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tableau clinique fut le même que dans la gangrène foudroyante, avec, notamment, des troubles marqués de l’état général. Notons surtout l'apparition d’une complication assez rarement observée, la production d’hémorragies lors de la chute des escarres. La gangrène étant d'ordinaire strictement cutanée et superficielle, il est exceptionnel d'observer des hémorragies, surtout avec l'abondance qu'elles ont présentée chez notre malade.

OgservarTION IV (Résumée, inédite).

(Service de la Clinique dermatologique de Bordeaux :

Professeur PETGESs.)

Gangrène de La verge chez un malade syphilitique et paludéen.

O0... (Wilhel), 33 ans, marin norvégien, entré le 16 décembre 1930.

Antécédents. — Syphilis ancienne.

Tout interrogatoire est impossible, le sujet ne parlant pas le français. Il se présente avec une verge en battant de cloche, chaude, rouge, œdématiée, On sent une induration au niveau du sillon balano-préputial. Phimosis très serré.

Le malade se plaint de céphalée intense. Température, 38 degrés. Adénopathie caractéristique dans les deux aines. Ganglions épitrochléens des deux côtés. Pas trace de lésions secondaires, Réaction de Wasserman {très positive : + + ++.

Un Îloie gros et sensible, une rate percutable sur deux travers de doigt, font soupçonner une atteinte antérieure par le paludisme. Pas d’albumine dans les urines.

On fait, le 15 décembre, une injection intraveineuse de 15 centigrammes, de novarsénobenzol intraveineux.. |

18 décembre : Le malade. est très fatigué. Un éeoulement abondant et fétide sort de sa verge. On craint la gangrène et on incise sur la face. dorsale’ du prépuce. On tombe sur une plaque de sphacèle verdâtre. On fait .du sérum antigangréneux en-injeetions sous-

cutanées et en pansements locaux. On continue le traitement arse-

TICAlE

20 décembre, NAB 0 g. 30; È 24 décembre, NAB 0 g. 45.

- Le sphacèle s’élimine, mais, le 24 décembre, le malade présente un accès typique de paludisme. Son foie, sa rate, sont gros et douloureux. ;

Le malade est envoyé dans le Service de clinique des maladies exotiques, où, indépendamment d'un traitement quinique (1 g. 50 intramusculaire par jour), il reçoit:

le 2 janvier 1931, NAB 0 g. 45; le #4 janvier 1931, NAB 0 g. 45; le 9 janvier 1931, NAB 0 g. 60; le 16 janvier 1931, NAB 0 g. 75.

Cette dernière injection est mal supportée, Dans l'heure qui la suit, le malade se plaint de céphalée et a deux vomissements Il revient à la clinique dermatologique. Ses lésions de la verge sont cicatrisées et les dégâts sont limités à une petite perte de

substance au niveau du prépuce. Pas d’albumine dans les urines.

On lui donne 1 g. 50 de quinine par la bouche tous les deux jours.

Le 23 janvier, on lui fait une injection de 0 g. 60 de novarsénobenzol précédée d’une injection sous-cutanée d’un demi-centimètre cube d’adrénaline et de l’ingestion de dix gouttes de la solution d’'adrénaline dans un verre d’eau. Malgré cela, le malade est, toute la journée de l'injection, très fatigué. On abandonne les novarsénobenzènes et on commence une série de bismuth oléo-soluble (Bivatol), dont le malade reçoit deux injections. Il part alors, sur sa demande, lé 40 février 1934.

Nous avons là un cas dé gangrène secondaire où l'infection palustre semble’ devoir ‘être’ ‘incriminée.-Le malade; par ailleurs £yphilitique, 4 -présenté au cours mêmre- de sa-gan-

7 ur

grène des accès de paludisme typique dont la bactériologie vint apporter une preuve indéniable. L'apparition du sphacèle ne fut pas aussi brutale que dans un cas de gangrène de Fournier; son étendue fut moins grande.

OBsERvATION V (Inédite).

(Service de la Clinique dermatologique de Bordeaux : Professeur PETGEs. — Malade opéré par M. le Docteur BARTHÉLÉMY, méde-

cin-résidant de l'Hôpital Pellegrim.)

Gangrène foudroyante spontanée de la verge et du scrotum

grave et étendue.

M... (N.), âgé de 33 ans, manœuvre dans une compagnie de chemins de fer, où il est employé à laver les wagons, entre d’urgence à la Clinique dermatologique le 8 juillet 1931, à 21 heures, . pour une vaste gangrène des organes génitaux.

C’est un homme marié, père d’un garçon -de cinq ans bien portant. Sa femme, également bien portante, n’a jamais fait de fausses couches. Lui-même ne se souvient pas avoir eu de maladie grave. Il nie tout antécédent vénérien et n’en présente aucun stigmate.

