B) FRACTURES INFECTÉES

Rappelons que, dans cette catégorie, nous avons con. venu de classer les fractures ouvertes de la pratique civile, celles en particulier qui accompagnent les grands broie. ments de la région sus-condylienne. Dans la pratique de guerre, l'infection ne se manifeste pas d'emblée, mais nous devons considérer comme infectées toutes les blessures produites par balles tirées à longue distance, par éclats d’obus, de bombe, de grenade de tous calibres. Il

faut intervenir le plus rapidement possible, chercher à prévenir le développement des germes par l'emploi des moyens les meilleurs, résultant de l'expérience acquise au Cours

de cette guerre et inscrits dans les commandements du chirurglen,

Désinfection de la plaie

C'est le temps important du traitement de toutes les fractures de guerre, des lésions sus-condyliennes du fémur en particulier : il doit précéder la réduction et l’immobilisation. « Le point essentiel est la désinfection opératoire précoce par une opération large, basée sur des notions physiologiques précises. » (LERICHE.)

Dès l’arrivée du blessé, il faut faire un large débridement des plaies. Cet acte opératoire primordial semble encore méconnu, à cette époque avancée de la guerre, de certains praticiens d’ambulances: S’iis le pratiquent, ils le font trop timidement; nous avons pu le constater bien souvent : des blessés arrivaient avec des plaies de guerre infectées par rétention et défaut de débridement. Il était souvent trop tard pour y remédier, sans conséquences fâcheuses.

Complètement inconnue au début de la guerre, où l’on obturait les plaies par un pansement sans se soucier des germes introduits, cette méthode est devenue peu à peu d’une pratique courante. Comme le dit Le Fort, de Lille : « Après la victoire de la Marne, il fallut se rendre à l'évidence; on ne pouvait plus soigner un blessé par un léger badigeonnage à la teinture d’iode, suivi d’un pansement

individuel, laissé jusqu’à la guérison : il fallait débrider largement. »

À Nancy, M. le professeur Vautrin n’a pas attendu les affirmations de Leriche, ni celles de Le Fort, pour débrider les plaies. A l’époque des batailles de Lorraine, il débridait de suite, puis excisait les parois des plaies, pour les drainer ensuite largement. Alors que l’amputation était pratiquée abusivement pour des plaies infectées, il a réagi et conservé, mais avec des désinfections après débridements larges.

Certains chirurgiens avaient même tenté, à cette époque, la réunion primitive des plaies de guerre; ils n’en eurent que des déboires, parce que cette suture, non précédée d’un nettoyage complet, enfermait les germes d’infection. Ce n’est qu'après de multiples expériences qu’on arriva à la suture primo-secondaire, précédée du débridement et de la stérilisation du foyer.

Le débridement consistera en une large et profonde ineision, utilisant de préférence le trajet du projectile et pouvant se compléter par des contre-ouvertures qui faciliteront le drainage, tout en épargnant les organes importants. Celles-c1, donnant accès jusqu’au foyer de fracture, siègeront de préférence à la face externe et inférieure de la cuisse, ainsi que dans la région poplitée, véritable point déclive de la région sus-condylienne.

Comme le dit M. le professeur agrégé Sencert, on devra agrandir « la brèche aponévrotique et musculaire jusqu’à ce que, sans l’aide du moindre écarteur, on ait sous les veux le fond même du foyer ». Lardennoiïis a les mêmes principes quand 11 dit l’inutilité du drain et le besoin d’une

véritable « tranchée d'observation » antérieure, et postérieure surtout. Celle-ci sera faite entre le biceps crural d’une part, le demi-tendineux et le demi-membraneux d’autre part.

Le deuxième temps sera l’excision des parties meurtries du trajet et du foyer de la blessure. Cette résection primitive de la plaie, préférable à la désinfection par des agents antiseptiques, intéressera tout tissu paraissant mortifié. Depage et ses élèves semblent avoir été les promoteurs de cette méthode qui à fait de nombreux adeptes. MM. Bazy et Sencert l’ont exposée à la Société de Chirurgie en août 1916. M. Vautrin la pratique dans son service, depuis deux ans déjà, et les résultats obtenus sont excellents. Ils permettent de faire une suture primitive, et la marche de la cicatrisation est bien plus rapide qu’en attendant l’action des antiseptiques.

