CHAPITRE II

LES GANGRENES DES ORGANES GENITAUX EN GENERAL (Gangrènes secondaires et gangrène foudroyante.)

Comme sur toute autre région du corps, on peut voir se développer le processus gangréneux au niveau des organes génitaux. On le constate même avec une certaine fréquence, surtout chez l’homme. « Parmi les différents organes sur lesquels sévit la gangrène, l'appareil génital de l’homme, pénis et scrotum, est un des plus souvent frappés », constate Emery au début de sa thèse inaugurale.

La fréquence relative de ces gangrènes, dont témoignent les nombreux cas publiés dans la littérature, n’est pas pour nous surprendre car l'appareil génital masculin est, de par sa structure anatomique, particulièrement vulnérable. Le tissu cellulaire qui lui sert de trame de recouvrement est lâche, le revêtement cutané en est mince, peu résistant, facilement excoriable. De nombreux replis favorisent la pullulation des germes. Les lésions irritatives et prurigineuses de la région ne sont pas rares. Toutes ces causes, qu'aggravent le voisinage de l’anus et la. négligence très fréquénte de tous soins de propreté, expliquent une tendance à des infiltrations faciles, une médiocre résistance aux irritations, qu'elles soient d'ordre chimique ou microbien, et, de fait, sur un terrain ainsi constitué les recherches bactériologiques ont montré que pouvaient s'épanouir de nombreux germes.

Chez la femme, où pourtant ces gangrènes génitales sont plus rares, on peut invoquer les mêmes raisons anatomiques

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avec cependant quelques traits particuliers, notamment la vaste étendue des surfaces muqueuses, une disposition tout autre des aponévroses qui expliquent quelques différences dans l’évolution et surtout une gravité bien plus grande du pronostic.

La gangrène a été définie : une mort partielle et progressive des tissus suivie de putréflaction, supposant l’intervention microbienne. Trois conditions sont indispensables à la vie cellulaire de l’organisme : l’intégrité de l’élément anatomique, sa nutrition normale en qualité et en quantité, l'influence trophique du système nerveux. Tout ce qui compromet ce « trépied vital » menace les tissus de mort. On a là l’étiologie générale des gangrènes, que leur siège soit aux membres aussi bien qu'aux organes génitaux, et à l’origine des gangrènes de ces régions on à reconnu des causes bien diverses d’ordre soit local, soit général.

Parmi celles-ci, les moins fréquentes, vient en premier lieu le diabète qui s’attribue une large part dans la pathogénie des gangrènes génitales. Les premiers cas furent signalés par Marchal de Calvi (1852). Elles surviennent de préférence chez des sujets ayant dépassé la quarantaine. Dans quelques cas, l'apparition de cette complication a pu mettre sur la trace de la diathèse jusque-là ignorée du malade. Habituellement on observe également d’autres foyers gangréneux à distance. Quand la gangrène diabétique siège exclusivement sur les organes génitaux, elle est le plus souvent consécutive à un traumatisme, témoin une observation de de Beauvais concernant un malade opéré pour. phimosis congénital au cours d’un diabète et qui présenta une gangrène de la verge.

Musset a voulu trouver l'explication de ces gangrènes dans la thrombose et l’artérite. Nombre d’auteurs ont admis surtout des troubles de la crase sanguine (Marchal, Demarquay). On peut aussi incriminer la plaie elle-même, point de départ de l'infection (diabétide de Fournier), évoluant chez un sujet nettement préparé. L’urine peut produire au niveau du gland une irritation parfois vive. Il suffit, en outre,

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de se rappeler combien il faut peu de chose, une éraflure, une simple égratignure pour faire surgir chez le diabétique une plaie de mauvaise apparence.

