CHAPITRE VI
INDICATIONS OPÉRATOIRES. ROLE DE L’EXTIRPATION DES GLANDES LACRYMALES DANS LA CHIRURGIE LACRYMALE.
Nous serons bref sur ce sujet ; ce que nous avons dit dans les chapitres précédents nous semble l'avoir suffisamment éclairé.
Quand pensera-t-on à diminuer la sécrétion des larmes, en agissant sur les organes glandulaires. ;
Nous croyons qu'il y à intérêt à le faire, d’abord dans le cas de larmoiement simple, où tout se passe dans l’excès de sécrétion de larmes combiné à des imperfections progressives dans le fonctionnement de l’orbiculaire, des points lacrymaux et du sac. On en viendra assez rapidement, après quelques semaines, d’un cathétérisme aux petites sondes n° 2 et n° 3 au plus, de temps à autre, uni à l’action modificatrice des topiques à une extirpation de glande lacrymale.
Quand les voies lacrymales sont manifestementatteintes, que leur rétrécissement et leur infection est la principale cause de l’interruption du cours des larmes et souvent de leur hypersécrétion, on s’attachera, tant qu'il le faudra, à soigner les voies lacrymales par tous les moyens dont on dispose, dût-on arriver à l'emploi modificateur, destructif même, du thermocautère. Il n’y a plus ici lieu de poser, comme Bernard et Lawrence l'avaient fait, la question du rôle curatif de l’extirpation des glandes lacrymales sur la ma-
ladie même des voies lacrymo-nasales. C’est en dernière analyse, quand on aura supprimé ou diminué autant que cela sera possible (et quelque soit la longueur du traitement employé) les manifestations de l'infection et du rétrécissement des voies lacrymales, qu’on pourra, dans certains cas bien délimités, pratiquer une extirpation de glande lacrymale : de même, dans les cas d'obstruction et d’oblitération, curative, traumatique ou inflammatoire, de voies lacrymales, si un larmoiement par trop gênant persiste ; de même dans les cas où le traitement par les sondes ne peut bien s'exercer pas indocilité ou état nerveux spécial des malades. L'extirpation glandulaire ne doit être pratiquée qu'avec circonspection, et en dernier ressort, parce que nombre de causes peuvent l'empêcher d'aboutir à un bon résultat, si on ne les traite d’abord. Nous croyons donc, comme le pensent M. Panas et M. Terson, qu'on peut étendre ainsi les indications opératoires.
Nous pensons enfin que comme M. Abadie et Truc l'ont proposé, il peut y avoir dans des cas rares, intérêt à diminuer le larmoiement si abondant qui accompagne certaines conjonctivites chroniques en particulier la conjonctivite granuleuse, mais il faut avant tout longtemps traiter la cause. On peut la tenter, bien que l’opération soit plus difficile dans les larmoiements persistants après l’énucléation de l'œil.
Conformément à l'opinion de M. Panas, nous sommes d'avis qu’on extirpedans ces cas-làlaglandelacrymale palpébrale par la conjonctive, comme opération primitive. Sans doute la glande lacrymale orbitaire semble être la plus grosse source de larmes. Mais deux choses s'opposent à son extirpalion, faite d'emblée : d’abord ce qui a toujours rebuté la plupart des oculistes même chirurgiens, la gravité possible de l'opération, le ptosis observé dans quelques cas et qui nécessite des opérations secondaires, éventualité qu'aucune antisepsie humaine ne saurait supprimer définitivement, d’une suppuration, bénigne dans certains cas, mais détruisant les points de suture profonds qui assurent le bon fonctionnement de la paupière et, donnant des cicatrices vicieuses, maligne dans d’autres cas, au point d’entrainer le phlegmon de l'orbite et même la mort
du malade. Si l’on se met dans le cas d’un larmoyant, on trouvera peut-être qu’il y a des risques sérieux à courir.
De plus, on laisse tout le système de la glande de Rosenmüller, tout le système des glandes acineuses des culs de-sae et du tarse, intacts, prêts à sécréter, et les observations où l’on a été obligé d'en venir à l’ablation de la glande palpébrale, après l'opération sur la glande orbitaire, prouvent bien qu'on ne saurait faire cette dernière opération que si elle offrait une assez grande fixité dans ses résultats pour la préférer à l’extirpation conjonctivale. Le seul fait que cette intervention qui peut être grave à un moment donné, quoiqu’on en ait dit, puisse manquer son but (Badal, Christowitch, Panas), doit lui faire préférer l’extirpation des glandes de Rosenmüller.
A coup sûr les résultats ne seront point toujours comparables ; à côté des malades guéris, (humainement guéris) s’essuyant les yeux une ou deux fois par jour au lieu de 50 et 60 fois, on trouvera des cas où l'opération a laissé subsister un larmoiement encore manifeste. Dans ces cas-là, on n’aura pas aggravé la situation des malades, et ces malades non soulagés sont la grande exception. Même chez ces derniers, nous croyons que l'extirpation de la glande orbitaire n'est pas indiquée. On manquera, croyons-nous, longtemps encore, de documents précis sur la façon dont l’opération a été pratiquée. On n’est pas toujours sûr d’avoir enlevé toute la glande palpébrale : anatomiquement nous n’avons pas de repères d’une exactitude rigoureuse : de plus nous ne pouvons savoir le degré de développement, souvent considérable, des glandes lacrymales de la conjonctive. Même après une extirpation de la glande palpébrale, l’extirpation de la glande orbitaire pourrait laisser absolument tout dans le même état au point de vue du larmoiement : dans les cas d’insuccès relatif, on reviendra, s’il y a lieu, au traitement lacrymo-nasal qui peut alors avoir plus de chance de réussite.
L'opération conjonctivale préconisée par M. de Wecker, qui n'a point en somme entraîné de complications d'une haute gravité, sera donc l'opération de choix : sans être d’une exécution vérita-
blement facile, bien qu'elle soit sujette à des variations du terrain opératoire et qu'elle n’amène souvent qu’une amélioration, nous croyons quo y à intérêt à la pratiquer et qu'elle soulage une catégorie de malades sur lesquels la thérapeutique oculaire, même chirurgicale, s'exerce jusqu'à présent d'une facon insuffisante : le point capital est de faire une opération aussi complète et aussi soignée que possible et de la faire dans des cas diagnostiqués et diffé-
renciés.
O8s. 1. — Double intervention sur les glandes lacrymales. BERNARD, Ann. Oculistique, 1843, p. 193. — Pell., 30 ans, jardinier, était affecté depuis plus de dix ans d’un larmoiement de l’œil gauche des plus intenses et des plus incommodes. Divers chirurgiens de Paris, un professeur de la Faculté, praticien distingué, etc., avaient essayé sans succès tous les traitements en honneur, et cela pendant dix années consécutives.
Quand le malade vint réclamer nos soins, il y a dix-huit mois, nous pratiquâmes le cathétérisme supérieur des voies lacrymales, et le canal excréteur nous parut sain danstoute son étendue. La cause du larmoiement était donc ailleurs que dans l’obstruction du sac et du canal. Cependant nous soumîmes le malade à un traitement médico-chirurgical qui ne dura pas moins d’une année, et pour lequel nous renouvelâmes tous les moyens déjà employés infructueusement par d’autres confrères. Au bout de ce temps, le traitement n'était pas plus avancé en guérison que le premier jour. Or, comme dans l'espèce, aucun agent thérapeutique n'avait été assez heureux pour triompher de la maladie, il était rationnel, contrairement à l'opinion des chirurgiens les plus recommandables, de penser que l’ablation de la glande lacrymale pouvait seule offrir quelque chance favorable.
