CHEZ L'HOMME

Dès lors, il n’y avait plus qu’à essayer d’appliquer cette méthode à l’homme. C’est ce que nous avons fait dans le Service de nôtre Maître le Prof. Ag. Cadenat. Plusieurs tentatives ont échoué, parce que les conditions d’une élimination et d’une lecture correctes n’avaient pas été réunies. On a vu avec quelle rapidité l’ischémie entraîne des modifications du pH et brouille les colorations. Or la technique de gastrectomie habituellement utilisée comprenait la conservation prolongée de la partie réséquée, qui servait de tracteur, et qui était pincée juste au-dessous du niveau de section prévu par un «clamp-rotor ». Cet instrument avait l'énorme avantage technique de présenter à la suture le futur moignon gastrique proximal sans le clamper, mais avait l’inconvénient d'entraîner une ischémie absolue et prolongée du moignon distal. Enfin la section de l’estomac était faite de proche en proche, au fur et à mesure des progrès de la suture gastro-jéjunale. Il a été impossible en utilisant cette technique de constater autre chose que l'élimination du rouge neutre par

l'estomac. Cependant on a pu noter dans un cas (B. R..) que la coloration par le rouge neutre ne se confondait pas avec les modifications pathologiques de la couleur de la muqueuse (congestion par gastrite subaiguë hyperplasique).

Dans un seul cas (A. N.., 18 janvier 1938) la technique de gastrectomie utilisée nous a permis de recueillir une pièce fraîche, qu'aucun clamp n’avait ischémiée et dont la tranche supérieure saignait au moment de la section.

Aussitôt ouverte sur la grande courbure la pièce est lavée à grande eau. L'examen immédiat montre que la plus grande partie de la muqueuse gastrique réséquée a pris une coloration jaune (donc franchement alcaline). Toutefois à gauche existe une collerette rouge violet, bien lisible, et facile à distinguer du reste de la pièce. Cette collerette est nettement plus large sur la grande courbure que sur la petite. La section sur la petite courbure passe dans une zone à réaction « rouge violet », à 1 cm. de la limite supérieure de la zone. Notons enfin, que la muqueuse du moignon gastrique conservé, examinée rapidement aussitôt après la section de l'estomac avant toute hémostase présentait de tous côtés une teinte rouge-violet indiscutable. L'examen histologique a montré que la tranche de section de la petite courbure était constituée par de la muqueuse fundique (Mlle Gauthier-Villars).

Même unique, cette observation montre qu’on peut obtenir par élimination gastrique du rouge neutre un dessin exact, dans chaque cas particulier, de la topographie antrale. Il suffit d’injecter par voie sous-cutanée ou intramusculaire, au début de lintervention, 5 cm° d’une solution de rouge neutre à 5 %. On emploiera de préférence une solution récente (Carnot a montré que les solutions vieillies étaient éliminées plus lentement), dans du sérum sucré isolonique. En effet, l'injection d’une solution salée est assez douloureuse. En principe, la coloration est d’autant plus vive que l'estomac est en période digestive. Il pa- “aissait donc logique d’injecter à ces malades une certaine quantité d’histamine pour activer l'élimination et exagé-

rer l’acidité du suc secrété. Mais nous n’avons pas voulu injecter d’histamine à un malade pendant l'intervention, parce que ce produit entraîne quelques malaises qu’il est inutile d’'infliger à un malade opéré sous-anesthésie locale, parce que l’action vaso-dilatatrice de l’histamine peut gêner l’hémostase, et qu’enfin la simple manipulation de lestomac en cours d'opération suffit à déclencher une sécrétion gastrique modérée, mais efficace, comme la démontré Brenckmann.

Le rouge neutre est éliminé pendant un ou plusieurs jours après l’opération par la salive, le suc gastrique d’abord, puis par les urines en forte quantité. Il faut se souvenir de ce fait pour ne pas interpréter à tort la coloration foncée, presque «sanglante» des urines après l’opération. ;

Nous avons essayé d’appliquer à la gastroscopie cette méthode de l'élimination des zones gastriques. Avec notre ami Charles Debray, nous avons injecté à plusieurs malades une quantité importante de rouge neutre, de un quart d'heure à une heure avant l’examen. Jamais nous n’avons observé de passage de R. N. sur la muqueuse gastrique. Cela s’explique facilement si l’on se souvient que l’atropine arrête l’excrétion de ce produit. Or il est indispensable avant la gastroscopie de bloquer la sécrétion gastro-salivaire par une injection d’atropine. Si nous réussissons à tourner cet obstacle, on peut espérer que la gastroscopie ainsi modifiée apporterait des renseignements précieux dans plusieurs maladies gastriques sur la délimitation des zones et la topographie exacte des lésions.