Verneuil incrimine surtout l'alcoolisme comme jouant un grand rôle dans les lésions gangréneuses chez les diabétiques. C’est que l’alcoolisme est une cause favorisante Îréquente et la gangrène d'origine alcoolique s'explique suffisamment quand on songe combien chez les sujets intoxiqués sont fréquentes les infections cutanées inflammatoires, l’érysipèle, combien difficilement se cicatrisent les plaies ou les ulcérations. Il y a un trouble considérable apporté aux fonctions de l’organisme en général et des tissus superficiels en particulier.

Mais c’est surtout au cours ou à la suite des maladies infectieuses qu'on rencontre les gangrènes génitales. C’est la fièvre typhoïde qui fournit là l’appoint le plus important à l’histoire des gangrènes secondaires des organes génitaux; mais alors que les autres variétés de gangrènes sont surtout fréquentes chez l’homme, celles-ci ont-été plus souvent signalées chez la femme. En effet, on ne retrouve de gangrènes de la verge au cours de la typhoïde que dans quelques observations de Fauvel et de Marc Boyer, entre autres celle d’un jeune homme qui, au douzième jour d’une fièvre typhoïde, vit un œdème considérable envahir son pénis et dégénérer en sphacèle qui entraîna la chute du gland et d’une partie du prépuce. Fournier n’en avait jamais vu et de nombreux médecins, interrogés par lui, avouèrent aussi leur ignorance.

Par contre, on retrouve de nombreuses observations de gangrènes de la vulve et du vagin, plus nombreuses même qu'on ne pourrait le penser à première vue. Cette complication passe souvent inaperçue, mais peut cependant entraîner de graves désordres. Ces accidents survenant chez la femme au cours de la typhoïde sont très variés. On peut observer un simple œdème des lèvres, des abcès gangréneux, des gangrènes partielles ou totales de la vulve et même des destructions gangréneuses de la paroi recto-vaginale.

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Ces différentes variétés de gangrènes présentent deux formes cliniques principales : une forme bénigne localisée et une grave envahissant d'emblée de grandes portions de tissus. Dans ces derniers Cas, la gangrène peut envahir le vagin, les cuisses et même le tronc. Cette gangrène survient habituellement du quinzième au trentième jour de la maladie; parfois tardive, elle peut apparaître au début de la convalescence (P. Spillmann).

D’autres infections peuvent s'accompagner de gangrène génitale. On en a signalé au cours du paludisme, soit seul, soit associé à la syphilis ou à l’alcoolisme. Verneuil rapporte le cas d’un malade ayant séjourné quatorze mois au Sénégal où il fut atteint de fièvres et d'hépatite. Revenu en France, il eut une balanite légère qui dégénéra rapidement en gangrène, Le prépuce et le gland furent en grande partie éliminés. Plusieurs cas sont rapportés par Monod et Brun, mais ils sont, dans l’ensemble, assez rares. On a parfois invoqué l’oblitération embolique par des pigments mélaniques à l’origine de ces gangrènes paludiques : l’excès de pigment du sang peut parvenir à s’accumuler en certains points sur les parois des capillaires, pouvant donner lieu à des hémorragies et à des mortifications plus ou moins étendues. ‘

Au cours de la variole, on a signalé des gangrènes de la vulve, de la verge et du scrotum, mais les observations en sont fort rares. On en cite, entre.autres, une de Rostan (1853). La gangrène se produisit au niveau de la verge chez un sujet atteint de variole confluente et on pense qu’elle pouvait être due à l'inflammation assez considérable qui aurait accompagné la mortification d’une pustule située à ce niveau. Jaccoud, d'autre part, signale l’apparition d’accidents du même genre pouvant survenir à la période de suppuration. On aurait vu dans des cas analogues l’état général s’aggraver, les fonctions de la peau se faire mal, des plaques cyaniques apparaître et dégénérer en gangrène.

La grippe peut être aussi le point de départ de tels acci-

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dents. Denient en rapporte une observation certaine. Quant à la morve, par elle-même, affection peu commune, on ne peut s'attendre à trouver des observations nombreuses de gangrène concomitante. Cependant, Demarquay rapporte une observation de Vidal de Cassis.

