I. — Etiologie et Pathogénie

La question de l’étiologie et de la pathogénie des gangrènes foudroyantes des organes génitaux est celle qui a le plus préoccupé les auteurs qui ont observé ces gangrènes. Elle est encore pourtant décevante et assez obscure. Les efforts d’ailleurs n’ont pas été vains et des résultats tangibles et de grande valeur, puisqu'ils comportent une sanction thérapeutique, ont été enregistrés dans le domaine de la bactériologie. Mais si cette question des causes déterminantes de l'affection peut être considérée comme résolue, ses causes prédisposantes nous sont encore à peu près inconnues.

La nature infectieuse de la gangrène génitale, nous l’avons vu, a paru dès l’abord évidente et tous les observateurs ont essayé de déterminer l’agent causal. Nombreux furent les microbes décrits après pourtant qu'Emery eut voulu attribuer au streptocoque un rôle spécifique comme celui qu'il a dans l’érysipèle. Les microbes banaux de l'infection, puis les fuso-spirilles, puis les anaérobies furent incriminés en diverses étapes que nous àvons suivies pas à pas en faisant l'historique de la question. Nous n'y reviendrons pas maintenant, concentrant notre ‘attention sur le nouveau germe que depuis les travaux de MM. Milian et Nativelle, il est légitime de considérer comme l’agent spécifique de ces gangrènes : le Bacillus gangrenae cutis « germe idiopathique de la gangrène génitale, maladie idiopathique ».

Le bacille de la gangrène cutanée est un petit bâtonnet droit à bouts arrondis de 2 à 4 » de long, ressemblant au bacille de Ducrey. Il présente souvent une coloration bipolaire prenant l’aspect de bacille en navette ou de coccobacille surtout dans les formes jeunes. Dans les cultures durant depuis plusieurs jours, il prend la forme de longs filaments. Il ne prend pas la coloration de Gram. Il est faiblement mobile et possède de longs cils flexueux. Il n’y a pas de formes sporulées.

En bouillon, il donne des cultures abondantes très fétides. Ensemencé dans l’eau de condensation des tubes de gélose, il monte en vingt-quatre heures jusqu’en haut de la surface inclinée. Peu résistant à la chaleur et aux antiseptiques, il a une vitalité assez grande et résiste bien à la dessiccation. | Il pousse très facilement en gélose Veillon; c’est un anaérobie facultatif.

Il ne produit pas d’indol; il liquéfie la gélatine et digère le lait. Il attaque la gélose glucosée tournesolée et la gélose glycérinée, mais reste sans action sur la gélose lactosée tournesolée. Réducteur énergique, sous son action la gélose au rouge neutre est décolorée, la gélose au plomb noircit. Il n’est pas hémolytique in vitro, mais il l’est in vivo.

Le pouvoir pathogène expérimental est un gros appoint pour le diagnostic. L’inoculation sous-cutanée ou intramusculaire chez le cobaye de 1 cc. de culture amène une tuméfaction œdémateuse au niveau de laquelle se forme une escarre sèche qui se limite et s’élimine vers le huitième jour, sans qu'il y ait eu de troubles de l’état général. Le lapin réagit plus énergiquement. L'inoculation sous-cutanée et surtout intradermique produit des escarres sèches, noirâtres, plus étendues que chez le cobaye. Les réactions générales sont plus violentes. L’injection intraveineuse provoque la mort de l’animal.

La souris est l’animal le plus sensible. 1/4 de cc. souscutané entraîne une septicémie mortelle en vingt-quatre heures.

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La toxine est peu active et même à fortes doses ne produit pas de réactions appréciables.

Chez l’homme, ce bacille a été trouvé dans plusieurs cas de gangrènes génitales, dans des gangrènes cutanées disséminées, primitives ou secondaires, dans des gangrènes compliquant une maladie de Duhring, dans les escarres de décubitus, le purpura gangréneux et les ulcères chroniques de jambes. Il est souvent associé au streptocoque qui lui ouvrirait la porte. C’est le plus souvent un germe d'infection secondaire, mais il serait seul responsable de l'élément gangréneux des lésions qui, sans son intervention, en resteraient au stade ulcéreux. D'ailleurs, dans les gangrènes génitales, où 1l existe en grande abondance et où il est souvent très virulent, il jouerait, pour Milian, un rôle capital, sinon exclusif. °

Par ses caractères morphologiques et culturaux, le bacille de la gangrène cutanée se rapproche du groupe des bacilles proteus avec lesquels il a des analogies frappantes : même aspect de coccobacilles ou, dans d’autres cas, de longs filaments; mêmes cils nombreux et longs, même faculté de grimper le long de la gélose, mêmes pouvoirs protéo -et saccharolytiques.

Par contre, par son pouvoir pathogène expérimental, il présente des analogies avec le groupe des bacilles pyocyaniques et fluorescents, ceux-ci étant d’ailleurs plus virulents, mais on ne peut assimiler ces deux microbes, car jamais le Bacillus *gangrenae cutis ne donne de pigment. Il s'agirait donc d’une variété de B. proteus.

M. Miliau à obtenu en partant du lapin un sérum antigangréneux qui, Chez l'animal, s’est montré doué de propriétés curatives. M. Nativelle à obtenu la neutralisation du pouvoir infectieux du bacille par un sérum spécifique préparé avec des microbes tués par la chaleur ou avec une culture formolée.

Enfin, même en l'absence de toute infection spirillaire surajoutée, l’arsénobenzol intraveineux empêche le déve-

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loppement de la gangrène cutanée et a une action curative sur la gangrène déjà constituée.

Ce sont là des notions fort intéressantes et qui méritent qu'on s’y arrête un peu longuement. On peut ainsi considérer comme résolu le problème de l’agent de la gangrène génitalé foudroyante qui avait intéressé tous les observateurs. Et sans doute le Bacillus gangrenae cutis joue-t-il un rôle dans pas mal des gangrènes que nous avons qualifiées de secondaires et que l’on peut ainsi par ce terme rapprocher de la gangrène de Fournier. Il n’en reste pas moins que cette dernière mérite d'être conservée comme entité clinique et même en admettant l'identité des causes déterminantes, l’ignorance où nous | sommes des causes favorisantes dans la gangrène dite spontanée, leur connaïssance parfaite dans les gangrènes secondaires, légitiment, sans tenir compte d’ailleurs d’un tableau clinique bien différent, cette division des gangrènes génitales, même dans ce qu’elle peut avoir d’excessif.

D'ailleurs, des recherches sont encore nécessaires pour asseoir définitivement ces conclusions, car il est permis de se demander si M. Milian, en parlant de « germe idiopathique d’une maladie idiopathique », n’a pas été trop exclusif. C’est l'avis de M. Louste, qui trouve intéressante la connaissance du Bacillus gangrenae cutis, mais ne la croit pas capable d'expliquer toutes les gangrènes. Dans une gangrène de la verge compliquant un chancre syphilitique, il a trouvé du streptocoque et du Bacillus funduliformis. I est bien probable que les divers agents maintes fois signalés, notamment les anaérobies, comme nous en avons trouvé chez un de nos malades, ne sont pas entièrement étrangers au processus de nécrobiose.

M. Sézary et ses élèves qui se sont intéressés à cette question de la bactériologie des gangrènes cutanées, dans un cas de gangrène des organes génitaux, ont isolé un microbe qui, par le caractère de ses cultures sur les milieux usuels, par ses réactions sur le plomb, le rouge neutre, le lactose, a les caractères d’un colibacille. Mais il ne produit pas d’indol