CHAPITRE III

LA GANGRENE FOUDROYANTE SPONTANEE DES ORGANES GENITAUX EXTERNES. SYMPTOMATOLOGIE

Aux gangrènes des organes génitaux que nous avons qualifiées de secondaires, nous avons opposé la forme décrite par Fournier sous le nom de gangrène foudroyante spontanée. Tous les travaux, en effet, montrent que cette aîlection est très spéciale et doit être nettement séparée des autres gangrènes génitales venant compliquer des lésions antérieures comme un chancre induré ou un chancre mou, ou consécutives à des maladies générales : diabète ou fièvres éruptives.

Cette notion étiologique n’est pas la seule, avons-nous déjà dit, qui nous permette cette distinction, légitimée également par l'existence d’un tableau clinique tout particulier et caractéristique que nous allons essayer de tracer, d’abord chez l’homme, où la gangrène foudroyante se voit dans la très grande majorité des cas, et peut être prise comme type de description.

Comme toute gangrène, la gangrène des organes génitaux évolue suivant des étapes se succédant avec une constance et une régularité remarquables. Après une période de début marquée seulement par des phénomènes inflammatoires vient la période de mortification, suivie d’une phase d'élimination et de réparation.

Malgré l’épithète de foudroyante qui a été appliquée à

la maladie, il s’en faut que le symptôme gangrène apparaisse toujours brutalement et d'emblée. Souvent même, les symptômes initiaux, par leur bénignité, sont loin de faire prévoir la marche redoutable que prendra l'affection. « Il y a, dit Fournier, un singulier contraste entre la bénignité apparente du début et le caractère effroyablement malin de la lésion qui va suivre. » Aussi, le début véritable est-il bien rarement observé. Le malade ne vient consulter que quand la lésion a pris une extension notable. Quelques jours parfois se sont déjà écoulés, et on nè peut, pour reconstituer les premiers symptômes, que s’en rapporter aux dires du patient.

Celui-ci a eu son attention attirée par des phénomènes locaux le plus souvent, par des troubles généraux dans quelques cas. C'est habituellement un simple endolorissement de la verge rapporté à l'extrémité antérieure de l’organe. Parfois, cependant, la symptomatologie du début est plus bruyante, avec des douleurs au niveau du prépuce ou même à la miction sans qu'on puisse les attribuer à un état inflammatoire apparent de l’urètre. Localement, on a une rougeur plus ou moins diffuse, avec, parfois, une érosion qui peut paraître accidentelle. Si le malade est vu alors, ce qui est rare, on pense à une balano-posthite. «Le patient ne s’en préoccupe pas et le médecin partage sa quiétude. » (Dieulafoy.) Quand celui-ci est appelé, le processus inflammatoire s’accuse par son cortège habituel : rougeur, gonflement. Le changement de coloration des tissus est un signe précoce. La nuance en devient assez rapidement foncée. Ce n'est pas une pigmentation noirâtre, mais plutôt un aspect bronzé rappelant le vieux cuivre patiné. La tache colorée va en s'’atténuant à mesure qu'on passe de la région malade aux parties circonvoisines, faisant en quelque sorte tache d'huile.

Il s’y joint constamment un gonflement et de l’œdème, qui ont pour conséquence la production d’un certain degré de phimosis. La verge: a alors l’aspect classique en battant de cloche. Le gland ne peut être découvert et un écoule-

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ment s’installe entre lui et le prépuce, signant la balanite.

Les tissus présentent au doigt un peu d’empâtement, parfois assez accusé. On note souvent une diminution de la sensibilité. Peu ou pas de douleurs à proprement parler, mais plutôt une sensation de brûlure ou de cuisson localisée.

Ce sont parfois les phénomènes généraux qui ouvrent la scène : frissons et fièvre, précédant les désordres locaux. Ce fut le cas pour notre malade de l’observation V, qui, avant de présenter une gangrène très étendue de la verge et du scrotum, fut, pendant deux jours avant l'apparition de toute lésion locale, pris de malaises, frissons, fièvre, qu'il attribua tout d’abord à un refroidissement. La localisation génitale de l'infection n’apparut que dans la suite. L’apparition des phénomènes de réaction générale avant l’éclosion des désordres locaux est assez commune. D'ailleurs, de toute facon, le retentissement sur l’état général ne se fait guère attendre : fièvre, frissons, céphalée, anorexie, nausées.

Subitement, « comme par un véritable coup de théâtre », a dit Fournier, va se révéler le nouveau symptôme qu'est la gangrène. Rien ne le faisait prévoir à l’occasion de ce qui ne semblait qu’une simple balanite, chez un homme jeune le plus souvent, en parfaite santé, sans aucune tare. La gangrène apparaît le plus souvent vingt-quatre à vingt-six heures après le début des premiers symptômes, au point précis où s’est manifestée la douleur. La partie dorsale de la verge au niveau de la base du prépuce semble être le lieu d'élection. D'autres fois, c’est sur la partie latérale du prépuce, plus rarement vers sa pointe, qu'apparaît le sphacèle. Enfin, le scrotum peut en être le point de départ.