Après les infections, les intoxications de toute nature ont pu être invoquées. Nous avons déjà signalé l'alcoolisme, maintes fois accusé. C’est à l’action de la cantharide, ajoutée aux excès génitaux et au priapisme consécutif, qu'on doit attribuer les vastes gangrènes génito-abdominales à marche rapide des observations de Cabrol (1572) et de Boyer. |

Les gangrènes génitales ont été observées au cours de l’ergotisme, surtout et pour ainsi dire exclusivement chez la femme. Si on cite cette intoxication comme cause génératrice de gangrène du pénis, c’est sans doute uniquement par analogie, car il ne semble pas qu’on en possède d'observation authentique.

Citons pour mémoire les gangrènes consécutives à des troubles vaso-moteurs hystériques (Sizaret). Enfin, on a émis l'hypothèse, non vérifiée que nous sachions, que la gangrène des organes génitaux devait représenter dans certains cas une forme locale de la maladie que Walter Schultz a décrite sous le nom d’agranulocytose.

Les causes locales revendiquent certainement une plus grande part encore que les causes d'ordre général dans l’étiologie des gangrènes génitales. Tout d’abord, les traumatismes entravent plus ou moins brusquement la circulation des organes génitaux de l’homme. Il peut s’agir de contusion, de blessures; un des cas les plus curieux est celui de cet homme qui eut la verge en partie sectionnée à la base par sa maîtresse (Demarquay). Ou bien il s’agit d'étranglement du pénis par un Corps étranger, de compression de la verge contre un corps dur, de compression et de striction par une ligature (anneau, ficelle). Il y a alors gêne à la circulation par compression de dehors en dedans. Ou

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bien encore un corps étranger de l’urètre entraîne la gangrène par compression de dedans en dehors, entravant la circulation ou par plaie urétrale. «Il n’est ni folie ni rêverie que ne produisent les esprits mal embesognés dans le vaste champ des imaginations.» Cette phrase de Montaigne ne peut mieux s’appliquer qu'à ces tristes manœuvres, encore assez fréquentes. «Il faut toujours, dans le cas de gangrène du pénis, disait Fournier, avoir l'œil ouvert sur l’ordre des causes; il faut se méfier de ces aventures extraordinaires, de ces turpitudes viles telles qu'en inventent la dépravation des instincts, le dérèglement des appétences génitales, les vésanies érotiques. Il s’en faut que les malades confessent ces obscénités inavouables, et c’est à la sagacité du médecin qu'incombe la charge de les dépister. »

Les lésions locales, banales ou à infection déterminées sont susceptibles, elles aussi, de déterminer le sphacèle plus ou moins profond des organes génitaux. C’est d'abord toute la série des lymphopathies gangréneuses banales : déchirure du frein, érosions traumatiques, ulcérations de l’herpès, végétations et balano-posthites surtout où les anaérobies trouvés par Rist auraient un rôle important. Le phimosis et le paraphimosis ne peuvent donner seuls la gangrène, quoi qu’en ait dit Ambroise Paré. Il faut la concomitance d’une balanite, de végétations, de chancre. Les œdèmes qui les accompagnent semblent aussi revendiquer une large part dans ces accidents, |

Parmi les lésions locales spécifiques, il faut citer tout d’abord le chancre mou, puis la blennorragie (Garnier). La syphilis, plus rarement responsable, a été mise en cause dans un fait de Gaucher et Louste (1905), concernant un chancre phagédénique du fourreau et du gland. Fournier et Detot ont publié un cas de gomme phagédénique de la verge, deux ans après la cicatrisation du chancre préputial, suivie d’une large ulcération et d’une fenêtre du prépuce. Il y a encore l'observation de Grilfon et du Castel (1905), relative à un sphacèle de la verge consécutif à un chancre suivi de phagé-

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dénisme de la paroi abdominale qu'arrêta une injection de calomel. Fournier y voit un cas de tertiarisme précoce.

