CRITIQUE

Mais cette méthode, si elle apporte une précision utile et peut-être instructive dans l’étude des résultats rapprochés et éloignés, n’est malgré tout qu’une définition « après coup » de l'acte chirurgical. Celui-ci n’en est en rien modifié. I1 n’en est même pas éclairé immédiatement. Dans l’ordré de la connaissance, cette méthode donnera peutêtre d’heureux résultats. Dans l’ordre de l’action, elle n’intervient aucunement. La résection gastrique reste soumise à une loi statistique qui ne tient pas compte des variations individuelles : enlever sur la petite courbure « tout ce qu’on peut vers la gauche » en est l'expression, et c’est certainement à l’heure actuelle le meilleur moyen de

diminuer le nombre des ulcères jéjunaux post-opératoires.

Il faut bien reconnaître cependant que derrière une apparence d’uniformité, cette pratique entraîne des exérèses très inégales et peut-être injustifiées. La résection gastrique très large est actuellement attaquée, avec des arguments de valeur diverse.

Déjà Puig y Sureda, au Congrès de Varsovie, en 1929, écrivait : «Le risque d’ulcus jéjunal après gastrectomie étroite oblige le chirurgien à pêcher par excès.» Marx note «que dans nombre de cas cette grande résection est disproportionnée avec le résultat cherché ». Et récemment, M. Leriche, à l'Académie de Chirurgie, déclarait que certaines résections étaient exagérées, et qu’il regrettait d’avoir poussé trop loin l’exérèse dans certains cas. A cela Weiss répond «qu’au cours de l’opération on ignore quelles sont les limites exactes de la muqueuse antrale » et «qu’il vaut mieux pêcher par excès que par défaut ». Et Marx écrit : « Si un jour nous avions à notre disposition un moyen qui nous permette de délimiter macroscopiquement au cours de l’intervention la zone pylorique et la zone fundique, nous pourrions adapter à chaque cas l’étendue nécessaire.» Que l’on reste avec Finsterer partisan systématique d’une ablation large des glandes acides, ou que l’on soit avec Deloyers partisan d’une ablation de toutes les glandes antrales, maïs d’elles seules, de toutes façons, on souhaitera savoir en cours d'intervention où lon se trouve, ce que l’on fait, soit pour enlever plus, soit pour enlever moins.

Recherches sur la délimitation F en cours d'intervention de la zone antro-pylorique.

Nous sommes partis de la méthode de Brenckmann et Deloyers, dérivée elle-même des tentatives de Claude Bernard. On sait que celui-ci avait injecté dans les veines d’un chien un mélange de lactate de fer et de prussiate de potasse. Ces produits, éliminés par l’estomac, par leur

combinaison avec l'acide chlorhydrique donnent du bleu de Prusse. Claude Bernard n’avait trouvé ce bleu de Prusse qu’à la surface de la muqueuse ; il en a conclu que l’'HCI n’était formé que dans la lumière digestive et non dans les glandes gastriques. En 1929, Brenckmann et Deloyers ont utilisé la même méthode par un procédé différent. Ils ont badigeonné la muqueuse avec un produit de décomposition du bleu de Prusse par la potasse. En présence de l’'HCI de l’estomac, le bleu de Prusse est reconstitué. Il dessine exactement la topographie du fundus, comme le démontre une photographie publiée par la Presse médicale (21 août 1929).

Malgré deux tentatives de Weiss, il n’était pas possible d'utiliser directement le même procédé chez l’homme. La voie veineuse est condamnée de toute évidence puisqu'il faudrait injecter un produit où intervient le cyanure de potassium ; au reste, les essais de Brenckmann chez le chien ont échoué : l’animal mourait, ou bien il n’y avait aucune réaction.

La méthode de coloration directe de la muqueuse par badigeonnage avec le produit est interdite par la toxicité bien connue du cyanure de K, qui est très rapidement absorbé par la muqueuse vivante. Nous avons essayé de tourner la difficulté en colorant non pas la muqueuse, mais le produit de sécrétion de celle-ci, recueilli sur un papier imprégné de la solution de Claude Bernard ; le papier réactif virait bien au bleu de Prusse si l’on y laissait tomber une goutte d’une solution faiblement acide, et au brun sale pour une goutte de solution alcaline. Ces virages étaient bien visibles et instantanés. Mais les essais pratiques que nous avons pu faire chez l’homme ne nous ont pas donné de résultats démonstratifs. Quelle qu’en soit la cause (difficulté d'étude de pièces encore vascularisées, présence de sang, nécessité d’examen très rapide, etc...) nous n’avons pas pu pour l'instant mettre au point ce procédé.