On fait du reste artificiellement ce que la nature opère d'elle-même, car « la plaie ne cesse de suppurer que lorsque toutes les parties mortifiées qui l’encombrent ont été éliminées...… Si le chirurgien ne fait pas l’exérèse, la nature s’en chargera, mais par des voies autrement détournées et dangereuses. » (BAZY.)

On enlèvera donc à la pince à disséquer et aux ciseaux la peau qui borde les orifices, les débris vestimentaires, libres ou adhérents, les lambeaux d’aponévrose, les trainées noirâtres de poudre, les morceaux de projectile ; la partie mortifiée des muscles sera complètement séctionnée jusqu’à ce que la coupe de section arrive en tissu sain, rouge et saignant en nappe, présentant des contractions fibrillaires au contact des instruments.

« Des portions considérables des muscles adducteurs,

it

vaste interne et externe, jumeaux, biceps, pourront toniber sous les ciseaux; des lanières de leurs tendons effilochés seront détachées itipitoyablement et, entre les faisceaux musculaires, on poursuivra les lames cellulaires, infiltrées de sang ou de liquide déjà sanieux. » (M. le professeur VAUTRIN.)

Les petites esquilles, implantées dans les tissus par la violence de projection, seront enlevées, car élles forment autant de corps étrangers, qui entretiendraient la suppuration et, nécrosées ultérieurement, tendraient à s’éliminer,

La recherche du projectile et son ablation devront être faites en même temps, si l’on dispose d’une installation radiographique. L'existence d’un orifice de sortie ne devra pas dispenser d’ün examen sous l’écran, car des débris de projectile peuvent être disséminés dans l'épaisseur des tissus. Souvent il sera nécessaire de faire un repérage au compas dé Hirtz, dont la branche mobile indique de façon précise la direction à suivre et la profondeur à atteindre. La recherche séra éncore plus aisée et plus élégante sur la table radioscopique au moyen de l’écran ou des bonnettes. Il faudra bien s’assurer que tout débris a été extrait de la plaie, car un éclat quelconque peut entretenir la suppuration, être ensuite le point de départ d'accidents tétaniqués généralisés ou partiels, comme nous en avons observés au service de M. lé professeur Vautrin.

Après une désinfection aussi soighée du trajet, on pourra aborder le foyer de fracture.

On suppriméra sans violence la bouillié de A eee de débris vestimentaires, de poussière d’os et de moelle qui encombrent l'espace interfragmentaire. La question de

l'esquitlectomie se pose alors: elle doit être tranchée avec éclectisme. Les opinions sont encore très partagées à ce sujet. Certains chirurgiens, comme Calot, Delbet, Quénu, Kirmisson, ne sont pas du tout partisans de l’ablation des esquilles. Ils prétendent que toutes sont utiles à la formation du cal et doivent être conservées. Si, plus tard, elles se nécrosent par manque de nutrition, il sera temps de les extraire.

Leriche, au contraire, pratique l’esquillectomie totale, opération non pas brutale, mais faite « de minutie et de douceur, aussi soigneuse qu’une opération intestinale ou nerveuse ». Elle doit être sous-périostée, c’est-à-dire que les instruments respecteront le périoste, partie essentielle pour la formation du cal. C’est une application des principes d’Ollier, qui est suivie d’une régénération osseuse « admirable de forme et de rapidité. » Selon lui, il faut la pratiquer d’emblée, le plus tôt possible, avant que le périoste ne soit stérilisé par l'infection.

