M RE

L'inoculation à la souris et au cobaye est négative. M. Sézary le classe parmi les paracolibacilles, nom donné par Gilbert et Lion aux colibacilles qui, par un ou plusieurs de leurs attributs se différencient du colibacille typique. Parmi eux, ‘les bactériologistes ont isolé un Bacterium coli anindolicum.

Le bacille de M. Milian s'en différencie par l’odeur fétide des cultures, la gracilité des cultures sur pomme de terre, la liquéfaction de la gélatine, l’action sur les sucres (il fait fermenter le glucose seul et non tous les sucres), la virulence pour la souris. M. Sézary, s'appuyant sur la variabilité bien connue des caractères des bacilles du groupe coli, n'hésite pas à identifier les deux germes : le Bacillus gangrenae cutis et le paracolibacille de M. Sézary ne seraïent qu’un même germe susceptible de présenter, suivant les cas, des attributs différents. Mais M. Milian refuse d'admettre cette assimilation et il insiste sur les caractères fondamentaux séparant les deux microbes. C’est dire qu'on ne peut considérer la question comme tout à fait résolue et que de nouvelles recherches sont encore nécessaires. Il n’en faut pas moins souligner tout l'intérêt de la découverte de M. Milian, le gros progrès accompli dans la connaissance des causes déterminantes des gangrènes génitales, progrès théorique qui doit avoir dans un bref délai une conséquence pratique dans l'enrichissement de nos moyens thérapeutiques.

Mais si on peut considérer comme connue la cause efficiente de l'affection, ces causes favorisantes nous échappent à peu près complètement et nous sommes incapables de trouver pourquoi un homme plutôt qu'un autre fait une gangrène de la verge. Tant que ne sera pas éclairé ce problème, cette gangrène méritera d’être qualifiée de spontanée.

L'étiologie se réduit à bien peu de faits précis et aujourd’hui encore il est bien difficile d'émettre autre chose que des hypothèses.

Très rare chez la femme, nous l’avons vu, la gangrène foudroyante des organes génitaux est plus fréquente chez l’homme, sans que toutefois on puisse la considérer comme

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une affection courante. Depuis sa description par Fournier, on peut en recueillir en France une centaine d'observations environ. Dans ces observations on constate régulièrement que l’affection évolue chez des sujets jeunes, vigoureux, en pleine santé, sans tare héréditaire, ne présentant aucune lésion locale pouvant faire entrevoir la possibilité des accidents de gangrène.

La maladie s’observe à tous les âges, mais est surtout fréquente dans la jeunesse, à l’âge de la plus grande activité sexuelle, entre 18 et 25 ans. Dans les antécédents du sujet on ne retrouve ni cachexie ni maladie chronique; dans aucun cas, la gangrène n'est apparue au cours d’une maladie aiguë quelconque. C’est là le caractère essentiel de la gangrène foudroyante d’éclater on ne saurait dire pourquoi, d’être une infection tout accidentelle frappant un organisme en pleine vigueur sans prédisposition.

Cependant il faut bien admettre des causes adjuvantes, une porte d’entrée pour ces microbes virulents; la sagacité des observateurs s’est exercée, avec assez peu de succès, on doit le dire, à les découvrir.

Tout d’abord, une question se pose : L’affection est-elle contagieuse ? Il ne le semble pas, vu la rareté des cas, et la contagiosité n’a pas été démontrée directement. Cependant, certains auteurs la considèrent comme au moins probable et ils en apportent comme preuve l’observation faite par Martel, de Saint-Malo, d’une petite épidémie de six cas presque simultanés dans la même localité. Des auteurs allemands ont relaté, surtout chez les enfants, de véritables petites épidémies dont l’origine n’a pu être établie. Mais on peut se demander si, au lieu d’une contagion à proprement parler, il ne s’agit pas du résultat d’une même cause extérieure, s’exerçant à la fois sur plusieurs sujets, et tout particulièrement du froid. Depuis longtemps on a noté la fréquence des gangrènes pendant les hivers rigoureux. L'hiver de 1883, pendant lequel Martel observa la petite épidémie, fut particulièrement terrible. Jalaguier admet cette influence favorisante du froid, Schurmpton

lui fait jouer un grand rôle dans la production des gangrènes au cours du paludisme. Hutchinson rapporte un cas de sphacèle du pénis dû à un séjour prolongé à une très basse température, Enfin, Verchère a publié l'observation souvent citée de cet élève d'Alfort qui avait fait ses premières armes en plein air, sur les bords de la Marne, par un froid intense, au milieu de la neige. Quelques jours après, il eut une gangrène foudroyante typique de la verge.

