FRACTURES IRRÉDUCTIBLES

Lorsque, malgré l'application d’un appareil, il existe soit une interposition musculaire, soit un déplacement incorrigible des fragments, on doit pratiquer la réduction sanglante, la suture osseuse, préconisée par Lambotte. Cette intervention sera autant que possible précoce, faite avant la période du 40° au 44° jour. Une asepsie rigoureuse présidera à l'opération : les précautions doivent être plus grandes que pour une intervention péritonéale, le péritoine possédant en effet des moyens de défense que les os n’ont pas. Le foyer osseux sera abordé non par la face antérieure, où l’on intéresserait à coup sûr le cul-de-sac sous-quadricipital, mais par la face externe de la cuisse, comme pour les fractures de la partie moyenne. Cette incision, longue de 20 à 25 centimètres, faite à travers les muscles, conduit sur les fragments osseux que l’on saisit

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à l’aide de pince-daviers et qu’on aboute, après avoir réséqué à la pince-gouge les aspérités compliquant la surface de contact.

Pour les fractures transversales, on peut se contenter de l’agrafage simple; mais comme le pansement doit être fait en flexion et qu’il faut mobiliser l'articulation dès le début, Lambotte conseille de préférence la prothèse perdue : une plaque métallique est alors fixée par des vis, courtes à la diaphyse et longues à l’épiphyse.

Pour les fractures obliques, le vissage perdu est tout indiqué : deux vis, à mèche perforatrice assez longue, traverseront l’os de part en part. On les enfoncera directement avec le perforateur, en les dirigeant un peu obliquement en bas et en dedans pour tâcher de les placer perpendiculairement au trait de fracture. Ce vissage est facile et très solide. Si la fracture remontait haut vers la diaphyse, on fixerait avantageusement en cerclant la partie supérieure et en plaçant une vis vers l’épiphyse. Le cerclage seul n’est pas à recommander, parce que le fil inférieur serait difficile à passer sous l’os et que la conicité à ce niveau le ferait facilement glisser.

Lambotte remarque bien dans toutes les variétés de frac-tures sus-condyliennes du fémur qu’il est essentiel de panser le genou en flexion. On mobilisera passivement tous les jours dans cette position et on redressera seulement une fois la consolidation obtenue, c’est-à-dire au bout de cinq à six semaines.

M. de professeur Vautrin a employé cette méthode de Ia suture avec le plus beau résultat (Obs. VI).

Dans certains cas d'irréductibilité, causée plus par la forte bascule du fragment inférieur que par le déplace-

ET bÊE

ent du fragment supérieur, certains auteurs, comme Bryant et Trèves, ont proposé et pratiqué la section du tendon d’Achille, afin de supprimer la traction exercée par les jumeaux. Nous ignorons les résultats de cette méthode, à laquelle ses promoteurs auraient dû quelques succès.

Fractures ouvertes

Ces fractures, conune le distingue Rieffel, peuvent être ouvertes primitivement, soit de dehors en dedans (projeciles, corps contondant, roue de voiture), soit de dedans en dehors, lorsque les tissus sont embrochés par le fragment supérieur.

L'ouverture au dehors peut se faire secondairement par suite de la chute d’une escarre, déterminée par le corps traumatisant ou par l’un des fragments non réduit qui soulève et comprime la peau en un point.

La conduite à tenir varie suivant les cas.

Dans les fractures avec plaie cutanée punctiforme, sans issue du fragment, on désinfecte à la teinture d’iode, on applique un pansement sec, puis on immobilise après réduction dans un appareil permettant la surveillance et les pansements.

Si la fracture s'accompagne d’une large plaie cutanée, avec dilacération profonde des parties molles, il faut désinfecter le foyer après débridement, drainer et immobiliser. Le type de ces fractures est réalisé actuellement dans les blessures de guerre, que nous étudierons spécialement dans la suite.

Enfin, lorsque la fracture est comminutive, que les par-

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ties molles sont écrasées, avec lésions nerveuses et vasculaires, il ne reste souvent plus qu’à pratiquer l’amputation de la cuisse, tellement les désordres sont considérables. Cette amputation ne doit pas être suivie de suture : le moignon reste largement ouvert.

Le cul-de-sac sous-quadricipital peut enfin avoir été intéressé par le corps traumatisant ou par le fragment supérieur : l'articulation du genou communique alors avec l'extérieur. La conduite à tenir dépend des dimensions de la plaie synoviale, de l’apparition des accidents articulaires. Cette question de l’arthrite sera envisagée longuement à propos des complications des fractures sus-condyliennes de guerre. Il n’y a pas de différence de traitement, qu’il s’agisse de pratique civile ou de blessures de guerre : les indications chirurgicales sont les mêmes.

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