L'opération fut faite à notre dispensaire, en présence de MM. Micard et Jules Bobé, pharmaciens, et Soulé, étudiant en médecine ; nous nous sommes servi du procédé d’Anel : le malade étant assis sur un siège bas, après avoir fait abaisser la paupière nous fimes un pli à la partie supérieure et externe de l'orbite, immédiatement au-dessous du sourcil et au niveau du rebord orbitaire ; l’aide fut obligé de tenir le bout supérieur du pli, tandis qu'avec le pouce et l'index de la main gauche, nous maintenions le bout inférieur. Alors, prenant un petit scalpel, à lamc
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courte, nous incisèmes ce pli jusqu'à sa base en dirigeant l'instrument du côté de la voûte orbitaire, et de manière à faire une incision de 13 millimètres ; ensuite, avec deux érignes mousses, l’aide fut chargé d'écarter les bords de la plaie, tandis qu’au moyen d’une pince fine, nous disséquâmes les parties intermédiaires jusqu’à ce que nous fûmes arrivé dans la cavité orbitaire, ce dont nous nous apercümes facilement par le défaut de résistance. Une sonde cannelée fut alors introduite sous le fascia palpébral, et nous débridàmes avec le scalpel.
Il s’écoula peu de sang et aussitôt le débridement achevé, nous aperçumes le lobe palpébral de la glande qui était si volumineuse qu'elle dépassait sensiblement le rebord orbilaire ; nous saisimes ce lobe avec une double érigne à strabisme, et avec des ciseaux courbes nous détachâmes le lobe qui avait le volume d'une petite amande. L’opération guérit en peu de jours, sans accidents et sans suppuration abondante.
Nous pensions que cette excision du lobe antérieur pourrait peut-être suffire, attendu qu’il était probable que le reste dela glande s'atrophierait et que la majeure partie des conduits recteurs aurait été détruite ou oblitérée, Cependant une partie seulement de nos espérances se réalisa, ce fut la diminution proportionnelle de la sécrétion des larmes qui se fit, pour ainsi dire, en raison directe de la portion de la glande ainsi retranchée ; mais cette diminution restait encore insuffisante, et bien que l'incommodité fût moindre pour le malade, cependant elle n’atteignait pas complètement le but que nous avions, comme lui, désiré.
Aussi, deux mois après cette première excision, nous fimes une seconde opération et nous enlevâmes alors tout le reste de la glande.
Cette fois, La plaie guérit encore plus promptement que la première. — Aujourd'hui (octobre 1843), cinq mois après la seconde opération, le malade est délivré de sa gênante incommodité, de ce larmoiement qui, selon nous, ne pouvait provenir que d’une hypersécrétion de la glande lacrymale, puisqu'il n'existait aucune affection au moins sensible et apparente du conduit excréteur des larmes.
Bien que nous n’ayons laissé aucun vestige de la glande lacrymale, l'œil gauche est pourtant encore un peu plus humide que l'œil droit, mais sans que le malade en soit le moindrement incommodé, car le matin, l'œil opéré est au moins aussi sec que l’autre ; Pelloin voit également bien des deux yeux et, chose remarquable, la narine gauche qui était restée sèche pendant dix années est redevenue humide par moments, comme celle du côté opposé!
Nous pouvons présenter ce résultat comme vraiment utile et d’une application féconde pour l'avenir, soit pour la guérison radicale de certains larmoiements chroniques réputés incurables par les moyens ordinaires, soit pour celle des tumeurs et fistules lacrymales par l'oblitération du sac, maintenant que l’on peut sans crainte comme sans danger diminuer et même supprimer la sécrétion des larmes par un
procédé opératoire aussi facile d'exécution qu’innocent dans ses conséquences et efficace dans ses résultats.
Nous disons opération innocente, puisqu'en sortant de notre dispensaire, le malade est allé se livrer à ses occupations ordinaires de jardinier, sans avoir été atteint de la moindre douleur, du plus petit accès de fièvre et du plus léger accident. Nous disons efficace dans ses résultats, puisque nous avons été assez heureux pour délivrer le malade d’une incommodité qui le tourmentait depuis dix années, contre laquelle tous les autres moyens ordinaires avaient échoué ; aujourd'hui Pelloin est non seulement délivré de cette gêne insupportable, mais encore il a retrouvé complètement l'usage de la vision si longtemps troublée par le larmoiement continu dont il a été affecté, C’est un fait incontestable, et comme l’a dit d'une manière si pittoresque un auteur moderne — rien n’est brutal comme un fait.
Ogs. 2. — Bapaz, Arch. ophthalm., 1885.— Mariano Fournier, portefaix, âgé de 43 ans, a été piqué au sourcil droit, il y a environ dix ans, par une mouche probablement charbonneuse. Cette piqûre fut suivie d’accidents formidables pour lesquels le malade dut entrer dans un hôpital où il passa neuf mois consécutifs. Des gangrènes étendues se produisirent dans la moitié droite de la face du front et du cuir chevelu el cet homme resta absolument défiguré.
Les téguments des paupières ayant été détruits, il s’ensuivit un ectropion de plus en plus marqué, qui, bientôt, laissa la cornée complètement à découvert ; une kératite grave en futla conséquence et, pour préserver l'œil d’une destruction certaine, le chirurgien, dans le service duquel se trouvait le malade, fit une sorte de blépharoplastie au moyen d’un lambeau emprunté à la moitié gauche du front, de manière à pouvoir suturer au devant du globe ce qui restait des paupières,
Dix années se passèrent pendant lesquelles il ne fut fait aucune tentative pour rendre l'œil droit à la vision. L'autre œil avait échappé aux atteintes du mal et était resté parfaitement bon. Par malheur, en mars 1885, cet œil gauche fut atteint d'ophthalmie blennorrhagique, et lorsque le malade se présenta à la clinique, après avoir été traité pendant plusieurs jours par un empirique, la cornée était mortifiée, et la vue perdue sans retour.
Il est difficile, sans avoir vu ce malheureux homme de se faire une idée des ravages produits par le phlegmon gangréneux dont il à été question. En plusieurs points de la face, il existe des trajets fistuleux par lesquels sont encore éliminés, de temps à autre, des portions d'os nécrosés. L’articulation temporo-maxillaire est complètement ankylosée depuis longtemps, et pour rendre possible l'alimentation, on a dû faire sauter quelques dents de manière à permettre l'introduction d’aliments préalablement divisés. On ne voit partout que du tissu cicatri-
ciel, et les rares ilots de peau qui subsistent cà et là, ont subi des déplacements considérables ; c’est ainsi qu’une partie du sourcil droit se trouve transportée très haut sur le front, au voisinage de la racine des cheveux.
Pour la paupière supérieure comme pour l'inférieure, l’éctropion est aussi prononcé que possible : des deux côtés, le bord ciliaire est venu se souder au rebord orbitaire et la conjonctive a exécuté un mouvement de bascule si complet, que les sutures dont j'ai parlé unissent les paupières et, pratiquées en vue de recouvrir l'œil, ont porté sur la muqueuse des culs-de-sac, lesquels se trouvent ainsi adossés. Il en résulte que tous les conduits excréteurs de la glande lacrymale s'ouvrent à l’air libre et que l’on voit, par leurs orifices, sourdre les larmes.
L'ensemble de ces orifices s'étend sur une surface d'environ 1 centimètre en largeur et 2 centimètres 1/2 en hauteur, placée à la partie supérieure externe de l'orbite, les orifices les plus élevés étant à environ 1/2 centimètre du rebord orbitaire supérieur, les plus inférieurs à 2 centimètres au-dessous, c'est-à-dire au niveau d’une ligne passant par la partie médiane du bord orbitaire inférieur. La paupière supérieure, par suite d’une rétraction cicatricielle, qui a surtout porté en dehors et en bas, a dû éprouver dans ce sens un mouvement de torsion qui est venu plaquer une partie de La conjonctive fort au-dessous de la fente palpébrale, sans quoi on ne s’expliquerait pas qu’un certain nombre de conduits lacrymaux viennent s'ouvrir aussi bas.
Malgré ces désordres, et une exposition à l'air qui s'est prolongée des années, cette partie de la conjonctive a conservé à peu près son aspect normal. La surface, lisse et rosée, est lubrifiée constamment par un liquide d’une fluidité et d’une transparence parfaite qui arrive en assez grande abondance pour obliger le malade à s’essuyer fréquemment.
Si l’on irrite la muqueuse oculaire en exercant des frottements avec le doigt, un linge ou les barbes d’une plume, la sécrétion augmente dans des proportions considérables et l’on voit, en quelque sorte, pleurer les conduits excréteurs, quelques-uns beaucoup plus que d'autres.
