dans une dermère série de recherches, de vérification, nous avons tenté de produire la fracture sur un sujet absolument normal et dont on avait respecté l’intégrité anatomique.
En même temps que nous déterminions ainsi la position optima du membre, neus recherchions la direction à donner à la force active traumatisante. Restait à savoir sur quel point devait porter de choc. Les auteurs cités au début de ce - chapitre parlaient d’une zone bien précise située au niveau et un peu au-dessous de la crête sous-trochantérienne. Il nous à toujours paru un peu paradoxal de rechercher une zone si limitée alors que, dans les chutes considérables, que l’on trouve à l’origine des fractures qui nous occupent, il est à peu près impossible que la surface d'impact soit ainsi réduite, Dans nos expériences, nous avons cru plus rationnel de faire porter la force active sur toute la face externe du grand trochanter. Pour ce faire, nous nous servions d’un de ces biklots de bois que l’on trouve facilement dans les amphithéâtres de dissection et que nous faisions heurter violemment par sa face la plus large le grand trochanter, de facon à réaliser la plus grande surface de contact possible.
I] nous est impossible de dire exactement quelle force il nous a fallu déployer pour réaliser les fractures par enfoncement du cotyle. Mais un fait nous à frappé, c’est la facilité avec laquelle celles-ci se sont produites dans nos expériences de vérification, alors que toutes les conditions les meilleures étaient réunies, tandis qu’il nous était arrivé, au début de nos recherches, de multiplier nos tentatives pendant une après-midi entière avec des aides qui ne ménageaient-ni leurs forces museulaires, ni leur patience sans obtenir un résultat positif.
Fe … B. — Protocole expérimental: ES
1" expérience. — Sujet en décubitus latéral droit.
Membre inférieur en adduction, extension et rotation externe. k a we
Force portant verticalement de haut en bas sur la face externe du grand trochanter.
Résultat: négatif. Aucune fracture n’a pu être pro-
duite. ù
2 expérience. — Sujet en décubitus latéral gauche. Membre inférieur en adduction, la cuisse étant en. “flexion sur le bassin, la jambe en flexion! sur la cuisse. Force por Re verticalement sur la face externe du grand trochanter par une masse métallique de 6 à 7 kilos. Résultat : fracture du grand trochanter au point frappé. | Re :
3° “expérience. — C’est la seule expérience où, à l’exemple de Thévenot, nous avons remplacé la tête fémorale par une masse métallique en reproduisant sa forme et sur laquelle portait directement le choc.
Résultat: fracture par décallotement à deux fragments de la cavité cotyloïde.
4 expérience. — Sujet en décubitus latéral gauche.
Membre inférieur en abduction marquée, rotation externe et extension.
Force agissant obliquement de haut en Das à et d’arrière en avant au-dessous de la crête sous-trochantérienne.
Résultat: fracture du sourcil cotyloïdien,
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- 5° expérience. — Sujet en décubitus latéral gauche. Membre inférieur en extension; sans abduction ni ad- duction (position intermédiaire) ; rotation interne forcée. Force portant de haut en bas, de dehors en dedans et un peu d’avant en arrière.
- Résultat: fracture classique à trois fragments du fond cotyloïdien.
6° ei T° expériences. Expériences de vérification. — Le dispositif précédent étant réalisé sur le sujet absolument intact, nous avons pu produire facilement:
1° Fracture à quatre fragments de la cavité cotyloïde; 2° Fracture rectiligne à un trait principal avec irradiation vers le sourcil cotyloïdien.
En terminant cette étude expérimentale, nous one à faire remarquer comment nous avons essayé de nous rapprocher de toutes les façons possibles de la réalité.
Nos sujets, dans la force de l’âge, étaient tous, sauf un, morts d’affections aiguës me nous paraissant pas avoir pu influer sur la résistance squelettique; l’attitude donnée est l’attitude normale de chute que l’on relève, ainsi que nous le verrons, à l’origine de l’immense majorité des fractures du cotyle; la force traumatisante agissait sur une région et non plus sur un point.
Le résultat de cette tentative scrupuleuse de reproduction aussi parfaité que possible du traumatisme normal est que nouscroyons être le premier à avoir pu déterminer des fractures par enfoncement strictement limitées au fond cotyloïdien sans irradiations dans les autres parties du bassin.
Certes, nos lee esseurs avaient eux aussi pu déterminer des fractures par enfoncement, mais'il s ’agissait de fractures dont les traits n'étaient que la continuation
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de solution de continuité portant sur le pubis, l’ischion ou l'iléon. En outre, leur technique nous paraît défectueuse. Sans vouloir contester les beaux résultats obtenus par Thévenot, il nous faut remarquer que cet auteur se servait d’un « fémur en buis », ce qui, à notre avis, est s’é- -loigner de propos délibéré trop lein de la réalité.
Pour Virevaux on pourrait être étonné de voir que sur 17 expériences, il ne détermine que quatre fois l’enfoncement du cotyle, tandis que nous la réalisons quatre fois sur sept. Bien que se rapprochant par plus d’un point de la notre, sa technique «en diffère néanmoins par des détails importants. ne |
Tout en admettant la position intermédiaire, l’auteur lyonnais conseille l’abduction du membre; pour la rotation interne elle doit être à peine esquissée, tandis que nous estimons que seule la rotation interne forcée amène en suffisant contact la tête fémorale et l’arrière-fond; en-fin le choc est porté uniquement dans la région sous-trochantérienne.