Par ailleurs nous avons essayé d'utiliser un colorant vital. Nous avons d’abord rejeté ceux qui n'étaient pas éli-

La

minés par l'estomac (indigo-carmin, phénolsulfonephtaléine, éosine, rouge-congo, violet de méthyle). Ceux qui sont éliminés par l’estomac sont parfois inutilisables (la rodamine apparaît dans le suc gastrique après 45 minutes et le virage entre la teinte rose qu’il prend dans l'estomac acide et la teinte rouge orangée qu’il prend en milieu alcalin, manque de netteté). Le bleu de méthyle est éliminé avec intermittences et de grandes variations se produisent dans l'intensité de sa coloration. [’alizarinate de soude est bien éliminé par l’estomac (Edinger-Arthus). Mais il paraît bien être un indicateur sans valeur en présence de matières protéiques (Brenckmann et Deloyers).

Restait le rouge neutre. Ce produit découvert par de Witt en 1879 a été étudié par Fuld en 1908. Ce dernier a prouvé que le rouge neutre était éliminé par l’estomac, et même par un petit estomac de Pavlov. En 1923, Glaessner et Wittgenstein étudient sa vitesse d'élimination ou « temps chrosmocopique » qu’ils trouvent variable avec l'acidité du suc gastrique. Ainsi ils notent que le rouge neutre n’est pas retrouvé lorsque les portions pylorique et pré-pylorique de l’estomac ont été réséquées, et ils en concluent à tort que le R. N. s’élimine exclusivement par cette zone. L’élimination gastrique du rouge neutre a été précisée par les travaux de Simici et Dumitriu, Carnot, Glénard et Gruzewska, Carnot et Gaehlinger, Duria et Mikrin, Destrée et Goddard, Guttmann, Kihn, Koopmann, Glaessner et Ettinger, Mogena et Fernandoz, Joseph Held, Finkelstein, Herz, Katsch et Kalk, Kartal, Zibalis, Piersol, Bockus, Bank, Faccini, Vitale, Chiabrera, Rivolta, Fedeli et Canavero, Speziale, Corelli, Carabla, Polichetti, Bendani et Pontrandolfi, Veggetti, Davidsonn, Willocx, Haagensen, Cisler.

On peut conclure de ces différentes études que le R.N. est constamment éliminé par l'estomac, sauf dans les achylies vraies — que le temps chromoscopique est plus long à jeun qu’en période digestive, plus court chez les hyperchlorhydriques, plus bref si le produit est injecté par la voie endo-veineuse (deux minutes en moyenne), mais

rapide encore si l’injection est sous-cutanée ou intra-musculaire (dix à quinze minutes), retardé si la solution est vieille, — que le maximum d’élimination se fait au bout d’une heure en moyenne, que la durée totale est de trois à six heures, que le siège de l'élimination est l’antre pylorique, la petite courbure, le fundus, mais que la résection de la totalité de l’antre supprime toute l'élimination, — (Bobbio et Arezzi n’admettent pas ce fait. Ils ont noté la persistance de l’élimination du R. N. après gastrectomie large chez l’homme, malgré l’anachlorhydrie obtenue) — que lélimination est proportionnelle à l'acidité digestive, lPintensité de l’élimination au degré d’acidité obtenu par l'épreuve à l’histamine — qu’elle se fait au niveau des cellules excrétrices de la muqueuse, — enfin que le colorant est contenu dans la partie muqueuse de la sécrétion. L’atropine inhibe la sécrétion du R. N. la pilocarpine la facilite, l’histamine l’accélère.

La très grande majorité des travaux consacrés à l’élimination gastrique du rouge neutre sont fondés sur l’étude du suc gastrique retiré par tubage ; l’examen direct de l'estomac a été rarement pratiqué, ou l’a été après la mort. Aussi, mises à part deux observations assez confuses de Glaessner et Wittgenstein, n’a-t-on pas précisé l'aspect exact de la muqueuse gastrique vivante au cours de cette élimination.