Il est bien probable que le larmoiement qui existe d’une manière constante, en l'absence même de toute excitation particulière, est le résultat d’une suractivité fonctionnelle réflexe due à l’action de l’air sur la conjonctive, et il m'a paru impossible de tirer de ce fait aucune indication relativement à la quantité de liquide sécrété à l'état normal, question sur laquelle on n'a que des données assez vagues.
La plupart des physiologistes admettent que, dans les circonstances ordinaires, cette sécrétion est nulle ou à peu près ; les autres humeurs, toujours égales, suffisent à elles seules à la lubrifaction de l'œil. La sécrétion lacrymale proprement dite n'aurait lieu que dans des conditions particulières : excilations des muqueuses oculaire ou nasale, émotions vives, douleur physique, efforts accompagnés de congestion vers la tête,
présence de corps étrangers, ophthalmie, etc. On s’expliquerait ainsi qu'après l’ablation de la glande lacrymale, la conjonctive reste aussi humide qu'auparavant.
La suppression de la glande ne deviendrait sensible que dans les, cas où l’opéré est excité à pleurer. Il en serait de même chez les personnes affectées de diminution ou d’abolition de la sécrétion lacrymale (xérosis lacrymale), par suite d’une atrophie, le plus souvent sénile, de la glande où bien d'une oblitération de ses conduits excréteurs, ce qui est fréquent dans le trachome, enfin d’une altération morbide de son parenchyme. Mais il me paraït bien difficile d’affirmer, en pareil cas, la suppression absolue de toute-sécrétion, et les auteurs qui considèrent la glande lacrymale comme inutile à la lubrifaction habituelle du globe oculaire, me paraissent se baser uniquement sur les résultats fournis par l’extirpation de la portion orbitaire de cet organe.
Nulle part, je ne vois mentionner chez l'homme l’ablation complète des deux lobes de la glande à l’état d'intégrité, l'œil étant conservé, et il semblerait que la portion palpébrale, très difficile, comme on le verra, à enlever en totalité sans compromettre la paupière, ait toujours été considérée comme négligeable sous le rapport de la quantité des liquides sécrétés. j
À en juger par ce qu'il m’a été donné d'observer, cette opinion n’est pas exacte. Si l'œil paraît n'avoir jamais souffert de ce que l’on appelle communément l’extirpation de la glande lacrymale, cela tient à ce que toujours, en pareil cas, la portion palpétrale à été respectée, et il ne me paraît pas démontré que l’ablation complète de tous les éléments glandulaires soil sans inconvénients.
Les faits de xérophtalmie lacrymale, par suite d'atrophie sénile ou inflammatoire de la glande, l’œil restant aussi humide qu’à l’état normal, me paraissent encore moins probants. La perte de la faculté de pleurer, donnée comme le signe de cette affection, s'observe également chez les personnes qui ont subi l’ablation de la portion orbitaire avec conservation de la portion palpébrale ; etce qui se passe chez les granuleux donnerait à penser que la glande de Rosenmüller joue un rôle important et peut-être prépondérant dans la lubrifaction de l’œil.
Il est bien probable, en effet, que le xérosis cornéen qui succède au trachome invétéré, est dû à la sécheresse de l'œil, au moins autant qu’à l’état rugueux de la conjonctive palpébrale. Or,chez ces malades, c’est la portion de la glande contenue dans l’épaisseur de la paupière, qui a surtout souffert et s’est atrophiée, et ce qui prouve bien que la portion orbitaire est restée indemne, au moins d’une manière relative, c’est que les granuleux n’ont pas du tout perdu la faculté de pleurer.
J'ai dit que chez notre malade tous les orifices des conduits excréteurs se trouvaient mis à découvert. Ce qui me le fait supposer, c'est, avant tout, le nombre de ces orifices, fort supérieur à celui qu’indiquaient les anatomistes, et aussi leur groupement assez net sur une sur-
face bien limitée par une bande de conjonctive d'apparence normale et privée de toute sécrétion.
Aucune disposition ne pouvait mieux se prêter à la détermination du nombre des conduits lacrymaux, non pas que tous leurs orifices fussent apparents; le plus grand nombre au contraire étaient invisibles, mais il suffisait d'essayer la muqueuse pour qu’aussitôt on vit de toutes parts sourdre le liquide lacrymal sous forme de fines gouttelettes, marquant l'emplacement des orifices excréteurs. Toutefois il a fallu m'y prendre à diverses reprises pour les compter ; en effet, si la plupart d'entre eux se montraient distants les uns des autres de deux ou trois millimetres, quelques-uns se touchaient presque et les gouttelettes qui s’en échappaient se réunissaient aussitôt en une seule ; il fallait une attention extrême pour saisir le moment où le liquide commençait à sourdre. Malgré des observations répétées, il me serait difficile de dire, à deux ou trois unités près, le nombre exact des canaux; il m’a paru être de dix-huit à vingt; il n'était certainement pas inférieur à quinze.
Les premiers anatomistes qui ont étudié les conduits lacrymaux en admettent de douze à quatorze ; d’après Hirschfeld et Gosselin, leur nombre varierait de six à douze ; il serait de sept à huit au plus pour Sappey. Or, chez notre malade, ce chiffre se trouve doublé, pour le moins, et il est difficile d'admettre que les désordres dont les paupières ont été le siège, aient pu donner lieu à la formation de nouveaux orifices.
Faut-il supposer que le nombre des conduits lacrymaux est extrèmement variable d’une personne à l’autre, ce qui, du reste, semble résulter des chiffres si divers fournis par différents observateurs, et que nous sommes en présence d’un sujet particulièrement bien doué sous ce rapport ? La chose n’est pas impossible.
Je me permettrai cependant de faire remarquer que le procédé d’exploration mis en usage par M. Sappey, pour déterminer le nombre des canaux excréteurs, est rapporté dans son traité classique d'anatomie, ne me semble pas à l'abri de toute critique. Ce procédé consiste, la paupière supérieure et la glande lacrymale étant enlevées, à pratiquer une série d’injections au mercure. Mais comme l'embouchure des conduits se dérobe à l'examen le plus attentif, du moins chez l'homme, l'opérateur doit procéder par tàtonnements, en présentant obliquement la pointe du tube à injection à la surface de la conjonctive, et en la faisant glisser de bas en haut. « Si la pointe passe à côté des orifices cherchés, elle glisse sans s'arrêter, si elle rencontre sur son trajet un de ces orifices, elle s’y engage et s'y arrête brusquement.
Le robinet ouvert, le métal se précipite dans le conduit qu'il remplit. Ce premier conduit découvert, on procède de la même manière à l’injection de tous les autres. » M. Sappey à pu injecter ainsi non seulement tous les conduits de la glande, mais la totalité de ses lobules.
Malgré l'autorité qui s’attache aux travaux du savant anatomiste, il
reste quelques doutes dans mon esprit sur la valeur du procédé, et par suite, sur le nombre des canaux mis en évidence. Rien ne prouve que la pointe du tube à injection cherchant par fâtonnement les orifices des canaux excréteurs, parvienne à les rencontrer tous, et surtout à s’y engager. Ce fait que la matière à injection a rempli la totalité des lobules, ne prouve pas davantage d'une manière certaine que tous les conduits ont été injectés isolément, la pression du mercure pouvant fort bien avoir rompu les parois d’un certain nombre de canalicules de manière à permettre au métal de se répandre dans les lobules voisins. L'auteur reconnait lui-même que ces injections sont délicates.
Le même doute subsiste relativement à la distinction à établir entre les canaux de la portion orbitaire et ceux de la portion palpébrale de la glande. Ces derniers, que M. Sappey désigne sous le nom de conduits accessoires, seraient au nombre de deux ou trois seulement qui viendraient exclusivement des lobules excentriques de cette portion palpébrale. Les canalicules partis des autres lobules iraient déboucher dans les canaux de là portion orbitaire, sur laquelle ils seraient disposés à peu près comme les barbes d’une plume sur leur tige commune.