Le 7 juillet 1931, au cours d'un travail de nuit, il se sent pris brusquement, vers 23 heures, d’un malaise général avec des frissons. Il pleuvait, il avait eu chaud; il quitte son travail, attribuant ses troubles à un relroidissement. Depuis deux jours déjà, cependant, il ne se sentait pas bien. Il avait dù s’aliter quelques heures l’avant-veille et prendre du repos la veille, qui était un jour de congé. Il n'avait cependant rien remarqué d’anormal et ne souffrait d'aucun endroit précis.

Donc, rentrant chez lui cette nuit du 7 juillet, il éprouvait de la gêne pour marcher et remarqua que ses parties génitales « étaient zonflées ». Lorsqu'il arrive chez lui, cette augmentation de volume est manifeste au niveau de la verge. Le lendemain, toutes les parties sont œdématiées, rouges; il fait appeler un médecin du quartier, qui prescrit des panserñents humides sur les organes génitaux,

douloureux, qui premment bientôt une teinte livide et répandent une odeur nauséabonde.

Puis apparaît une plaque noire qui commence sur la face latérale droite du prépuce et gagne tout le fourreau et la partie antérieure des bourses. L’odeur est fétide. Du pus sort à la limite des escarres, qui commencent à s’éliminer.

Le médecin de la Compagnie de chemins de fer, appelé à voir ce malade ce même jour vers 18 heures, appelle aussitôt en consultation M. le Professeur Petges, qui pose le diagnostic de gangrène foudroyante des organes génitaux et provoque l'entrée immédiate du malade à l'hôpital, où il est envoyé à 21 heures, tout étant préparé pour le traiter et l’opérer sur-le-champ.

IL l'avait trouvé dans l’état suivant : obnubilé, le teint plombé, livide, couvert de sueurs froides, répandant une odeur fétide dans sa chambre et la cuisine voisine.

Pouls rapide, autour de 100; température, 39°6.

Localement, grande infiltration de la région pubienne, de la verge, atteinte de phimosis, en forme de battant de cloche, des bourses, des régions inguinales, du haut des cuisses en avant et en dedans. Ces régions sont d’une couleur rouge brun, douloureuses spontanément et à la pression. Il n'existe pas de crépitation gazeuse, De larges plaques noires, des ulcérations sanieuses à bords noirs, décollés, effilochés, couvrent une partie de la verge et des bourses. Il suinte un liquide séreux, gris brunâtre, fétide. Le malade souîfre de la tête et, indifférent, ne se rend pas compte de son état

A son entrée à l'hôpital, l’état général est grave. Le malade se plaint de céphalée. Il à de petits frissons, mais n’a plus de sueurs. Légère dyspnée. Son facies est bistré, ses yeux éteints. I n’a pas eu d'émission de matières ni de gaz, pas de miction depuis la veille. Sa température atteint 39°6. Le pouls, petit, bat à 100 pulsations par minute.

Localement, on trouve des organes génitaux très tuméfiés, livides, dégageant une odeur fétide. De larges escarres occupent le prépuce, le fourreau, sur tout leur pourtour. Le gland, tuméfié, est couvert par le phimosis, déjà signalé, une large plaque de sphacèle occupant presque toute la surface des bourses limitée

par un sillon transversal bien marqué. On observe des traïnées de lymphangite sur la partie inférieure de l'abdomen et à la face interne de la cuisse droite. Légère adénopathie inguinale droite. Par ailleurs, c’est un homme vigoureux, n’avant pas d’habitudes d’intempérance, sans aucune tare organique. L'examen des divers appareils, pratiqué plus tard, est négatif. Tension artérielle Mx, 13; Mn, 6; lo, 3. La réaction de Wasserman est négative. Dans les jours précédant l'apparition des lésions, il n'avait rien remarqué d’anormal au niveau de ses organes génitaux. I n’a eu aucun coït anormal, ne s’est pas livré à des excès sexuels.

Vu l'heure tardive, l'urgence à intervenir, il n'est pas fait d'examen baetériologique.

A 21 h. 30, intervention par M. le Docteur Barthélémy, médecinrésidant de l'Hôpital Pellegrin. Ablation du prépuce. Incision médiane des bourses; deux incisions latérales rémontant au niveau de l’orifice inguinal externe. On fait également des incisions au niveau des plaques lymphangitiques de la région suspubienne et de la cuisse droite. Pansement à l’eau oxygénée et au sérum antigangréneux, dont on imbibe largement les compresses. Le malade reçoit aussitôt 40 ce. de sérum antigangréneux polyvalent de l’Institut Pasteur en injection sous-cutanée. Il en recevra 80 cc. le lendemain en deux injections, puis 20 ec. par jour pendant les trois jours suivants.