Mais le froid n’est qu’une cause favorisante, et la gangrène génitale s’observe en toutes saisons, par toutes les températures. Il en est de même du rôle de l’alcoolisme, dont Brun pense qu'il n’est pas négligeable, mais qui est rarement retrouvé dans les antécédents des malades.

Il est bien difficile, dit Fournier, de savoir s’il est possible que la gangrène de la verge soit la conséquence du coït « Est-il possible que les abus et les excès avec une femme aussi étroite que possible, que les confrications onaniques excessives déterminent cette gangrène? » En réalité, ces gangrènes sont trop rares pour que les rapports génitaux normaux ou excessifs puissent être seuls rendus responsables des accidents. C’est, après Fournier et Emery, l’opinion unanime des auteurs. Evidemment on retrouve presque toujours un coit dans les jours précédents, mais souvent aussi il est assez éloigné pour qu'on n’en puisse tenir aucun compte. D'ailleurs, les rapports ont été habituellement normaux. La difficulté de l'introduction, l’étroitesse de la femme, une légère douleur pendant l’acte génital sont exceptionnellement indiquées. Cependant, on peut trouver une relation avec des coïts récents, répétés et tumultueux ou des excès sexuels notoires. Bien connue est l’histoire que rapporte Challan de Belval, de ce boucher, homme vigoureux d’une quarantaine d'années, qui, dans une maison publique, s'étant livré à des excès, tomba épuisé sur un lit. Ses camarades et des femmes arrosèrent son pénis d’eau-de-vie chaude. Il eut une érection, dont une femme profita pour se livrer de nouveau et pendant longtemps à certaines opérations. Dès le lendemaïn apparut

OU

un œdème de la verge, puis une gangrène, dont il mourut le neuvième Jour. :

Un cas semblable est cité par Reclus. Guyon rapporte le cas d’un vieillard de 80 ans qui, à la suite de manœuvres prolongées, récupéra une érection et put arriver à ses fins. Il perdit un grand lambeau de prépuce.

Quelquelois, il s’agit d’un coït accompli dans de mauvaises conditions ou par un jeune homme inexpérimenté, tel l’élève vétérinaire dont nous avons parlé.

Un malade de Bonnières, alcoolique, d’ailleurs, avait fait en une heure trois ou quatre tentatives de coït sans éjaculation. Celui de Villard avait eu des rapports prolongés; celui de Verchère avait accompli un coît rapide et légèrement douloureux. Enfin, un malade de Lemaire, jeune homme de 20 ans, intempérant, avait eu deux coïts très laborieux en état d’ébriété. Mais ce sont là cas exceptionnels et antécédents bien rarement retrouvés, peut-être aussi, d’ailleurs, parce que rarement avoués.

Ni l’âge donc, ni le froid, ni un coït rapproché, ni les excès vénériens, ne peuvent être incriminés exclusivement. Rien n'est concluant à ce sujet, et ce sont là tout au plus des causes favorisantes, mais non indispensables, puisque leur présence même est une exception.

Il semble bien que l’inoculation des germes se fasse par des lésions minimes, une petite excoriation passée inaperçue après un frottement ou un coiït, surtout un coït anormal, violent ou difficile en raison de circonstances défavorables diverses : stations debout, en plein air, étroitesse de l’orifice vulvaire, ou bien encore grattage à l’occasion de lésions prurigineuses de la région (eczéma, intertrigo). Peut-être même s'agit-il au début d’une simple macération épidermique au niveau du gland ou du sillon balano-préputial, chez l’homme, au niveau des grandes lèvres ou des replis périnéaux chez la femme, l’élément gangrénogène existant au préalable sur les tissus ou étant amené par divers modes de contagion et trouvant un terrain tout préparé pour se développer.

