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Cet appareil est excellent en principe, parce qu’il permet d'obtenir une réduction et une cofitention parfaites, vérifiables à la radioscopie. Mais il à des points d'appui supérieurs directs, au niveau desquels se forment des escarres qui le rendent insupportable et dont la production est reconnue par l’auteur lui-même. « Plusieurs de mes malades ont eu des escarres, surtout au niveau de la branche ischio-pubienne. » (Professeur Delbet, Bulletin Soc. de Chirurgie, 1915, p. 1812).

L'APPAREIL DE SANTAMARIA-SALONNE, approuvé par le ministère de la Guerre, utilise comme premier point d’appui un corset plâtré, et pour second point un appareil appliqué sur le segment inférieur du membre. Les organes de fixation sont séparés par des tiges filetées à extension variable, dont l’agencement permet une bonne réduction, suivant l’axe et la direction.

L'APPAREIL DU DOCTEUR SENLECQ prend des points d’appui supérieurs multiples, directs et indirects. L'extension est réalisée par des ressorts de pulsion agissant sur trois tiges emboîtées. Les tiges mâles sont percées de trous qui permettent de régler au moyen de chevillés la longueur de l’appareil et la tension des ressorts. Deux de ces tigesattelles, antérieure et externe, sont droites, sauf à leurs extrémités, où elles sont coudées à angle droit. La troisième, interne, présente, à l’union de son quart supérieur et d’un quart moyen, l’aspect contourné d’un V, dont les branches seraient fortement resserrées.

Pour l'application de l’appareïl, le blessé est placé sur une table. Les fesses sont soutenues par un pelvi-support

Où un hamac de toile, tandis que les épaules reposent directement sur le plan de la table, dé facon à obtenir une ensellure lombaire. Un aide maintient lé membre fracturé en légère abduction, tout en exerçant une traction sur lui.

On applique alors un corset plâtré, enveloppant les hanches, moulant-bien la taille et embrassañt la partie inférieure du thorax. L'important est de bien mouler les saillies üsseuses, ainsi que la région lotibaifé, eh position. d’ensellure. Uné gouttière de Maisonneuve est appliquée à la jambe, remontant jusqu'aux plateaux du tibia. Des trois chefs inférieurs de l’attelle postérieure, lé médian forme une semelle plantaire solide, tandis que les latéraux sont croisés sur la face dorsale du pied, Maintentüi à anglé droit.

Les tiges-attelles sont ensuite appliquées distendues. La tige externe est fixée à son extrémité supérieure, sur le flanc au-dessus de la crête iliaque, à sa partie inférieure sûr la face exterhe du plateau tibial externé. La tige antérieure repose d’une parten dedans de l’épine iliäque antérosupérieure, d'autre part au niveau de la tubérosité tibiale. Enfin, la tige interne sera prise en haut dans les bandes plâtrées en avant du bassin, contre la tige antérieure; en bas, elle sera fixée à la face interne du plateau tibial interne.

Une équerre de forme spéciale ést appliquée par sa partie arrondie et garnie de compresses parallèlement au pli fessier, puis poussée jusqu'à l’ischion, tandis que Sa portion plate en fourche, glissant sur la coudure de la tige interne, est fixée par un écrou.

Cet appareil auto-extenseur est évidemment le mieux conditionné et le plus facile à appliquer pour les fractures

qui nous intéressent. Il réalise une bonne extension et une réduction assi bonne que possible dans ces fractures, où le déplacement se corrige si difficilement. Le reproche, qu’on peut lui faire, et qui est commun à tous les appareils autoextenseurs, est de donner des escarres. Au niveau des points d’appui qui sont aux saïllies osseuses, où la peau et le tissu cellulaire sont précisément si minces, il s'exerce une pression telle que la nutrition des tissus est modifiée : il se forme des escarres, comme nous l'avons toujours constaté. Celles-ci guérissent bien, il est vrai, après l’ablation de l’appareil et passent au second plan lorsqu'on a obtenu la chose principale : la bonne réduction et la consolidation de la fracture; mais c’est un inconvénient Sérieux.

Certains malades sont absolument incapables de tolérer aucun des appareils extenseurs, de quelque genre qu'ils soient, tellement la pression causée par les ressorts en leurs points d’appui est incompatible avec la tolérance des tissus. Aussi est-on obligé de recourir souvent à d’autres méthodes, aux interventions sanglantes.

Méthodes sanglantes

Elles sont de plusieurs sortes et donnent en général de bons résultats, parce que les points de traction, au lieu de s’exercer sur les tissus périosseux, agissent sur le squelette même, ce qui permet de réduire la force de traction des poids à 5 et 8 kilogr., tandis que Bardenheuer la multipliait jusqu’à 20, 30 et même 40 kilogr.