Si cette disposition était constante, il s'ensuivrait que l’ablation de la portion orbitaire de la glande ne pourrait tarir la sécrétion d'aucun des canaux excréteurs, chacun d’eux continuant à recevoir le liquide venu des lobules palpébraux. Ce n'est pas ainsi, comme on le verra, que les choses se sont passées chez notre malade : l’extirpation du corps de la glande à mis complètement à sec un certain nombre de conduits, et il faut bien en conclure que ceux-ci étaient indépendants de la portion palpébrale. C’est, du reste, ce qui ressort des recherches de MM. Gosselin et Tillaux, et bien que M. Sappey s’élève avec force contre cette manière de voir, il me paraît difficile de ne pas admettre cette disposition des canaux, au moins pour certains sujets.
J'ai été conduit à enlever successivement chez mon malade les deux portions de la glande, pour les raisons suivantes : déjà privé de l'usage de l’œil droit, au-devant duquel avaient été suturés les débris des paupières, ce malheureux avait plus tard perdu complètement l’œil gauche à la suite d’une ophtalmie suppurative. Ne pouvant rien faire pour cet œil, je me demandai s'il ne serait pas possible de rendre quelque vision à son congénère, bien qu'il parût en assez mauvais état. Un certain nombre des sutures pratiquées autrefois avaient manqué ou cédé avec le temps, et l'œil n’était rien moins que protégé par quelques ponts membraneux qui figuraient les paupières. Exposée à l’air les parties découvertes, n'étant plus lubrifiée par les larmes et ne pouvant par le clignement se débarrasser des poussières atmosphériques, la cornée s'était recouverte d’un épais pannus et ne se distinguait même plus de la sclérotique. A peine existait-il une faible perception lumineuse.
Je me demandai si une blépharoplastie qui permettrait de recouvrir et de protéger l’œil d'une manière efficace, suivie d'un traitement ap-
proprié, ne parviendrait pas à rendre quelque transparence à la cornée. Mais tel était l'état des parties molles jusqu’à une distance considérable du pourtour de l'orbite, qu'il ne fallait pas songer à trouver un lambeau dans la région. Des greffes dermiques pouvaient seules être tentées, et ilme parut que le plus sûr moyen d’arriver à un bon résultat était d’aviver la conjonctive, sans chercher à réduire un ectropion extrêmement prononcé et qu'une rétraction cicatricielle énorme avait depuis longtemps fixé dans sa position, Mais une difficulté se présentait: com ment pratiquer des greffes sur une surface qui était le siège d’une sécrétion abondante que l’avivement de la muqueuse ne tarirait certainement pas ? Il fallait avant tout supprimer cette sécrétion, et l’extirpation de la glande lacrymale était le seul moyen d’y arriver.
Je m'étais flatté de cette idée que les glandules palpébraux, à la suite de la destruction de presque toute l’épaisseur de la paupière, avait disparu ou s'étaient atrophiés, et j'espérais que l'ablation de la portion orbitaire me permettrait d'atteindre mon but.
L'opération fut pratiquée le {1° mai. J'avais à choisir entre un certain nombre de procédés.
Lawrence s’ouvrait un chemin vers la glande par une incision immédiatement au-dessous du sourcil, suivant le tiers externe du rebord orbitaire.
Halpin, pour éviter d'avoir une cicatrice apparente, plaçait son incision dans le sourcil préalablement rasé et abaissé jusqu'au niveau de l'orbite, les paupières étant tirées fortement en bas.
Tillaux, faisant remarquer que la loge fibreuse de la glande est constituée en haut par le périoste, conseille, après avoir divisé les parties molles jusqu'au rebord orbitaire, d'inciser le périoste en ce point, de le décoller de la paroi orbitaire supérieure et de l’abaisser de facon à pénétrer dans l'orbife. On rencontre aussitôt la glande lacrymale dont les granulations se voient à travers le périoste aminci, et on l’extirpe avec la plus grande facilité.
Dans ces trois procédés, l’incision cutanée est à peu près la méme. Velpeau opérait d’une manière différente : il sectionnait la commissure externe, prolongeait son incision vers la tempe, relevait fortement la paupière supérieure et divisait la conjonctive au niveau du sillon oculopalpébral.
Chacune de ces manières de faire a ses avantages et ses inconvénients propres. Dans les procédés autres que celui de Velpeau, l'incision cutanée s'étend sur une grande partie du rebord orbitaire, et si l’on ne ménage pas suffisamment le releveur de la paupière supérieure, on s'expose à un ptosis permanent. On à même parlé de lésion possible du muscle droit externe et de l'artère temporale.
L'opération de Velpeau aurait l’inconvénient, lorsque la réunion se fait par seconde intention, de déplacer la commissure externe des paupières, d’où résulterait une petite difformité. Cependant, il m’est ar-
rivé maintes fois d'enlever des tumeurs de l’orbite en procédant de cette façon, et jamais il ne m’est arrivé d'avoir de cicatrice vicieuse.
Ce procédé, à mon avis, estinfiniment préférable à tout autre. L’incision du cul-de-sac conjonctivel qui ouvre la cavité orbitaire, ou plus exactement la loge fibreuse de la glande, se trouve, après l'opération, ca: chée profondément, placée à l'abri de l'air, et les bords de la plaie se rapprochent d'eux-mêmes, si bien que toute suture en ce point est parfaitement inutile ; 1l suffit de suturer la commissure externe, Quel que soit le procédé auquel on ait recours, il n’y a plus, lorsqu'on est arrivé sur la glande, qu’à l'attirer en avant avec un crochet et à l'énucléer en s’aidant du doigt, de la sonde cannelée ou des ciseaux courbes. Lawrence recommande de ne pas pousser avec trop de violence ledoigt dans lorbite, de crainte de luxer la glande qui n'est que faiblementattachée au périoste, et il conseille, dans le cas où l’on aurait quelque doute sur la nature des tissus que l’on enlève, de les diviser afin de s'assurer qu'on n’a pas enlevé un peloton de graisse, mais la glande elle-même.
La section de la glande lacrymale est dense, brunâtre, et montre la structure globuleuse des glandes en grappes. Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que les suites de l'opération sont en général très simples. Le seul accident immédiat assez souvent noté, est une petite hémorrhagie, résultant de la section de l’artère lacrymale. On s’en rend facilement maître par les irrigations froides, la tention du pédicule vasculaire, ou un tamponnement de quelques minutes.
J'ai été surpris de lire dans nos dictionnaires de médecine et de chirurgie en cours de publication, que la plaie laissée par l’ablation de la glande lacrymale doit nécessairement suppurer. Rien n’est moins exact, la réunion par première intention est la règle.
Je ne pouvais, chez mon malade, recourir au procédé de Velpeau, par la raison qu'il n’y avait plus en réalité ni paupières, ni commissures, ef je crus sage de prendre pour guide le rebord orbitaire.
L'opération fut pratiquée le 1°* mai, avec le secours du chloroforme. Une incision longeant la partie supéro-externe de l'orbite mit à nu l’aponévrose que je divisai sur la sonde cannelée, après quoi j'arrivai facilement sur la glande, qui fut saisie le plus loin possible avec un double crochet et détachée avec précaution de ses adhérences cellulaires. De petites pinces à forcipressure durent être appliquées à diverses reprises, et la section de l'artère lacrymale, au moment où je terminais l’opération, donna lieu à une hémorrhagie sans importance, que j’arrêtai facilement.
La glande, ainsi énucléée tout d'une pièce, ou à peu près, se présentait sous la forme d'une mince languette qui s'étendait du milieu du rebord orbitaire jusqu’au voisinage de la commissure externe, et s'enfoncait dans l'orbite à une profondeur d’au moins trois centimètres. Les dimensions en surface étaient donc notablement supérieures à celles qu'indiquent les traités d’analomie. La loge fibreuse, qui contenait cette
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portion orbitaire de la glande lacrymale, formait une cavité parfaitement limitée, sans aucun diverticuleur, et sans communication apparente avec les lobules palpébraux. Je ne parle pas, bien entendu, des canaux excréteurs invisibles à l'œil nu. C’est, du reste, la disposition signalée par M. Tillaux comme étant de beaucoup la plus fréquente.
