CHAPITRE V . PRONOSTIC
LE TYPE CLINIQUE DE Li FRACTURE ANCIENNE :
SON PRONOSTIC. — RAPPORTS AVEC LES ACCI- DENTS DU TRAVAIL: LE POURCENTAGE D'INVA.
LIDITE. ;
ir LA FRACTURE ANCIENNE
La fracture ancienne de la cavité cotyloïde présente au point de vue pronostique et accidents du travail, une telle importance qu’il nous a paru nécessaire d’? Lo) er de l’isoler dans le cadre nosologique.
Cette partie de notre travail se base < sur l’examen. de 2} cas dont 9 personnels. (Parmi ceux-ci 7 observations complètes et 2 résultats radiographiques accompagnés de renseignements incomplets, mais précis.)
Outre nos observations personnelles, nous avons utilité les observations suivantes :
Bæckel (1880), Ollier (in thèse Virevaux, 1898), Greschelin et Chapiro (1908), Judet (1912), Legros (1910), Hermann Lœpp (1913), Frœhlich (1920), Delannoy, Organess . Galoustov, Chalier, Mauclaire, Savariaud, Minor Peet, . Dupont (1921). |
Etude. clinique. — I. Symptômes
Nous étudierens successivement les signes fonctionnels et les signes physiques.
A. SIGNES FONCTINNELS. — Le malade se présente à nous légèrement courbé en avant, s’aidant d’une canne. Sa démarche est lourde et pénible, visiblement douloureuse. Fréquemment, la main, s'appuie sur la hanche- malade comme pour la soutenir dans sa progression; le pied est gauchement traîné sur le sol et si l’on examine le malade déshabillé, on constate une scoliose vertébrale correspondant au déjettement du poids du corps sur le membre inférieur sain. Lorsque l’on demande aw sujet de marcher un peu vite, son visage exprime l’anxiété et sa main ins- -tinctivement cherche la canne COMpaeRt inséparable de ses déplacements.
Ce tableau n’est pas exagéré, nous allons le “montrer ‘par l’étude-analytique des signes fonctionnels qui sont:
1e La douleur; 2° L’impotence fonctionnelle.
1° La douleur. — Spontanée, elle est diffuse, siégeant dans toute la hanche malade, avec irradiation presque constante au genou. Plus rarement l’irradiation se porte vers le bassin, la cuisse, les régions lombaire où ischintique.
La douleur est quelquefcis intense comme dans un de nos Cas, mais cela est rare; généralement, il s’agit d’une douleur gravatique, tenace, exagérée par les sautes de température. 11 semble qu’à la longue se produise une sé-
dation du. syndrome a sans que l’on puisse cependant parler de disparition cemplète.
La douleur est provoquée par les mouvements et elle nous paraît être alors une des grandes causes de la claudication, celle-ci n'étant le plus souvent qu’une attitude préventive antalgique. La pression de la région inguino-
crurale, trochantérienne, abdominale, au niveau de la fosse iliaque, peut également réveiller la douleur. Mais il ne s’agit plus ici de la douleur exquise, bien précise de la fracture récente. C’est une région et non plus un point
qui est douloureuse. Il y a endolorissement plutôt que douleur aiguë.
B. Impotence noticuoile. — Elle se traduit par la limitation des mouvements et : claudication.
La limitation des mouvements est constante, portant aussi bien sur les mouvements actifs que passifs. Tantôt -il y a limitation de tous les mouvements, tantôt seulement électivement de quelques-uns. Dans ce cas, ce sont surtout l’abduction et la rotation externe ou interne qui sont “entravées. ;
Suivant le degré “ limitation, il s’agit soit d’ankylose complète et, dans ce cas, les mouvements sont supprimés mais l’indolence est complète; soit d'ankylose incomplète accompagnée d’arthrite traumatique et dans ce cas les mouvements sont toujours possibles mais tonjours aussi, ils sont douloureux.
La claudication est moins constante que la hmitation des mouvements ; elle est fonction soit du raccourcissement, qui est rarement marqué au point d’être fonctionnellement appréciable, soit surtout de la douleur, ainsi que nous l’avons expliqué plus haut.
En somme, nous venons d'analyser le syndrome qui
= 16 — frappe l’ebservateur et dont parle surtout le malade: Il nous faut maintenant voir les lésions de plus près et étudier leur traduction physique. :
B. Sraxes PHysiques. — Nous nous trouvons en présence de deux ordres de symptômes :
1° Ceux qui ne sont que’ la persistance ou l’aggravation des signes constatés immédiatement après l’accident.