EXTENSION AU CLOU (Nagel-extension). — Elle fut préconisée pour la première fois, par Codivilla de Bologne,

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qui exerçait la traction sur le squelette par l'intermédiaire d'un clou traversant l'os de part en part. Puis Steinmann, de Berne, proposa de traverser les condyles de l'os fracturé par une broche, aux deux extrémités de laquelle une traction pourrait s'exercer. Walther a montré à la Société de Chirurgie que la méthode donnait de bons résultats, même s'il y à complication de plaies. M. le professeur Vautrin l’a employée une fois dans sa pratique avec un résultat très satisfaisant (Obs. V).

Après nettoyage et désinfection de la peau, on fait une petite incision cutanée sur la face latérale d’un condyle, puis on perce un conduit intra-osseux à travers le massif condylien, au niveau du tubercule du troisième adducteur, et l’on y passe la broche métallique stérilisée. Un pansement aseptique, maintenu par des bandelettes de leucoplaste, obture les plaies. Le malade est installé sur un matelas de Hennequin; la jambe est en flexion sur la cuisse; un bandage ouaté compressif l’enveloppe des orteils au genou. La traction, appliquée par deux cordelettes, fixées à chaque extrémité de la broche, peut atteindre 8 à 10 kilos. On la laisse environ vingt-cinq jours; après quoi, on peut retirer la broche et appliquer, pendant trois semaines encore, un appareil de Hennequin.

EXTENSION A ANSE MÉTALLIQUE (Etrier de Finochietto). — C’est un dérivé de la méthode de i’enclouage des os. Le point d'appui pour l'extension se prend sur le calcanéum, au moyen d’un appareillage assez élégant. C'est Pedro Chutro qui a cherché à vulgariser cet appareil en France.

L’étrier de Finochietto se compose de trois parties : un ruban, un conducteur pour le ruban et un étrier, le tout

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métallique. Le ruban, en acier nickelé, mesure 25 centimetres de long, 8 millimètres de large et 6,5 dixièmes de millimètre d'épaisseur. Il est perforé à chaque extrémité. Le conducteur est plus large que le ruban; une de ses extrémités est effilée, landis que l’autre se termine par un fixateur recouvert, où s’adapte le ruban par une de ses extrémités. Il est flexible.

L’étrier porte deux vis latérales pour fixer le ruban et un dispositif très simple pour en éviter le glissement. Sa convexité maintient un anneau pouvant tourner et servant à fixer la corde de traction.

Le principe consiste en une traction supra-calcanéenne, en appliquant le ruban sur la face supérieure du calcanéum, restée libre, entre la face antérieure du tendon d'Achille et la face postérieure de la forte aponévrose jambière, qui maintient tendons, vaisseaux et nerfs appliqués contre le tibia et le péroné.

Pour appliquer l’appareil, on nettoie tout le pied et on anesthésie localement à la cocaïne, par infiltration des deux gouttières calcanéennes. On place le pied en flexion dorsale et on fait une petite incision cutanée au-devant du tendon d’Achille, Le conducteur armé du ruban y est introduit; puis on le fait progresser en rasant la face supérieure du calcanéum, jusqu’à ce qu'il fasse relief sous la peau du côté opposé. Une contre-ouverture est faite qui permet de passer le ruban. Une particularité à retenir est que les incisions cutanées doivent être pratiquées à un niveau inférieur de la face supérieure du calcanéum (un centimètre et demi environ), pour éviter la traction de la peau par le ruban en faisant l'extension. Aussi faut-il donner une forte courbure au conducteur avant de l’introduire.

Le conducteur retiré, le ruban est fixé par ses trous aux vis de l'étrier. On enveloppe dans le pansement tout le pied, ainsi qu'une grande partie de l’étrier. Il faut bander le pied de manière à le maintenir en flexion dorsale. On adapte une corde et une traction à l’anneau de l’étrier et l’on y fixe un poids de 7 à 8 kilos.

Cet appareil peut être supporté, paraît-il, sans lésions calcanéennes. Nous l'avons vu employer par le docteur Senlecq à l'hôpital 111. Les résultats obtenus n'étaient pas parfaits, puisqu'il persistait un chevauchement assez notable dans les fractures moyennes de cuisse. Il paraît assez difficilement applicable aux fractures sus-condyliennes, car la traction exercée sur le calcanéum agit sur le tendon d’Achille et conséquemment sur les jumeaux dont l’action fait déjà basculer le fragment inférieur.

MÉTHODE DE LAMBRET. — Elle s'applique surtout aux fractures du tibia et de l’humérus, mais peut fort bien s'adapter aux fractures sus-condyliennes du fémur.

Le système consiste en deux broches, implantées chacune dans un fragment, aussi loin que possible du foyer de fracture. Entre leurs extrémités libres, on fixe deux attelles métalliques à crémaillère, l’une en dedans, l’autre

en dehors, et on actionne la roue dentée-de la crémaillère avec deux poignées amovibles. La réduction s'effectue ainsi par allongement des attelles. La contention est suffisante pour permettre la mobilisation du membre, sans mobiliser le foyer même. Les broches restent quinze jours en place. L'embrochage se fait sous anesthésie locale, directement dans les fragments osseux, après un coup de foret dans le condyle externe d’une part, l'extrémité inférieure