La plaie fut réunie par quelques points de suture au crin; la cicatrisation se fit par première intention et aussi longtemps que fut maintenu le bandage, toute sécrétion sembla avoir disparu. Mais il n'en fut plus de même lorsque l'œil cessa d’être protégé. Nous pûmes constater alors que les orifices placés à la partie supérieure de la conjonctive avaient seuls cessé de sécréter, tandis que l’écoulement des larmes continuait à se faire par ceux de la partie inférieure. Un groupe de cinq ou six orifices placés en dehors, au voisinage de la région temporale, fournissait une sécrétion abondante ; un second groupe de trois ou quatre, situés plus en dedans, ne laissait échapper des larmes que lorsqu'on irritait la conjonctive ou ja cornée.
Somme toute, le larmoiement, bien que diminué dans la proportion de deux tiers, n’en continuait pas moins avec une certaine abondance et, comme je suis absolument certain d’avoir enlevé dans cette première opération toute la portion orbitaire de la glande, il fallait bien en conclure que les glandules palpébraux ne jouent pas un rôle aussi effacé qu’on pourrait le croire, je ne dirai pas dans la sécrétion deslarmes, puisqu'il est constaté que les sujets qui en sont réduits à cette portion de la glande ont perdu la faculté de pleurer, mais dans la lubrifaction de l’œil.
Une seconde conclusion à tirer de ce fait, est que tous les canaux excréteurs de la portion orbitaire ne recoivent pas de canalicules venus de la portion palpébrale, sans quoi l’extirpation du corps de la glande ne pourrait tarir complètement la sécrétion d’un certain nombre de conduits.
Cette première opération n'ayant pas donné le résultat que j'en attendais, je pris le parti, quelques semaines après, d'enlever ce qui restait de la glande lacrymale, c’est-à-dire la portion palpébrale.
Les lobules palpébraux, dont le nombre, d’après M. Sappey, varie de vingt à quarante, suivant les sujets, au lieu d’être comme ceux de la portion orbitaire, groupés et contenus dans une véritable capsule, sont éparpillés dans l'épaisseur de la moitié externe du cul-de-sac de la paupière supérieure et descendent jusqu'à la commissure et même audessous, si bien qu'il n’est pas rare, lorsqu'on pratique la cauthoplastie, de voir le tissu glandulaire faire hernie à la surface de la section. Il est même arrivé que de petites fistules lacrymales difficiles à guérir, ont été la conséquence de ce traumatisme chirurgical.
Cette portion de la glande lacrymale mériterait une étude attentive. La description qu’on en donne est insuffisante : Anatomistes et chirurgiens semblent avoir porté toute leur attention sur la portion orbi-
taire, dont le rôle physiologique a peut-être été exagéré au détriment de celui de la portion accessoire.
Bien que chez notre malade les paupières eussent été à peu près détruiles et que toute la région eût subi un bouleversement complet, je devais, par suite de l’ectropion, trouver les lobules en question en arrière de la conjonctive, contrairement à ce qui a lieu à l'état normal. La marche à suivre paraissait tout indiquée : je n'avais qu’à reprendre Vincision pratiquée tout d’abord par l'oblation de la portion orbitaire, et à la prolonger jusqu’au dessous de la commissure externe, en continuant à longer le rebord de Forbite. Je détachai donc la conjonctive de haut en bas, en la disséquant avec précaution, de manière à mettre à découvert, chemin faisant, les lobules glandulaires, assez difficiles à dis- ‘tinguer des pelotons graisseux parmi lesquels ils se trouvaient disséminés. Pour plus de sûreté, j’enlevai tout, ne laissant en avant que la conjonctive fort amincie. Je creusai ainsi une sorte de capsule dont la partie la plus profonde se trouvait au-dessus du ligament angulaire externe et qui, par sa partie supérieure, répondait à la loge fibreuse de la portion orbitaire.
Comme précédemment, la réunion de la plaie se fit par première intention, sauf en quelques points où la conjonctive fort amincieet bordée de tissu inodulaire, se mortifia, et la sécrétion lacrymale sembla tarie jusqu’au moment où cessa l'application du bandeau compressif. Je m’apereus alors que, par quelques orifices, Les larmes venaient sourdre encore à la surface de Ja muqueuse ; c'était à vrai dire un suintement peu abondant, et après avoir essuyé la conjonctive, il fallait un certain temps pour voir apparaître quelques fines goûttelettes de liquide. Néanmoins, ce qui eût été un succès, s’il se fût agi de guérir un larmoiement proprement dit, n’était plus qu’un échec, étant donné le but que je voulais atteindre. Aussi, désespérant de supprimer toute sécrétion, sans risquer de détruire le peu qui restait de la paupière, je pris le parti de procéder d’une autre manière à la blépharoplastie projetée : cette observation méritait d’être recueillie. L'obligation où je me suis cru placé d'enlever successivement la portion orbitaire, puis la portion palpébrale de la glande, ayant toutes facilités d'observer chaque fois ce que devenait la sécrétion lacrymale, a donné lieu à des remarques intéressantes. Mais on ne doit pas oublier que l'appareil sécréteur des larmes présente des variations considérables, d'un sujet à l'autre, et il ne faudrait pas, d’un fait isolé, vouloir tirer des indications trop générales.
Ons. 3. — Larmoiement incoercible ; ablation de la glande orbitaire ; insuccès complet. M. Canisrowiren, Rec. d’'Opht., 1889. — M. Abr. Moïse, 419 ans, étudiant, ayant souffert dans son enfance d’une maladie nasopharyngienne de nature scrofuleuse grave, présente actuellement des cicatrices de la luette et du pharynx, des difformités dans l'intérieur des narines par la destruction plus ou moins grande des cornets et du
vomer. À la suite de cette maladie, il souffre d'un larmoiement si persistant, que malgré un traitement régulier et approprié, cathétérisme du canal lacrymal, injection et traitement des narines, les larmes continuent à couler en abondance. En présence d’une pareille persistance de larmes, j'ai dù penser à faire l’extirpation de la glande lacrymale de l'œil gauche, qui souffrait bien plus que l’autre. L’opération se fait à l'hôpital, en présence d’autres confrères, à l'aide du chloroforme. On pratique une incision parallèle au rebord orbitaire supéro-externe, traversant les parties molles et le périoste jusqu’à l’os, où l'on sent la glande lacrymale. Au moyen d'un crochet, on saisit la glande qu'on décolle, et après avoir lié le pédicule au moyen de catgut fin, on finit l'opération par la section avec les ciseaux courbes. La plaie fut cicatrisée en 6 jours. Les deux premiers mois qui suivirent l'opération, le malade était très content, n’ayant plus la même abondance de larmes ; après ces deux mois, le larmoiement revint comme auparavant, avec la même persistance et la même abondance, et le malade fut obligé de recourir de nouveau à un traitement. Comment expliquer ce fait, après une ablation de la glande lacrymale ? Cette persistance du larmoiement peut s'expliquer par la suractivité physiologique de la glande lacrymale accessoire, et par un développement rapide en glande du point de la glande resté dans la loge lacrymale. Le malade fut soumis à un nouveau traitement au cathétérisme combiné avec l'électricité faradique, le pôle négatif appliqué à la sonde de Bournaux introduite dans le canal lacrymal, et le pôle positif au front. On fait suivre en même temps un traitement contre l’hypertrophie de la muqueuse. Malgré tous ces moyens, le larmoiement persiste, gêne le malade, et l'empêche de s'appliquer à quoi que ce soit. Je crois que l’ablation de la glande lacrymale ne suffit pas toujours pour guérir le larmoiement incoercible, à moins qu'on procède à l’extirpation complète des deux glandes lacrymales, la principale et l'accessoire. La cause la plus probable de l’insuccès chez notre malade est que tout l'appareil lacrymal se trouve comme relâché, parésié et ne fonctionne pas. L'électrolyse dernièrement préconisée peut rendre ici quelques services.
