STORES

Ces données concordent avec ce qu'on a vu plus haut sur les échecs des R. p.e. pour U. D. lorsque le pylore et l’antre sont conservés. Dans le cas particulier des U. du pylore, cette conservation étant évidemment indispensable, il n’y a rien d'étonnant à ce qu’un échec s’en suive.

Quelques ulcères du corps de l’estomac éloignés du pylore ont été aussi traités par R.p.e. Kelling, en 1918, a proposé de guérir les U. qui siègent dans «les parties fundiques de l’estomac et dont la résection est techniquement difficile par l’ablation d’une portion pylorique devant entraîner l’hypoacidité ». Il en signalait 3 cas, dont le premier concernait en réalité un U.J. cardiaque, dont le second mourût de péritonite post-opératoire (peut-être par perforation de l’ulcère abandonné), et dont le troisième est guéri. En 1929, Madlener a publié 4 observations de cette méthode appliquée aux ulcères fundiques; en même temps que quelques exemples de résection antro-pylorique pour des ulcères de la partie moyenne de la petite courbure. En France, Corinaty, dans sa thèse sur les ulcères de la grande courbure (27 cas), ne signalait pas un seul cas de « résection sous-ulcéreuse ». Il estimait a priori que cette opération devait être «inefficace dans certains ulcères pénétrants, ceux de la rate, où elle laisse persister la menace d’hémorragie, alors que l’excision avec ou sans splénectomie est une méthode curatrice ».

Les reproches que lon pourrait adresser à la R.p.e. pour les U. du pylore ne sont pas aussi fondés pour les U. inaccessibles du corps de l’estomac. L’emploi paraît en devoir être exceptionnel et légitimé seulement par des difficultés techniques très particulières. Il est probable cependant que de loin en loin cette méthode trouve une indication. Par exemple dans les «U. haut situés de la face postérieure de l’estomac » dont Malvezin a fait l'étude sous la direction du Professeur Harvier. Les essais de traitement chirurgical assez imprécis qui ont été entrepris semblent peu engageants. Plutôt que de ne rien faire, il semblerait logique en cas d'échecs des traitements médi-

caux de tenter une « gastrectomie large sous-ulcéreuse ».

Il y a un risque à le faire : celui de la conservation avec l’ulcère de la zone alcaline où il se serait développé. Car rien ne prouve que ces ulcères siègent en territoire acide. Pauchet a fait examiner les 2 ulcères de la grande courbure qu’il avait enlevés. Tous deux, bien que siégeant à une bonne distance de la valvule pylorique étaient, suivant la règle, développés au milieu de glandes pyloriques. Il est vrai qu'il s’agit peut-être dans ce cas d’une zone alcaline aberrante, de petites dimensions dont l'existence ne paraît a priori devoir être incompatible avec un bon résultat.

Il serait donc intéressant d’avoir des documents précis sur le siège histologique de ces ulcères à topographie exceptionnelle, et d’autre part des résultats éloignés utilisables sur les quelques interventions de résection gastrique sous-ulcéreuse qui ont été pratiquées en pareil cas.

ULCÈRES PEPTIQUES JÉJUNAUX.

En 1924, Kreuter essaya d’appliquer aux ulcères jéjunaux post-opératoires le principe de la R.p.e. tel que le décrivaient Floerken et Madlener. Il estimait qu’il n’existe aucune différence fondamentale entre les ulcères gastro- -duodénaux et les ulcères jéjunaux. Les succès indiscutables -qu’on obtient actuellement par la résection gastrique large comme traitement de routine de tous ces ulcères n’ont fait que confirmer cette opinion. Il décida donc de faire une résection de l’antre (anatomique) et du pylore sans toucher à l’ulcère jéjunal. Il obtint une amélioration extrêmement rapide.

Kaspar rapporta plus tard 3 observations de Kreuter dont l’observation princeps qui avait un bon résultat de trois ans, la seconde également (mais on avait fait une excision locale de l’ulcère jéjunal) et dont la troisième paraissait favorable à la neuvième semaine. D’autres bons résultats, au moins immédiats, furent publiés par Kelling, Kostlivy, Schloffer, Flôrcken, Reschke. Mais rapidement

MU res

des échecs nombreux étaient connus : un de Reschke, deux de Von Haberer, et surtout les cas de Koch (d’Odessa). Ceux-ci concernaient 4 malades, opérés d’ulcus jéjunal consécutif à une G.E. postérieure à anse courte. Le premier malade fut amélioré par la résection gastrique. Il reprit son travail, mais au bout de quatorze mois apparut un nouvel ulcus jéjunal peptique qu’une résection radicale guérit. Le second ne fut même pas amélioré par l’opération. Le troisième, devant la persistance des signes, dut subir une troisième intervention dont il mourut, Le quatrième garde son ulcère jéjunal et ses douleurs.

Koch faisait d’ailleurs remarquer la bénignité de la méthode de Kreuter, comparée à la gravité habituelle de l'opération radicale. Mais ces échecs répétés et indiscutables devaient désormais condamner cette intervention.

L'intérêt théorique de ces échecs est évident. Il est plus clair encore si on rapproche ces faits des succès obtenus par d’autres abandons d’ulcères au cours du traitement des ulcères peptiques jéjunaux.

Un certain nombre de chirurgiens (Steinberg, Doberer, Lewisohn), opérant un ulcère jéjunal ont réséqué largement l’anastomose, l'estomac, mais abandonné l’ulcère duodénal initial qui n’était pas guéri. Or ils ont obtenu d'excellents résultats. On peut en conclure que ce qui fait Péchec de la méthode de Kreuter, ça n’est pas l’abandon d'un ulcère jéjunal et de la muqueuse enflammée qui l’entoure, mais la conservation avec l’anastomose d’un segment d'estomac dont lablation est nécessaire à la guérison. Kreuter avait spécifié que son opération ne devait être pratiquée que si la gastro-entérostomie était située à une certaine distance de l’antre. Et il est bien évident qu’on ne peut pas matériellement exécuter cette opération si lanastomose est juxta-pylorique. Maïs il est non moins évident que le segment d'estomac où l’on ouvre une anastomose jéjunale est toujours enlevé dans une résection gastrique large. L'opération de Kreuter est done incompatible avec une gastrectomie étendue. C’est par là qu’elle échoue,

OR

tandis que réussit la résection gastrique large, qui enlève lanastomose et garde l’ulcère duodénal évolutif.

Gastrectomies abandonnant l’ulcère juxta-cardiaque.