Des plaques violacées, nécrotiques, prennent naissance en plusieurs points et, très vite, deviennent noires et suintantes. Toute sensibilité disparaît; on peut noter un abaissement de la température locale, un changement de consistance des téguments. On a signalé que, parfois, l’escarre avait êté précédée de phlyctènes à contenu roussâtre, qui s’étalent, se confondent, puis ne tardent pas à se rompre en laissant des

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surfaces gris noirâtre, gangréneuses. C’est là un phénomène bien inconstant, rarement retrouvé. Il ne semble pas que les parties mortifiées aient jamais présenté la coloration blanche de la gangrène, de Quesnay et Jalaguier. En aucun cas, enfin, la gangrène n’a pris le type gazeux.

Dès qu’elles sont constituées, ces lésions gangréneuses s'étendent avec une rapidité extraordinaire, fusant si vite vers les régions voisines que le prépuce, le fourreau, le scrotum, peuvent être envahis en vingt-quatre heures. Elles peuvent même gagner les cuisses et la partie inférieure de l'abdomen. Les tissus frappés de mort deviennent noirs comme de l’encre, zébrés parfois de rayures Jaune vert qui donnent au pénis l’aspect d’une «banane trop mûre ». Parmi les placards émergent des îlots de peau saine. Toute sensibilité disparaît. On commence même à voir une ligne de démarcation rouge bien découpée et mince. Il s’y creuse un sillon au niveau duquel se manifeste un actif processus de suppuration. Une sérosité putride s’en écoule. Une odeur horriblement fétide se dégage de cet amas de chair œdématiée, noirâtre et putride que forme la verge en voie de sphacèle.

Quelquefois, les régions avoisinantes (cuisses, région pubienne) présentent des traînées de lymphangite, mais peu nettes et peu étendues. Les ganglions réagissent peu et les adénopathies inguinales qui existent néanmoins sont peu volumineuses.

Les signes généraux à cette période de sphacèle ne sont pas moins alarmants que les troubles locaux. Ils se sont considérablement aggravés dès l’apparition de la première plaque de nécrose. La température est montée à 39 ou 40 degrés, accompagnée du cortège fébrile habituel : frissonnements suivis de chaleur mordicante et sueurs, céphalée, yeux brillants, pommettes rouges, langue saburrale ou sèche, embarras gastrique, anorexie, nausées, oligurie. Le pouls est petit et rapide. Dans les cas plus graves; on peut observer un véritable état adynamique. Le malade est prostré, abattu,

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indifférent; son teint est pâle, son regard éteint. Son aspect et sa courbe de température pourraient faire penser à une fièvre typhoïde, et il n’en est pas de meilleur exemple que ce malade d'Acquaviva entrant d'urgence à l’hôpital et qui, ne pouvant fournir de renseignements, est dirigé par l’interne de garde sur un service de fiévreux. Ce n’est que le lendemain qu’on s’aperçut de la nature réelle de son affection.

On a même pu voir du délire, des hallucinations. En général, le malade a son intelligence conservée, mais il est étonné, ahuri, ne se rend pas exactement compte de ce qui se passe.

En somme l’allure de la maladie est tout à fait celle d’une affection parasitaire par inoculation accidentelle d'agents doués de haute virulence et d’un pouvoir nécrosant particulièrement intense.

Et pourtant, quelle que puisse être la noirceur du tableau, quelque alarmants que paraissent les symptômes, la chute des accidents est, en général, tout aussi brusque que leur apparition. Vers le cinquième ou sixième jour, en vingtquatre à quarante-huit heures, la température baisse, l’état général s'améliore, l'appétit renaît, les forces reviennent. Même amélioration localement. La gangrène se circonscrit : un sillon de démarcation se dessine nettement au niveau des bords sinueux des parties mortifiées. On assiste alors à l’élimination des tissus sphacélés, qui se ratatinent, subissent une rétraction progressive de la périphérie au centre et tombent. Ils ont presque toujours une faible épaisseur, ne dépassent pas les limites du derme. Les gangrènes profondes atteignant le gland et les corps caverneux sont très rares. Aussi les hémorragies à la chute des escarres par ouverture d’un vaisseau sont-elles rares.

L’élimination du sphacèle laisse de vastes surfaces ulcérées d’un tissu rose, jambonné, bourgeonnant, déjà un peu suintant. La séparation entre les tissus mortifiés et les tissus sains est nette, précise, avec, presque aussitôt, une zone bourgeonnante de réparation qui entre en floraison sur la

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périphérie sinueuse. L'évolution cyclique a eu lieu, s’il n°y a pas de complications, en une semaine environ.

La réparation commence alors. Elle demande un à deux mois, mais, proportionnellement à l'étendue du sphacèle, elle peut être tenue pour rapide. Elle se fait, d’ailleurs, dans des conditions meilleures que ne le laisseraient penser les lésions du début grâce à la superficialité habituelle de ces lésions et à la mobilité des plans cutanés. Cependant, la réparation souvent est incomplète et le chirurgien a à intervenir dans un but esthétique.