Leriche enlève non seulement les esquilles qui sont totalement détachées, mais celles qui sont adhérentes et quelque soit leur longueur. Pour lui, c’est la seule opération qui permette « une exploration complète de tout le foyer de fracture et le traitement à ciel ouvert des désordres créés par le projectile. Elle garantit la formation normale d’un cal sain aux dépens des éléments ostéoformateurs qu’elle a physiologiquement conservés dans la plaie. »

Suivant les prineipes de notre Maître, M. le professeur Vautrin, nous pensons que l’esquillectomie totale est une opération trop radicale. Dans le foyer de fracture sus-condylien, il faut enlever à la pince toutes les esquilles libres et mobiles disséminées dans les muscles et le tissu cellu-

laire. Les extrémités fragmentaires seront nettoyées, c'està-dire dépouillées des débris de toutes sortes (vêtements, caillots et projectiles) restés adhérents. Les parties nécrosées de l’os seront réséquées à la pince-gouge. Le tissu spongieux sera curetté très légèrement et débarrassé des esquilles minuscules qui s’v trouvent incluses, comme autant de corps étrangers. Ce curettage devra être fait sans violence et sans exagération, mais il est absolument nécessaire.

Quant aux grandes esquilles, qui sont surtout postérieures, attachées à la ligne âpre et aux muscles circonvoisins, on devra les respecter. Leur ablation causerait une perte de substance trop considérable et, du moment qu’elles sont encore adhérentes au périoste, elles sont douées de vitalité. Elles peuvent très bien être réduites et, reprenant leur ancienne direction, sont capables de devenir les guides et les tuteurs de l’ostéogénèse réparatrice. Au surplus, on peut en exciser les portions suspectes, destinées à la nécrose, ou celles qui ont été souillées par des débris divers. Quant à l’esquillectomie sous-périostée, faite à la rugine d’Ollier, elle reste une opération trop incertaine : la couche ostéogène périostée est si délicate qu'on ignore si elle est respectée par les instruments. Il faut toutefois la pratiquer avec les précautions voulues pour certaines esquilles peu adhérentes ou détachées par la plus grande portion de leur surface.

Enfin, dans les foyers déjà anciens de quelques jours, l’esquillectomie doit être faite plus largement que dans les foyers récents, parce que d’une part les esquilles sont déjà infectées et que, d'autre part, le périoste, sous l'influence

de l’infection, s’est épaissi et que sa couche ostéogène plus résistante est devenue plus fertile.

Lorsqu'on a constaté, en nettoyant le foyer de fracture, qu’il existe une fissure intra-épiphysaire, il faut faire sur ses deux bords un évidement plus attentif et plus profond. La désinfection pourra .dès lors avoir accès à cette voie de l'infection vers le genou.

S'il s’agit d'une blessure fraîchement produite, la désinfection complète, dont nous venons de donner la marche, peut être suivie, si le chirurgien le juge à propos, d’une suture primilive d'emblée. Celle-ci transformera la fracture ouverte en une fracture fermée, à évolution plus rapide.

Dans le cas contraire d’une plaie en état d'infection, le large débridement et le nettoyage du foyer seront suivis d’un lavage à l’éther, puis on établira un léger drainage, avec une mèche de gaze aseptique mollement tassée. Les drains de caoutchouc seront évités autant que possible : ce sont de véritables corps étrangers.

Enfin un pansement, imbibé de liquide antiseptique, enveloppera la région intéressée. L'état général du blessé sera remonté par le sérum artificiel, la caféine, la strychnine. Il ne faudra pas oublier l'injection antitétanique, à la dose de 20 centimètres cubes d'emblée.

Les jours suivants, les pansements quotidiens, renou: velés, s’il le faut, deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures, seront faits soigneusement. Les compresses seront imprégnées du liquide de Dakin, produit qui a toujours donné de bons résultats au service de M. Vautrin. D’autres préconisent le sérum hypertonique, la solution de chlorure de magnésium ; le principal est de changer souvent le pansement et d'entretenir la plaie en excellent état de propreté.

Il semble que l’on ait renoncé depuis la guerre aux antiseptiques, autrefois en honneur. On a constaté, en effet leur action nocive sur la cicatrisation des plaies: Certains même ont prétendu qu’ils favorisaient le: développement des microbes. Aussi a-t-on adopté, après les études de Dakin et de Daufresne, les solutions chimiques néutres, telles que l’hypochlorite de soude.

Dans les foyers de fracture très infectés, il est démontré que la méthode de Carrel donne des résultats excellents, que nous avons pu constater.