Voilà pour les lésions nettement génitales, mais au même titre les lésions du voisinage de la région génito-crurale peuvent intervenir : furonculose, eczéma, érysipèle, lésions de grattage. Les lésions anales elles-mêmes : intertrigo, fissures, hémorroïdes, peuvent être le point de départ de grandes gangrènes génitales, surtout chez la femme.

Il ne faut pas oublier la possibilité de gangrène de la verge par artérite chez les vieillards.

Enfin, l’action locale de certains produits chimiques est propre à la genèse des gangrènes génitales. L'iodoforme employé à la guérison des ulcérations génitales et le permanganate de potassium ont été parfois rendus responsables. Spillmann insiste sur le fait qu'avant l’emploi du permanganate, le chancre n'avait aucune allure phagédénique.

Dans la revue que nous venons de faire des gangrènes secondaires des organes génitaux, on comprend facilement l’étiologie et la pathogénie des lésions. Dans certains cas, un traumatisme, l'application de substances caustiques, produisent des troubles de la circulation intime des tissus. Des infections très virulentes surajoutées transforment les nécrobioses localisées en vastes foyers de gangrène. La fragilité des tissus de la région génitale favorise la pullulation des éléments microbiens développés dans les grandes pyrexies ou rencontrés au cours des rapports sexuels dans les voies génitales de la femme, car le conduit vaginal constitue bien souvent un véritable antre microbien, habitat des anaérobies où les organes génitaux de l’homme viennent se contaminer. |

Et pourtant ces cas où l’étiologie apparaît clairement sont les moins nombreux des gangrènes des organes génitaux surtout masculins. Le plus souvent, on ne peut découvrir à l’origine aucune des causes, pourtant si variées, de gangrènes, que nous venons de passer en revue. Il s’agit de gangrènes qui paraissent primitives, « spontanées ». Ces faits

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entrent dans le type de gangrènes individualisé par Fournier en 1883: la gangrène foudroyante spontanée des organes génitaux. Foudroyante, elle débute brutalement au milieu de” la santé la plus parfaite, et le processus de mortification évolue sur un mode suraigu. Spontanée, on ne trouve au départ, semble-t-il, aucune des causes habituelles génératrices de gangrène.

Si à ces caractères on en ajoute un autre, tiré du mode habituel de terminaison de la maladie par la guérison, on voit qu'on se trouve en présence d’une entité morbide bien particulière et bien définie, parfaitement isolée et décrite d’ailleurs si son étiologie et sa pathogénie sont restées encore aujourd’hui quelque peu obscures.

Remarquons ici que gangrène primitive ne signifie pas qu'il n’y ait pas une porte d'entrée au microbe. On en retrouve quelquefois, et qu'elle soit large comme un echtyma ou réduite à une piqûre, on ne peut sur ce fait fonder une classification. Une gangrène n’est pas secondaire parce qu'elle est précédée d’un élément dermatologique quelconque. Les gangrènes sont secondaires quand, comme celles que nous venons d'étudier, elles sont accompagnées ou précédées d’un état pathologique qui les explique et les cause. Et, quelle que soit la porte d'entrée, on peut parler de gangrène primitive quand on note l’absence de causes générales, la spontanéité de la transformation nécrotique. On réserve ainsi, comme nous l’avons fait, le nom de gangrènes secondaires à celles qui succèdent à des affections aiguës, à des diathèses. L’étiologie des gangrènes primitives n’est pas, de ce fait, éclaircie, mais celles-ci y gagnent de constituer ainsi une entité clinique mieux délimitée, d'étude plus facile, ce qui nous semble légitimer notre classification.

C'est à cette forme de gangrène primitive foudroyante, comme nous en avons déjà manifesté l'intention, que nous allons surtout nous attacher, Son importance, sa gravité, la nécessité d’une thérapeutique active, incitent le clinicien à mieux étudier et à mieux connaître cette forme mutilante

et souvent mortelle.