2° Ceux qui caractérisent spécialement la fracture ancienne de la cavité cotyloïde.
Parmi les premiers, nous motons l’aplatissement du grand trochanter et la tumeur abdominale souvent plus marquée dans la fracture ancienne que dans la fracture récente. |
Les signes spéciaux à la fracture ancienne sont:
1° Les modifications dans l’attitude du membre; 2° Le raccourcissement ;
3° Les troubles trophiques ;
4 Les troubles de compression.
Nous allons les étudier successivement.
1° Modifications dans l'attitude du membre, — I] s’agit quelquefois de l’attitude prise par le membre au moment de l’accident et qui se trouve augmentée par la marche et fixée par l’ankylose. |
Mais parfois aussi l’attitude primitive se modifie, vrai-. semblablement dans la lutte instinctive contre la douleur, et nous assistons alors à l’installation d’une véritable attitude antalgique.
Quoi qu’il en soit, on observe de l'extension ou de la flexion de la cuisse sur le bassin et de la jambe sur la cuisse avec abduction et rotation externe, Plus rarement, on trouve de l’adduetion (cas personnel) combinée à la ro-
Art
tation externe (cas personnel, cas d ’Ollier) ou à la rotation interne.
2° Raccourcissement. — I] paraît constant mais est rarement considérable. Néanmoins, dans le cas de Guescheline et Chapiro il atteignait 5 centimètres. Le plus souvent il s’agit d’un‘centimètre et demi à 2 centimètres.
La première impression quand on examine un de ces malades est que le racconrcissement est considérable et
les résultats de la mensuration surprennent a début.
C’est qu’en effet le raccourcissement apparent paraît toujours très notable et c’est lui qui entraîne la claudication qui est constante. Il y a, ainsi que l’on peut s’en rendre compte en examinant le malade complètement nu, bascule du bassin du côté sain; car, c’est sur le côté sain que porte tout le poids du corps. Cette bascule entraîne secondairement une scoliose dorso-lombaire dont nous avons parlé plus haut.
Dans. ces cas, l'appareil de DeJbet rendrait de grands services pour la mensuration exacte du raccoureissement réel. Mais avec un peu d’habitude la recherche des repères osseux, sur l'importance desquels on n’insiste pas assez à nofre avis, donne des résultats suffisamment précis.
° Troubles trophiques. — Le plus important est'l’atee des muscles de la cuisse, constante et toujours
très marquée. Toutes les masses charnues de la cuisse et
de la fesse sont atteintes par le processus atrophique et la différence de circonférence par rapport au côté sain varie éntre 2 et 5 centimètres, en moyenne 4 centimètres. Dans les cas de Guescheline et Chapiro et dans celui de Delannoy, l’atrophie était encore plus considérable. ,
A côté de ce trouble trophique principal, on peut noter
lie de l’œdème du membre inférieur, de l’hypoesthésie, des troubles sudoraux.
4° Troubles de compression. — Dans notre premier chapitre, nous avons démontré par un schéma, reproduction fidèle d’une dissection anatomique, les rapports intimes qu'affecte l’arrière-fond de l’acetabulum avec les vaisseaux et nerfs obturateurs. Nous ne sommes pas étonné de trouver assez souvent la névralgie obturatrice dans la symptomatologie de la fracture ancienne. Dans les cas de Dupont et Legros, les troubles dans le domaine de l’obturateur sont nettement notés, et il ne nous paraît pas exagéré de penser que dans le syndrome de douleur diffuse, une large place étiologique doit être réservée à la névralgie obturatrice. Ne nous montre-t-elle pas en effet, l’irradiation presque constante au genou plus et mieux que les multiples théories qui expliquent la gonalgie des affections de la hanche.
Il s’agit soit de tension du nerf, soit de son Le ment dans le cal.
Dans le cas de Organess Galoustov, on notait une névralgie sciatique.
Voici analysés les différents symptômes qui s’unissent pour former un tout qui permet, eliniquement, d'isoler : dans le cadre nosologique la fracture ancienne de la cavité cotyloïde. | s°
En résumé, on note parmi les signes fonctionnels:
Une douleur diffuse, gravatique, continue, réveillée par la pression et surtout par les mouvements, siégeant à la hanche et irradiée au genou; de l’impotence fonctionnelle plus où moins marquée, mais constante; entraînant en partie la claudication.
Parmi les signes physiques, on note l’attitude du mem-