On cherche à obtenir par ce moyen la stérilisation des plaies infectées, grâce au contact permanent d’un antiseptique spécial, l’hypochlorite de soude de Dakin. Cette stérilisation chimique est réalisée par l’instillation continue ou intermittente dans toutes les anfractuosités de la plaie du liquide antiseptique, amené par de petits tubes de caoutchouc. Ce liquide qui a humecté les tissus est absorbé par le pansement.

Une ampoule de verre, fixée à une certaine hauteur audessus du lit, renferme l’antiseptique. Celui-ci est amené par un tube irrigateur qui se ramifie à volonté plusieurs fois par des aboutages; finalement de petits tubes adducteurs en caoutchouc, perforés de trous, sont répartis dans toutes les anfractuosités de la plaie; leur nombre doit être tel qu'aucune partie de la blessure ne soit pas irriguée. L'instillation continue du liquide se fait par un système de goutte à goutte; il ne convient guère qu'aux plaies où le liquide ne peut stagner ou à celles pour lesquelles un seul tube adducteur suffit. Le débit du liquide est réglé par une pince à vis adaptée sur le tube irrigateur, au-dessous de l’ampoule,

L'instillation intermittente est applicable de préférence aux plaies larges et anfractueuses, comme celles qui nous intéressent. Elle se fait en appuyant, toutes les deux leures pendant quelques secondes, sur une pince à ressort : 50 à 100 centimètres cubes de liquide, s’échappant de l’ampoule, jaillissent en abondance par tous les trous des petits tubes adducteurs dans la plaie. Cette instillation doit se faire jour et nuit sans interruption, jusqu'au moment où tous les microbes ont disparu de la plaie.

Le complément de la méthode est en effet l'examen bactériologique,. qui permet de suivre la marche de la stérilisation. Il est nécessaire que la quantité des microbes contenus dans la blessure soit connue : c’est pourquoi les sécrétions de la plaie sont étudiées par des frottis au début du traitement; la numération des microbes est faite approximativement. Dans la suite, des examens analogues sont pratiqués tous les deux ou trois jours, permettant de suivre, au moyen d’une courbe graphique, la disparition progressive des éléments mierobiens.

Cette disparition ne signifie pas que la plaie soit réellement aseptique; elle indique seulement le degré de stérilité nécessaire pour la suture primo-secondaire.

On recherche, comme le dit Pozzi, l’asepsie chirurgicale et non l’asepsie bactériologique. Le délai demandé pour l'obtention du résultat est en rapport avec le degré primitif d'infection de la plaie.

La méthode de Carrel a fait ses preuves; elle est devenue d’un emploi courant dans certains hôpitaux. A l’ambulance de La Panne, qui contient de six à sept cents lits, M. Depage et ses aides ont pratiqué Sur une grande échelle

la stérilisation des plaies pour toutes les blessures infectées; ils sont arrivés à supprimer presque complètement la suppuration. Les résultats obtenus sont très appréciables : diminution de la fréquence et de l’intensité des complications générales, amputations excessivement rares, durée du traitement beaucoup plus brève qu'auparavant.

Le sérum de Leclainche et Vallée a été employé avec succès au service de M. le professeur Vautrin. Préparé tout d’abord sous deux formes différentes, pour pansements et pour injections sous-cutanées de 20 centimètres cubes, il est utilisé indifféremment maintenant pour les usages externe ou interne. Sous son influence, les plaies infectées, recouvertes d’un enduit couenneux, sanieux, purulent, difficilement détachable, se détergent fort bien et l’on voit apparaître du jour au lendemain les bourgeons épidermiques, tandis que la température revient à la normale.

Une précaution importante pour ces blessures anfractueuses est de renouveler les injections de sérum antitétanique. La première ne suffit pas. Il faut en faire une de 20 centimètres cubes tous les sept jours, pendant plusieurs semaines, jusqu’à ce que la plaie ait un aspect satisfaisant. On évite ainsi les accidents de tétanos tardif, partiel ou général.

Réduction et contention de la fracture

Nous n’avons encore rien dit jusqu'à présent de cette partie principale du traitement des fractures sus-condyliennes. La réduction peut se faire de trois façons : sanglante, brusque ou lente. Les appareils de contention diffèrent suivant le procédé qu’on emploie,