Le rouge neutre est, d’après Langeron, «un des meilleurs indicateurs» et le «moins toxique des colorants vitaux » (Guilliermond). Il présente, dit cet auteur, deux virages, l’un du rouge au bleu pour de très fortes acidités dépassant pH, l’autre du rouge au jaune pour une faible alcalinité pH7 à pH&.

Nous avons fait l'hypothèse qu’un estomac vivant se colorerait en jaune dans la portion antrale, en rouge violet dans la portion fundique de sa muqueuse. L’expérience animale a pleinement vérifié cette hypothèse. A plusieurs reprises nous avons pu répéter l'expérience suivante sur le lapin :

Anesthésie générale à l’éther, laparotomie, ouverture de l’estomac sur la grande courbure. L’estomac est vidé soigneusement, puis étalé à plat en évitant que la région pylorique ou la région corporéale ne forme une poche déclive où s’accumuleraient et se mélangeraient toutes les sécrétions. Injection intramusculaire de 2 à 5 em? de R. N. à 1 % ou à 5 % (1). En moins de 10 minutes la coloration dela muqueuse gastrique se modifie. Du côté antral la muqueuse est pâle, à reflets nettement jaunes. Du côté fundique la teinte est rouge violet et va rapidement en s’'accentuant. Il est incontestable que ces différences de couleur ne se font pas seulement dans le mucus, mais bien au niveau de la muqueuse. Si l’on fait tomber une goutte de R. N. sur la muqueuse pylorique, cette goutte s'étale, mais ne change de coloration : le liquide reste en surface, et n'’imbibe pas la muqueuse. Lorsque on essuie fortement le mucus, une compresse humidifiée placée sur l’estomac s’imbibe en jaune du côté droit, en rouge du côté gauche. La coloration jaune ne s'observe pas seulement aux points déclivés des replis de la muqueuse, elle existe très nettement sur les crêtes de celle-ci. Il n’y a pas de reflux biliaire. Toutefois pour éviter la cause d’erreur que constituerait un reflux biliaire, venant alcaliniser fortement la portion pylorique de l'estomac, on met une ligature sur le pylore; on essuie le pylore, quelques minutes plus tard à la surface de la muqueuse on retrouve une nappe jaunâtre. La limite entre les 2 zones est nette. La teinte rouge violette est plus vive et mieux visible que la teinte jaune, due surtout à des reflets et dont la lecture est gènée par la lumière artificielle. On voit très clairement que la muqueuse à secrétion alcaline est beaucoup plus étendue sur la petite courbure que sur la grande courbure. La muqueuse antre-pylorique monte en flèche vers le cardia.

Au bout d’une heure environ, les teintes deviennent moins nettes. On injecte 1/4de mgr. d’histamine sous la peau et 2 cm? d'une solution de R. N. à 5 %. En moins de cinq minutes commence à s’accentuer la différenciation entre les 2 zones. Après quelques minutes, du liquide s’accumule dans les plis de l’estomac ouvert. Du papier de tournesol mis au contact du cul-desac pylorique vire du bleu. Il vire au rouge au contact du cul-desac fundique. On tue l'animal par chloroforme intra-cardiaque. En quelques minutes, on voit les teintes s’estomper. Leurs

(1) Les solutions ont été préparées par MM. Loiseau et Carlier, internes

en pharmacie à l'Hôpital Lariboisière. Leur collaboration nous a été précieuse.

limites deviennent indécises. Bientôt les colorations sont brouillées, illisibles.

L’injection sous-cutanée d’un quart de milligramme d’atropine n’empêche pas complètement l'élimination. Mais il ne faut pas oublier que l’estomac du lapin est constamment en période digestive. L’injection d’histamine augmente la sécrétion gastrique et l'élimination du rouge neutre.

On prélève des fragments de muqueuse à la limite de la zone jaune et de la zone rouge violette. Ils permettent de vérifier que les modifications de couleur correspondent aux différentes zones histologiques : la zone jaune est constituée de muqueuse antrale, la zone rouge violette de muqueuse fundique (M Gauthier-Villars).