On lui fait prendre également 1 gramme par jour d’uroformine par voie buccale pendant une douzaine de jours. |

Le 10 juillet, lorsqu'on refait le pansement, toutes les parties sphacélées sont éliminées et on peut faire l'inventaire des dégâts. Presque tout le prépuce et le fourreau sont tombés, sauf une petite collerette irrégulière de peau saine à la base de la verge. Le scrotum presque tout entier a été éliminé et les testicules apparaissent à nu, intacts d’ailleurs. De-ci de-là quelques îlots de peau saine. On est frappé de l'intégrité à peu près complète du gland, qui ne présente qu'une petite ulcération nécrotique peu profonde dans la région du frein. Il n’y à pas de troubles de la miction.

On fait chaque jour un lavage au bock'avec des antiseptiques divers : eau alcoolisée, liquide de Dakin, solution de permanganate de potasse à 1/2.000, sulfate de cuivre, et on applique ensuite un

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pansement humide ait de compresses imbibées de ces mêmes antiseptiques. «

L'état général se relève lentement; après une huitaine de jours, l'appétit renaît, le facies devient meilleur, les selles sont régulières. Localement, les tissus prennent un meilleur aspect et commencent à bourgeonner. Cependant, la température, qui est tombée

à 38°4 le deuxième jour et à 36°8 le troisième, se met à remonter,

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présentant des oscillations régulières avec ascension vespérale aux

environs de 38 degrés el des rémissions matinales à 37 degrés. Puis, les clochers s’égalisent autour de 37°5, ceci jusque vers le 29 juillet, où Ja température tombe définitivement à 37 degrés. Cette fièvre est probablement liée à des accidents sériques et rénaux.

Les urines, 2 litres émis en vingt-quatre heures, sont troubles et présentent un sédiment abondant. L'examen, pratiqué le 11 juillet, montre O0 g. 18 d’albumine, quelques cellules, quelques hématies, de Sombreux leucocytes. Le malade accuse des douleurs lombaires du côté droit. On ne sent pas les reins à la palpation. D'autres examens des urines sont pratiqués les 17, 25, 27 juillet et 7 août, donnant respectivement 0 g. 35, 0 g. 20, 0 g. 09, 0 g. 04 d’albumine, avec, dans le culot, présence de nombreux leucocytes. Enfin, les urines redeviennent claires, et les derniers examens ne montrent plus que des traces d’albumine.

Vers le 22 juillet, le cœur du malade donne quelques inquié-

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tudes. Le premier bruit est très assourdi. Le pouls, petit, bat à 110 pulsations par minute. On injecte quotidiennement au malade 5 ce. d'huile camphrée et 1 ce. d’une solution de spartéine. Il prend par la bouche quinze gouttes de digibaïne. Après quelques jours de ce traitement, les choses rentrent dans l’ordre.

Ces épisodes n'ont pas émpêché les lésions locales d'évoluer dans un sens très favorable. De nombreux bourgeons apparaissent de toutes parts, recouvrant la base de la verge et reformant Îles bourses à partir de leur partie postérieure, dont une petite bordure était seule restée intacte. On voit le testicule gauche, qui descendait à 2 centimètres environ plus bas que le droit, remonter en quelque sorte à la hauteur de son congénère, pour se faire englober comme lui dans la nouvelle couverture, qui remonte d’arrière en avant et de bas en haut. Les pansements humides du début ont été remplacés par des pansements gras au liquide de Mencière, puis par des pansements secs.

Quand le malade sort, le 10 septembre, ses testicules sont complètement protégés. Le scrotum est tout entier refait. Le tissu de cicatrice est souple et reproduit les plis qu'on trouve à ce niveau. Le fourreau est à peu près entièrement reconstitué. La petite ulcération du frein est cicatrisée. Il persiste une petite fistule dans la région suspubienne au niveau d’une des incisions qui avaient été pratiquées lors de l'intervention.

Le malade conserve un pansement sec qu'il vient faire renouveler trois fois par semaine. A la fin de septembre, la fistule est fermée; tout pansement est devenu inutile et le malade ne revient plus.

Il est revu le 26 novembre. Il est en parfait état. Il a repris son travail depuis un mois, n’a plus besoin d’aucun pansement ou suspensoir, Il n’a pas de trouble fonctionnel, si ce n’est une petite gène de l'érection, car la verge présente quelques îlots de tissu cicatriciel. Cependant, les rapports s'effectuent normalement et ne sont pas douloureux.

L'état local est on ne peut plus satisfaisant. Le prépuce est entièrement disparu et le gland est à découvert, normal et intact, sauf un peu de tissu cicatriciel au niveau du frein, tissu d’ailleurs assez souple pour permettre les érections. Le fourreau est en grande