L’ULCÈRE JUXTA-CARDIAQUE INRÉSÉQUABLE

L’Ulcère duodénal est déclaré inextirpable lorsque son ablation fait courir un risque à des organes voisins d’importance vitale (cholédoque, canaux pancréatiques). La dissection d’un uleère juxta-cardiaque ne fait courir aucun danger du même ordre. Le risque est bien différent. Il consiste en ceci, que l’opérateur est entraîné à une intervention beaucoup plus large qu’il ne le désirait, dans une région d'accès difficile : Un ulcère juxta-cardiaque est inextirpable lorsqu'il risque de conduire à une gastrec-. tomie totale.

Peut-on prévoir cette éventualité ?

Peut-on l’éviter grâce à certains procédés chirurgicaux ?° Peut-on à coup sûr affirmer que la gastrectomie sera totale ou ne sera pas ?

L’exploration de la région juxta-cardiaque n’est certes: pas aisée, mais elle est possible, à condition d’avoir une bonne anesthésie, des écarteurs en bonne place et solide-. ment maintenus, une lordose suffisante. Grâce à ces pré-cautions la dissection de proche en proche, la libération des adhérences hépatiques, pancréatiques est fréquemment réalisable. Habituellement il sera possible de voir lulcère, de préciser sa limite supérieure, d'estimer l’importance de l’étoffe susjacente. Il est capital dans cette estimation de noter la différence entre ce qui est ulcère et ce qui est infiltration péri-ulcéreuse. M. Toupet, dans la thèse de Gibert, a fortement insisté sur ce point. Quelle que soit la persévérance que l’on apporte à définir les lésions avant de décider leur exérèse, il faut reconnaître que dans certains

‘cas on n'obtient aucune certitude quant à la topographie de l’æœsophage, du cardia, des limites ulcéreuses, de la longueur utilisable de la petite courbure. La rétraction d’une part, les callosités de l’autre peuvent déformer à tel point l’estomac qu’il n’y a plus de repère utilisable. Ceci est particulièrement net lorsque le faux de la coronaire et le petit épiploon participent à linfiltration. Tous rapports peuvent alors être bouleversés. L’opération est conduite à l’aveugle. Les plus désagréables surprises sont possibles. Notons cependant trois faits :

1° Il est habituel que des ulcères haut situés de la petite courbure qui sont juxrta-cardiaques et non pas cardiaques, gardent au-dessus d’eux plus d’étoffe qu’il ne paraît tout d’abord. La callosité située en amont de l’ulcère une fois incisée, on voit s’allonger et s’abaisser une petite courbure qui apparaissait définitivement rétractée et fixée.

2° Finochietto a démontré avec 15 observations et de nombreuses radios à l’appui que s’il est difficile d'établir après laparotomie si l’on se trouve en face d’un ulcère haut situé de la P. C. ou en face d’un ulcère juxta-cardiaque, il est, par contre, aisé de prévoir avec certitude cette situation par des examens radiologiques en différentes positions et incidences. De facon constante les prévisions de l’examen radiologique se sont trouvées confirmées en fin d'intervention, alors que le premier examen, ventre ouvert, pouvait sembler les infirmer.

3° Si la topographie exacte de l’ulcère par rapport au cardia n'apparaît pas clairement, il est toujours possible de l’explorer par voie endogastrique. M. Toupet a insisté sur l’utilité et linocuité des gastrotomies exploratrices. Avec un bon éclairage et deux valves bien maniées, on peut par cette voie obtenir des renseignements précieux. Seul cet examen peut définir le niveau exact de la berge supérieure de lPulcère. M. Toupet ne décide ou n’abandonne une résection pour ulcère J. C. qu'après cette manœuvre. Finochietto n’entreprend une résection que lorsque la

gastrotomie exploratrice lui a prouvé qu’il existait 15 à 20 mm. de muqueuse entre l’orifice du cardia et le cratère ulcéreux.

Zuckschwerdt et Horstmann ont distingué soigneusement les ulcères juxta-cardiaques sans aucune participation œsophagienne et les ulcères du cardia atteignant l’œsophage. Seuls ces derniers entraîneraient à une gastrectomie totale.

Absence d’organes voisins d'importance vitale, possibilité de compier sur un gain de longueur de la petite courbure au-dessus de l’ulcère, simplicité et efficacité des gastrotomies exploratrices, tels sont les facteurs qui expliquent la moindre fréquence des ulcères inréséquables dans la région juxta-cardiaque que dans la résion duodénale.

Fréquence.

Cette fréquence est diversement appréciée. Lewisohn l'estime à 20 %. Sans aller aussi loin, beaucoup d’auteurs admettent qu’elle n’est pas négligeable. (Hurst et Stewart citent la statistique de Martin qui sur 2.069 ulcères en a trouvé 134 au contact du cardia, ce qui fait 6,5 %. Henle et Hammeke, qui distinguent soigneusement les ulcères de la P. C. et les ulcères J. C., ont rencontré 8 de ces derniers, ce qui fait 0,7 % de la totalité des ulcères.)

Friedemann ayant tenté la résection radicale systématique a dû abandonner cette méthode trop meurtrière. Haberer n’aurait pas rencontré récemment l’ulcère juxtacardiaque qu’il ne pût réséquer ; six fois il aurait empiété sur l’œsophage inférieur. Mais il faut ajouter qu’il a dû abandonner certains cas et se contenter d’une jéjunostomie.

Pauchet n’avait pas vu ces dernières années d’ulcère si haut situé qu’il ne püût l’enlever. Mais sa mortalité était

de 15 %.

Finochietto a fait une opération de Madlener contre

14 résections en escalier.

A, MONSAINGEON