MA QRE

Un Italien, G. Cao, examinant le smegma d'individus sains, y a trouvé de nombreux microbes, pyogènes et anaérobies divers. Le gland et le prépuce se trouvent donc comme baignés dans un bouillon de culture, surtout chez les individus peu soucieux de l’hygiène et de la propreté de leurs parties génitales. La rainure balano-préputiale, en particulier dans le cas de phimosis, forme un habitat favorable aux anaérobies. Le canal vaginal chez la femme en révèle fréquemment.

Il ne faut pas oublier que le processus gangréneux ne s’établit pas d'emblée; il est précédé d’un stade de balanite banale, ne faisant en rien présager de la violence et de la nature des accidents ultérieurs.

Certains ont pensé à l’origine intestinale des microbes producteurs de gängrène, vu le nombre assez important de cas où on a trouvé des bacilles du groupe coli, tel le paracolibacille anindologène de Sézary, intermédiaire aux paracolibacilles et aux germes des Salmonelloses (il noïrcit la gélose au plomb), assez voisins par conséquent des paradysentériques de spécificité douteuse : bacille de Morgan, de d’Hérelle, de Castellani, isolés pendant la guerre. De même, le germe de Milian est proche parent du Proteus vulgaris, lui-même d’origine intestinale. M. Jausion fait remarquer que ces notions ne sont pas inconciliables, puisque dans le typhus exanthématique, où on fait jouer un rôle à un Proteus, il existe des gangrènes graves. Il serait assez favorable à cette origine intestinale, invoquant pour les déterminations gangréneuses « la brièveté du périnée, la proximité des organes génitaux et de l’anus, voire les erreurs sodomiques ».

Mais tout ceci n’est que simple hypothèse, non vérifiée. D'ailleurs on ne peut manquer d’être frappé du fait que, si ces causes invoquées sont fréquemment réalisées, la gangrène foudroyante est relativement rare. Il est vrai que Cao a démontré que, comme toutes les muqueuses, la muqueuse balano-préputiale à un pouvoir bactéricide qui lui permet de s'opposer à l'invasion microbienne. Pour que celle-ci se produise, il faut qu'il y ait un obstacle à ce pouvoir défensif,

tel qu’une solution de continuité ou une diminution de la vitalité des éléments anatomiques sous des influences diverses. Les phénomènes généraux démontrent la virulence toute particulière de l'agent infectieux, qui suppose des causes d'exaltation de la nocivité microbienne qui ne doivent se rencontrer qu'accidentellement. Et l’on entrevoit le rôle que peuvent avoir les influences cosmiques, les coïts, les traumatismes légers qui mettent la muqueuse balano-préputiale en état de moindre résistance.

Tout ceci, évidemment, manque de précision, mais, nous l’avons dit, la question est fort obscure et l’on ne peut faire que des hypothèses en accord autant que possible avec les faits observés. De nouvelles observations, de nouvelles recherches sont nécessaires. Peut-être une connaissance plus approfondie du nouveau germe -de M. Milian, de son cycle dans la nature, viendra-t-elle apporter quelque lumière.

Il. — Anatomie pathologique.

De l'étude des observations des gangrènes génitales, il ressort nettement que, le plus souvent, le processus gangréneux n’est que superficiel. Le terme de gangrène foudroyante semblerait indiquer que les délabrements amenés par elle sont considérables et que la verge, en totalité, ou les bourses, avec les testicules, sont détruits en un clin d'œil. Il n’en est rien, et si, pariois, une partie du gland ou même, exceptionnellement, le gland tout entier peut être décapité, habituellement les parties sphacélées ont une faible épaisseur ne dépassant pas les limites du derme. Les cas de destruction du gland et d’ude partie notable des Corps caverneux sont «exceptionnels ou superlatifs », selon Fournier, qui est porté à y voir du phagédénisme tertiaire. Et Taurin l’avait bien observé, qui disait : « On peut dire que jamais la gangrène ne franchit les aponévroses; nous la voyons, en effet, n'emporter que les enveloppes cutanées. » On a là, déjà clairement exprimée, une idée sur laquelle ont beaucoup

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