O8Bs. 4. — Trois cas d'hypertrophie de la glande lacrymale. D' DEBIERRE (Revue générale d'ophthalmologie, 30 avril 1886). — Les tumeurs de la glande lacrymale sont relativement très rares et les ouvrages classiques. contiennent peu de renseignements sur cette question. Polaillon, dans Particle sur la glande lacrymale du Dictionnaire Encyclopédique, publié en 1875, ne signale que 18 cas de tumeurs, dont 9 d’hypertrophie simple. Nous avons eu l’occasion d'observer à la clinique de M. Meyer, 2 cas de tumeurs de Ja glande lacrymale, et notre excellent maître a bien voulu nous en communiquer un troisième, emprunté à sa clientèle privée. Il nous à paru intéressant de publier succinctement ces 3 observations, qui, d’ailleurs, toutes les trois, présentent une même symptoma-
tologie. Les malades se plaignent d'une gêne dans l'œil atteint, d’un léger larmoiement et de la présence d'une tuméfaction qu'ils ont vue peu à peu se former à la partie externe de l'orbite. Cette petite tumeur s’est développée très lentement. En effet, en examinant la région supéro-externe de l'orbite, on constate une légère tuméfaction arrondie occupant le coin supéro-externe de l'orbite. Et en retournant la paupière supérieure, on voit à ce niveau le cul-de-sac conjonctival effacé et remplacé par une tumeur de forme oblongue, irrégulièrement bosselée, faisant saillie en avant. A travers la conjonctive et le léger feuillet apouévrotique qui la recouvre, on aperçoit nettement la coloration et la forme en grappe des lobules de la glande lacrymale. Il s’agit d'une hypertrophie de cette glande. La seule affection avec laquelle elle pourrait être confondue, c'est l’inflammation chronique de la glande lacry-male, bien rare aussi, mais dont nous avons eu cependaut l’occasion d'observer un cas très intéressant chez un jeune garçon, au dispensaire Furtado-Heine, dans le service d'ophtalmologie de notre excellent maître. Toutefois il existe toujours dans cette dernière affection, un certain degré d'empâtement s’accompagnant de rougeur et de chaleur de la peau, ce qui n’existe pas dans l'hypertrophie simple. Dans le cas que nous avons observé, l’ædème et la rougeur disparaissaient et reparaissaient à intervalles irréguliers. D'ailleurs, tandis que l'emploi de pommades mercurielles, belladonnées et iodées exerce une action manifeste sur la tuméfaction occasionnée par l’inflammation chronique, elles ne sont d'aucune utilité, lorsqu'il s’agit de l'hypertrophie de la glande lacrymale. Lorsque celle-ci devient une cause de gêne et d’eunui pour le malade, il devient nécessaire de l’en débarrasser par une intervention chirurgicale.
L'opération est très simple. Voici comment M. Meyer procède. La paupière étant maintenue renversée par un acide et la conjonctive étant anesthésiée avec la cocaïne, le chirurgien fail une incision longitudinale intéressant la conjonctive et la légère toile aponévrotique sous-jacente, décolle à l'aide des ciseaux la tumeur des tissus environnants, l'altire au dehors et la réSèque d'un coup de ciseau. L'hémorrhagie est facilement arrêtée par la compression, et la plaie est refermée, en suturant les deux lèvres de la plaie conjonctivaie, à l’aide d’un ou deux points de suture. Un bandage compressif est appliqué sur l'œil, et 48 heures après, en enlevant le bandeau, on trouve la plaie guérie par première intention. Dans les 2 cas que nous avons observés, nous avons examiné, avec l’aide de M. le Dr Latteux, la partie réséquée, et nous avons trouvé une hyperplasie simple de la glande lacrymale. Maintenant, quel est le siège de cette hyperplasie ? Porte-t-elle sur la portion orbitaire ou sur la portion palpébrale ? Eu égard à son siège, nous pensons qu’elle s’est développée aux dépens de la portion orbitaire. Reste à savoir si la totalité de la glande a pris part à l’hyperplasie ou si quelques lobules seuls sont intéressés. La réponse à cette question est difficile, car l’ablation de la glande tout
entière n’a pointété faite. Toutefois, en faveur de l'hypertrophie partielle de quelques lobules, il existe ; 1° que la tumeur n’a jamais récidivé ; 2° qu'après l'opération les malades ont pu tout aussi facilement pleurer après qu'avant, et qu’en conséquence une partie des canaux lacrymaux de la glande orbitaire ont été respectés, puisque l'on suppose, surtout, depuis le travail de M. Badal, que c’est la portion orbitaire qui seule fournit les larmes.
La 1re observation remonte à plus de 10 ans. M. de S... se présente à M. Meyer, se plaignant d’une légère tuméfaction siégeant à la partie supéro-externe de l'œil gauche. La paupière supérieure est soulevée à sa partie externe par une petite tumeur molle, de la grosseur d’une petite amande. Au dire du malade, le développement s’est fait d'une facon insensible : elle occasionne simplement un léger larmoiement et un peu de gêne. L'examen de cettetumeur, son mode de développement et son siège font facilement reconnaître à M. Meyer une hypertrophie simple de la glande lacrymale. L'opération, acceptée par le malade, est pratiquée ainsi que nous l'avons indiquée plus haut. La guérison s'obtint par première intention, et, depuis cette époque, le malade, que M. Meyer a eu l’occasion de revoir fréquemment, n’a jamais eu de récidive. Lorsque le malade pleure, les larmes coulent des deux yeux, mais moins abondamment de ce côté.
La seconde observation concerne une dame X... qui se présenta, il y a À an, au mois de février, avec une tuméfaction du volume d’une petite amande à l'angle supéro-externe de l'œil droit. Cette tumeur présentait tous les symptômes analogues au cas précédent. Le même diagnostic fut porté, et la tumeur fut enlevée de la même facon. La guérison se fit également par première intention. L'examen microscopique de cette tumeur fut fait par nous avec l’aide de M. le Dr Latteur, et nous constatämes tous les caractères d’une hypertrophie simple de la glande lacrymale. La tumeur n’a pas récidivé, et la malade peut pleurer de ses 2 yeux, mais les larmes sont moins abondantes que du côté opposé.
Le 3° cas s’est présenté au mois d’avril 1885, chez un jeune homme porteur d'une tumeur analogue à l'œil gauche. L'ablation en fut faite de la même façon et la guérison se fit, de même par première intention. L'examen histologique donne les mêmes résultats, c'est-à-dire une hypertrophie simple. Le malade à été revu depuis: la tumeur n'a jamais récidivé et les fonctions lacrymales s’accomplissent également des deux côtés. Cependant les larmes sont aussi moins abondantes du côté opéré.
O8s. 5. — Ophthalmie granuleuse ancienne ; ectropion double : larmoiement incoercible ; rétrécissement des voies lacrymales. Truc. Montpellier Médical, 1891. — Le 12 juin 1889, entrait à la Clinique ophthalmologique, à l'hôpital Saïnt-Éloi, le nommé A..., Antoine, âgé de 51 ans, cultivateur. Cet homme, d’un aspect lymphatique assez marqué, avait été atteint, à l’âge de 25 ans, d'une inflammation très intense aux deux
yeux; pendant plusieurs jours, il y eut du larmoiement, une photophobie très vive, et tout disparut sans traitement. Depuis lors, A... n'avait plus eu l'attention attirée sur ses yeux, il avait cependant remarqué une diminution légère de la vision pendant les deux dernières années. Les choses en étaient là, quand brusquement, le 18 avril, A... ressentit autour de l’œil droit des douleurs très vives occupant la région sus-orbitaire et le front ; l’œil lui-même était douloureux, et sa sensibilité s’exaspérait par le toucher. Huit jours après, l’œil gauche était atteint. En même temps, survenait un écoulement blanc-jannâtre, muco-purulent, très abondant, et le malade, qui jusque-là avait pu tenir ses yeux grand ouverts, marchait la tête basse, serrant convulsivement ses pau- .Pières pour empêcher l'accès des rayons lumineux ou se faisant avec la main un écran pour en diminuer l'intensité. La vision, dans l’espace de deux mois, avait baissé avee une rapidité très grande et était de 4/100 pour l'œil droit, quantitative seulement pour l'œil gauche, lorsque le malade nous fut amené à la Clinique. Un médecin lui avait déjà prescrit des vésicatoires aux tempes et aux membres, de l’huile de foie de morue et un collyre dont la composition nous est inconnue.