Il nous semble done que. nous avons réalisé une technique personnelle qui nous à donné des résultats assez conslants el intéressants pour valoir la peine d'être rapportée.
IT. — Les FORMES ANATOMO-PATHOLOGIQUES DES FRACTURES PAR ENFONCEMENT DE LA CAVITÉ COTYLOÏDE
Nous allons étudier les quatre-types de fractures que 110$ expériences nous ont permis de décrire:
1° Fracture par décallotement; Le Qu 2 Fracture rectiligne;
3° Fracture typique à trois fragments:
4° Fracture étoilée à quatre fragmeuts -
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1° Fracture par décallotement. — Signalée par les clas-
siques.
Le trait de fracture est unique, n’intéressant que l’ar-
rière-fond et dirigé, à peu près à sa partie moyenne, de
haut en bas, de dedans en dehors et d’avant en arrière. (TE 2 CE .
Les fragments sont déplacés vers la cavité pelvienne et semblent former les deux versants d’un toit; ils sont com-
- plétés par un trait circulaire suivant exactement les limi-
tes de l’arrière-fond et du croissant articulaire. Le faîte du toit est déhiscent et laisse apercevoir très nettement les vaisseaux et nerfs obturateurs. (Figure 1)
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F1G6. 1. — Fracture par décallotement.
Mais les rapports intimes de ce paquet vasculo-nerveux et des fragments, sont surtout mis-:en évidence par la vue endo-pelvienne (figure ?). Nous reviendrons à propés des symptômes sur cette disposition anatomique.
20 Fracture rectiligne. — Paraît avoir été vue par VI-
revaux (figure 3).
Le trait principal unique part de la partie la plus anté-
Fia Rapport du paquet ue
ï __l’arrière- fond pour aboutir : rieure du croissant. Ca > ; A la partie moyenne de ce trait principal se détacheut |
deux traits secondaires s’écartant en V et se dirigeant vers le sourcil cotyloïdien de façon à déterminer un fragment triangulaire à base supérieure à sommet inférieur. Ce fragment accessoire était basculé vers le bassin.
8° Fracture typique à … trois (PRES (figure 4). | C? est le type classique.
- Fi6..4, — Fracture à typique des classiques.
Le triple trait de fracture part d’un point commun situé à peu près au centre de l’arrière-fond. De là, les traits se dirigent respectivement vers l’épine iliaque antéro-ininférieure, l’épine sciatique, l’ischion. Cette disposition rappelle la disposition du cartilage en Y dont elle ne se-
rait que la reproduction pathologique. :
Trois fragments se trouvent ainsi délimités, correspondant respectivement à une pièce originelle de l’os des îles.
4° Fracture étoilée à quatre fragments (figure 5). — II S ’agit 1cl encore d’uné fracture dont les différents traits - sont irradiés d’un centre commun à la façon des rayons
d’une roue par rapport à son moyeu.
Le point central siège à la partie supérieure moyenne de l’arrière-fond à sa limite avec la surface articulaire. ; 1 171 + roc 4: A AE TAN PPS NE ee Les quatre traits se dirigent respectivement vers l’extré
F16.5. — Fracture étoilée à 4 fragments.
mité antérieure et supérieure du croissant, vers l’épime iliaque antéro-inférieure, vers le bord supérieur de l’échancrure sciatique, vers la tubérosité isehatique.
Les disjonctions osseuses créent quatre fragments dont deux répondent à la pièce iléale et chacun des deux autres respectivement au pubis et à l’ischion.
A côté de ces fractures par enfoncement sans irruption pelvienne de la tête fémorale, on peut facilement Imaglners tous les degrés “possibles de pénétration endo-pelvienne de la tête à travers les fragments que nous venons de décrire. Il nous semble inutile de nous étendre plus ionguement sur cette partie anatomo-pathologique par- faitement décrite par les classiques. Nous nous contenterons d’énumérer les différentes étapes de ce que Krônlein a appelé la luxation centrale de la tête fémorale. "Nous retrouverons cette classification à propos des formes anatomo-celiniques et du diagnostic radiographique,
Hg qu Nous distinguerons done les types suivants:
1° La fracture fissuraire ; 2° La fracture par enfoncement sans irruption pelvienne de la tête fémorale (nous venons d’en décrire les différents aspects) ; 3° La fracture par enfoncement avec irruption pelvienne de la tête fémorale, celle-ci pouvant être partielle ou totale.
In résumé, de ce chapitre expérimental et d'anatomie pathologique se dégagent les conclusions suivantes: 1° Ta fracture par enfoncement de la cavité cotyloïde peut être à coup sûr réalisée: sur un sujet en décubitus latéral, dont le membre inférieur opposé à celui du décubitus est en position intermédiaire à l’abduction et l’adduction, extension et rotation interne forcée, la force {raumatique agissant obliquement de- haut en bas, de dehors en dedans et un peu d’avant en arrière. . 2° Quatre types de fractures par enfoncement sans irruption intra-pelvienne de la tête fémorale se trouvent ainsi déterminés : ù a) La fracture par décallotement; b) La fracture rectiligne; c) La fracture typique à trois fragments; d) La fracture étoilée à quatre fragments.