Conclusions.

Il existe des U. duodénaux dont l’ablation entraine un tel risque qu’elle doit être repoussée. Ce risque est souvent prévisible avant toute dissection, mais non toujours. La proportion extrêmement variable de ces ulcères dépend certainement de l’expérience du chirurgien. Habituellement, l’évolution des techniques chirurgicales se fait dans le sens d’une exérèse de plus en plus fréquente. Mais si lon veut a priori toujours enlever l’ulcère, on observera tôt ou tard des complications graves qu’un abandon eût évitées.

Devant un U. D. inextirpable, il ne faut pas limiter le débat aux deux méthodes de la «résection pour exclusion » ou de la «gastro-jéjunostomie ». Il y a intérêt à mieux nuancer les indications.

Si la sécurité immédiate permet l’ablation du pylore, il semble que la R.p.e. ait un avantage énorme sur les autres méthodes, à condition toutefois qu’elle soit choisie rapidement, avant toute dissection traumatisante pour l'ulcère. La R.p.e. « de choix > est une bonne opération ; la R.p.e. «de nécessité » reste très aléatoire.

arfois la sécurité immédiate exige la conservation du pylore. Tous les chirurgiens qui ont quelque expérience de la méthode, et même ses principaux adversaires, reconnaissent ce fait. Le pourcentage de cette éventualité dépend évidemment des indications plus générales qu’on accorde à la R. p.e. Plus facilement on abandonne l’ulcère et plus il sera aisé de supprimer le pylore dans une bonne proportion de cas.

La conservation d’un segment antro-pylorique fait courir à l’opéré un risque indiscutable d’ulcère jéjunal. Ce risque peut être diminué par la destruction de la muqueuse du moignon abandonné. Mais dans ces cas difficiles, il semble préférable d’avoir recours à la méthode de Bergeret, exclusion haute de l'estomac. Cette exclusion nécessite en toutes circonstances un second temps opératoire, sans lequel le risque d’ulcère jéjunal est considérable, et avec lequel le résultat anatomique et clinique terminal est celui d’une résection radicale large.

Abandonner un ulcère duodénal c’est accepter le risque et les inconvénients d’une cicatrisation spontanée. Mais si l’ablation de l’estomac a été suffisamment poussée vers la gauche, le résultat à longue échéance est identique à celui d’une résection radicale.

Dans les ulcères duodénaux hémorragiques, préperforatüfs ou perforés, la gastrectomie laissant l’ulcère en place n’a que de rarissimes indications.

Dans les ulcères juxta-cardiaques la résection sous-ulcéreuse donne à peu de risques d'excellents résultats. Cette méthode paraît indiquée lorsque l’ablation de lulcère juxta-cardiaque nécessiterait une gastrectomie totale.

Par contre, pour les ulcères du corps de l’estomac, de la petite courbure, pour les ulcères jéjunaux post-opératoires, la gastrectomie laissant l’ulcère en place doit être proscrite.

Ce qui fait la qualité des résultats éloignés des gastrectomies pour ulcère, ça n’est pas Pablation de l’ulcère, mais l’ablation de la totalité de l’antre.

Les variations de la topographie de l’antre sont assez importantes pour qu’on ne soit jamais sûr, d’après les repères anatomiques ou les mensurations, d’avoir dépassé ses limites.

Un examen histologique de la tranche de section de la petite courbure est donc indispensable pour définir létendue de la résection.

Par la méthode de coloration au rouge neutre, il est

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possible, en cours d'intervention, de voir les limites de la zone antrale, et donc si l’on en est partisan, d'adapter le sacrifice gastrique à l’étendue de la muqueuse alcaline. Moyennant certaines précautions indispensables, cette méthode peut apporter des renseignements précieux dans l’ordre de la connaissance et peut-être dans l’ordre de l’action.

Vu : le Président de la thèse,