Le malade n’avait jamais eu de blennorrhagie. Les paupières étaient très glonflées des deux côtés, fortement serrées ; le bord était rouge avec des vaisseaux turgescents. À droite, ilétait facile de constater une éversion de la paupière inférieure. Renversant les paupières de ce côté, nous découvrimes une conjonctive rouge écarlate, farcie d’élevures diffuses, caractéristiques, qui n'étaient autre chose que des granulations. Poursuivant l’examen du segment antérieur de l'œil, nous notâmes une cornée louche, un ulcère serpigineux à la partie interne de cette membrane et une hernie de l'iris. VO D = 1/100.
A gauche, nous rencontràmes les mêmes granulations diffuses ; l'iris était collé à la cornée, de sorte que la chambre antérieure n'existait pas. V O0 G = Q. — Des deux côtés, pannus crassus très épais.
Il était urgent d'instituer un traitement énergique, car en deux mois un œil avait été perdu, et son congénère gravement atteint : le malade était docile et se déclarait prêt à tout supporter pour garder le peu de vision qu'il avait encore. On incisa avec Le couteau de Stilling les points lacrymaux, et on pratiqua le cathétérisme avec assez de difficulté à cause du rétrécissement notable des voies lacrymales. Puis, par des scarifications profondes suivies de cautérisations énergiques avec le sulfate de cuivre, on chercha à réduire le bourrelet muqueux formé par les conjonctives boursouflées. L'amélioration ne tarda pas à se faire sentir, les larmes ne coulèrent plus autant sur les joues, l'écoulement muco-purulent diminua pour disparaître bientôt après, et la photophobie ne fut pas aussi vive.
Cependant cette amélioration n’était pas suffisante: les larmes par leur stagnation empêchaient le fonctionnement oculaire et la guérison des granulations, la muqueuse macérée dans le liquide lacrymal res-
tait gonflée, irritée ; il fallait agir non plus sur les voies lacrymales mais sur l’appareil sécréteur, sur la glande lacrymale.
Le 24 août. — Ablation de la glande lacrymale orbitaire droite par une incision de 3 centimètres dans la queue du sourcil. Peu d’hémorrhagie, un seul point de suture pour affronter les lèvres de la plaie. Pas de complications opératoires.
Le 29. — Bandeau flottant.
Le larmoiement avait cessé immédiatement du côté opéré, et l'ophthalmie granuleuse, qui s'était d’abord exaspérée sous l'influence de l’occlusion, ne tarda pas à s'améliorer ; le malade commençait à espérer quelque peu, lorsqu'il contracta, le 20 septembre,une ophthalmie purulente assez intense qui fit craindre un désastre pour ses yeux, déjà fortement éprouvés.
Grâce à un traitement énergique, compresses chaudes, scarification profondes et cautérisations au nitrate d'argent, le mal fut enrayé, et cette ophthalmie purulente amena un éclaircissement notable de la cornée gauche. Le traitement institué et l’ophthalmie purulente avaient produit dans ce cas ce que recherchaient autrefois dans les cas graves de granulations Jaeger et Piringer, conseillant l’inoculation du pus blennorrhagique, et ce que recherchent aujourd'hui quelques oculistes, tâchant d'obtenir, avec le jéquirity,une inflammation conjonctivale bénigne.
A la fin du mois d’octobre, le malade percevait nettement la clarté d’une bougie du côté gauche, et il constatait une amélioration journalière de sa vue : toute la moitié inférieure de la cornée était redevenue transparente. Mais les larmes gênaient encore la vision par leur abondance et leur stagnation.
Le 414 novembre, le malade n'étant pas soumis au chloroforme, M. Truc pratiqua l’extirpation de la glande palpébrale à gauche. L’étroitesse de la fente palpébrale rendait difficile le renversement de la paupière supérieure, c’est pourquoi une cantoplastie préalable fut faite, Les paupières avaient été soigneusement nettoyées avec une solution de sublimé à 1/5000, anesthésiées par l'instillation répétée d’un collyre à la cocaïne. La cantoplastie permit l’éversion complète de la paupière et le globe de l'œil étant attiré en bas et en dedans au moyen d’une pince à fixation placée au-dessus du bord supérieur de la cornée, la glande fit saillie sous la forme d'un bourrelet ayant l’aspect d’une fève aplatie et situé dans le cul-de-sac supérieur à la partie externe. Une pince à griffe saisit et maintint la glande pendant que l'opérateur incisait la conjonctive tout autour d’elle, ainsi que le tissu sous-conjonctival ; une fois la glande bien isolée, elle fut rapidement détachée par quelques coups de ciseaux et attirée à l'extérieur. — L’hémorrhagie qui suivit immédiatement les diverses incisions fut très petite et presque aussitôt arrêtée par la simple compression digitale.
On s'occupa alors de la cantoplastie, et on réunit par trois points de
suture la muqueuse à la peau. Une irrigation avec la solution sublimée et l’application d'un bandeau humide et compressif terminèrent l’opération.
Le lendemain, les paupières étaient gonflées, il était difficile de les entr'ouvrir ; la paupière supérieure était ecchymosée dans toute sa surface ; nous pûmes cependant apercevoir le globe oculaire rouge et fortement irrité ; le malade n'accusait aucune douleur et faisait la comparaison entre l’opération de la veille et celle qu’il avait subie au mois d'août; il trouvait, malgré toutes les manœuvres qui avaient été pratiquées, cantoplastie, tiraillement de l'œil par la pince, que la seconde opération était bien moins pénible.
16. — Nous retirâmes les fils, et nous constatâämes déjà une diminution de l’inflammation oculaire, de l’ecchymose et du larmoiement. 18. — Le pansement compressif est laissé de côté pour faire place
au bandeau flottant.
A la date du 1er décembre, toute trace d'ecchymose à complètement disparu, les paupières ne sont plus convulsivement serrées comme autrefois, et le malade commence à distinguer très nettement la main à droite et la forme des objets rapprochés à gauche.
Le 15 décembre, à droite le malade compte les doigts à 50 centimètres, détaille notre toilette, discerne Les couleurs et nous voit pour la première fois; à gauche, il voit si la main, placée à 50 centim., est ouverte ou fermée.
Les cornées sont aujourd’hui très transparentes, et on peut espérer qu'une iridectomie permettra une vision convenable.
20 mai 1890. L'iridectomie a été pratiquée sur l'œil gauche sans incident et donne, malgré une opacification ancienne, notable du cristallin une acuité de 1/50 environ.
OBs. 6. — Larmoiement incoercible sans granulations ; rétrécissement des voies lacrymales ; conjonctivite catarrhale chronique : ablation d’une partie de la glande orbitaire droite, de la glande palpébrale gauche ; ectropion léger à gauche, iridokératite ulcéreuse à droite. — Guérison du larmoiement. Truc. Montpellier Médical, 1892. — R..., 47 ans, cultivateur, se présente à la Clinique le 12 mai 1889. Les antécédents héréditaires généraux sont bons, dans les antécédents héréditaires oculaires nous trouvons que le père et la mère ont eu fréquemment les yeux malades ; les antécédents généraux personnels sont bons, les antécédents oculaires nous apprennent que dans sa jeunesse notre malade avait souvent des maux d'yeux. Six mois avant de venir à la Clinique, l'œil gauche était devenu, sans cause appréciable, très rouge ; en même temps, survenaient du larmoiement et une photophobie trés intense qui empêcha pendant une quinzaine de jours R... de se livrer àses travaux. L’œil droit ne fut pas atteint ou du moins le fut légèrement ; dans tous les cas, l'attention du malade resta fixée sur l'œil gauche. Aucun traitement ne futsuivi. L'œil
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resta rouge, même quand la photophobie eut cessé ; le larmoiement persista. i
Tel était l’état oculaire quand, raconte le malade, par un grand vent, le 2 mai, un corps étranger dont la nature est absolument indéterminée pénétra sous les paupières à droite et y séjourna quelque temps, causant une sensation de cuisson excessivement pénible, un larmoiement continuel et une vive photophobie. Il n’y eut pas de douleurs de tête. — Poussé par l'intensité des souffrances qu'il endurait, R... se décida à venir se faire soigner, et voici dans quel état il se trouvait quand il se soumit à notre examen :
Aux deux yeux, tous les symptômes de la conjonctivite catarrhale chronique, hyperémie très développée sur la conjonctive des culs-desac et des paupières, sécrétion abondante de la muqueuse, sécrétion qui associée, à un larmoiement considérable avait déterminé par son écoulement sur la peau des joues un eczéma assez vif.
A gauche, on notait en plus un ectropion léger de la paupière inférieure, dû au relâchement de cette paupière.
À droite, la cornée était ulcérée, trouble ; il existait une iritis légère ; la vascularisation de la conjonctive bulbaire était considérable. Malgré tout le soin mis à chercher le corps étranger dont avait parlé le malade et dont l'introduction aurait été Le point de départ de la maladie actuelle, il avait été impossible de le découvrir.
On procéda à une toilette minutieuse des paupières, les croûtes qui se trouvaient sur leurs bords furent enlevées ; après quoi on prescrivit un collyre à l’atropine pour l'œil droit, des lavages fréquents avec l’eau boriquée et des compresses chaudes appliquées en permanence sur les deux yeux.
Le 31 mai, le malade revenait se montrer : sa situation s'était amélioré, la rougeur de la conjonctive était moindre, l'ulcération commençcait à se cicatriser,
Le 2 juin, R... entre à l’hôpital, Huit jours après, l’ulcère était cicatrisé.
Le 11, cautérisation légère de la conjonctive avec le crayon de sulfate de cuivre.
Le 15, incision des points lacrymaux inférieurs et cathétérisme.
Le 20, le malade sort ; la blépharo-conjonctivite persiste ; les cornées présentent un trouble léger.
En somme, R... avait retiré de son séjour dans les salles de la Clinique une amélioration très notable, mais non la guérison ; à ce moment, il put reprendre et continuer son travail jusqu’à la fin de septembre 1889.
A celte époque, et sans motif connu, les yeux devinrent très rouges, larmoyants, et la photophobie reparut. Cependant le malade avait assez de volonté et de courage pour faire chaque jour et à pied la distance qui sépare Vendargues de Montpellier, soit 13 kilom.
A droite et à gauche, la conjonctive palpébrale était très hyperémiée,
et du cul-de-sac partaient un grand nombre de vaisseaux s’étendant vers la cornée et formant un réseau d’un rouge écarlate. Les larmes coulaient abondamment sur les joues, et les bords des paupières étaient recouverts de croûtes jaunâtres et vitreuses dues au desséchement de la sécrétion conjonctivale mêlée aux larmes.
A droite, l'iris était bombé, en tomate, non contractile, la pupille était irrégulière, elliptique, allongée horizontalement, la cornée présenfait deux leucomes légers et peu étendus dans sa moitié inférieure.
On reprit le traitement : scarifications, compresses chaudes, cathétérisme et nettoyages des voies lacrymales. Mais que pouvait le traitement le mieux dirigé contre les nombreuses causes d’irritation que le malade trouvait sur sa route à l'aller et au retour ? Aussi l’état restait stationnaire et en dépit de la tenacité de R..., l'amélioration ne fut presque pas sensible durant tout le mois d'octobre,
Le 2 novembre, le malade rentra à l'hôpital, présentant les symptômes décrits plus haut. Les conditions d'existence et les soins aussi n’étant plus les mêmes, en peu de jours l’inflammation tomba, les larmes coulèrent moins sur les joues, et, si le malade avait exercé une autre profession que celle de cultivateur, il aurait pu se contenter du résultat obtenu ; mais, exposé à une vive lumière, à la poussière, il aurait rapidement perdu ce qu’il avait si péniblement gagné. Dans ces conditions, le larmoiement continuant, M. Truc lui proposa l’ablation de ses glandes lacrymales ; l'opération fut acceptée.
Le 27, sans anesthésie, une partie de la glande orbitaire fut enlevée à droite par le procédé que nous avons exposé précédemment ; pas d’hémorrhagie, un point de suture, pansement compressif. — La glande palpébrale est extirpée à gauche sans cantoplastie préalable ; une pince à griffes suffit à maintenir la paupière bien renversée, ce qui permit d'arriver immédiatement sur la glande. — L'hémorrhagie fut insignifiante et promptement arrêtée. Nettoyage des paupières et pansement humide compressif.
Le lendemain, paupières ecchymosées; le malade n’accuse de douleurs ni à droite ni à gauche. — Pansement humide.
Le 30, l'œil gauche est laissé découvert ; le point de suture enlevé à droite, l’œil droit seul est recouvert.
Le 2 décembre, bandeau flottant ; l'œil gauche est normal; l'œil droit présente une large ecchymose sous-conjonctivale.
Le 10, le malade sort très satisfait du résultat de l'opération ; les larmes ne coulent plus, les bords des paupières encore un peu rouges ne sont plus recouverts de croûtes ; la photophobie a totalement disparu.
La vision à droite qui, avant l’opération était égale à 4/40, est aujourd’hui 4/30. Quant à celle du côté gauche, elle est restée, ce qu’elle était, égale à 1.
O8s. 7.— Cnisrer. Revue d'ophthalmologie, 1891. — IL y a un an à pareille époque, je communiquais à la Société d'ophthalmologie de Paris les résultats fournis par 28 opérations pratiquées d'après le procédé indiqué par de Wecker au congrès d'Heidelberg en 1888.
Je viens aujourd’hui faire connaitre quelques perfectionnements apportés au manuel opératoire, en même temps qu'un moyen de compléter la cure quand l'ablation a été insuffisante,
Tout d'abord, qu'il me soit permis de dire que mes observations me conduisent à penser que l'ablation de la glande lacrymale n’agit qu’autant que l'élément glandulaire a été excisé et que le larmoiement subsiste en raison directe du volume de la glande qui a échappé à l’excision. Quand il arrive que, par suite de l’abondance du sang, on n'excise guère que la coque fibreuse et la conjonctive aux lieu et place de la glande, le résultat est nul ou presque nul.
Sur mes 14 opérations, 9 ont été pratiquées simplement, c’est-à-dire par dissection de la glande et excision avec les ciseaux ; elles ont fourni 4 succès complets et 5 succès partiels, avec une persistance moyenne d'un quart du larmoiement antérieur. En cas de succès, le résultat ne se fait point attendre, il est acquis dès le lendemain de l'opération et persiste. L’insuccès est aussi immédiat et également définitif.
Dans 4 autres cas où l'ablation avait laissé persister une fraction trop importante du larmoiement et où l’on désirait un résultat aussi parfait que possible, j'ai eu l’idée de compléter l’ablation par une cautérisation ignée des points insuffisamment excisés. Cette cautérisation était pratiquée dans les trois à quatre jours consécutifs à la première opération ; on employait le thermocautère, qui allait atteindre la glande à travers la plaie encore béante de la conjonctive. Dans 3 cas sur 4, le résultat fut la disparition de ce qui restait de larmoiement.
Dans le dernier cas, le résultat fut nul, aussi bien après la cautérisation ignée qu'après l'ablation de la glande.
Enfin, dans un cas, je tentai d'emblée la destruction de la glande par le thermocautère. Le résultat fut mauvais et l'opération plus douloureuse que par le procédé sanglant ; je dus revenir à l’excision pour obtenir un succès.
Jappelle l'attention sur le cas unique où l’ablation etla cautérisation sont restées sans aucun effet sur le larmoiement ; je ne puis lexpliquer qu'en admettrant que chez ce sujet la glande lacrymale palpébrale comportait une anomalie.
En effet, après avoir longuement médité sur les faits observés, je considère que les deux glandes lacrymales n'ont pas les mèmes fonctions physiologiques : la glande orbitaire semble spécialement destinée à la lubrifaction constante et physiologique de l'œil; la glande palpébrale, au contraire, aurait une sécrétion essentiellement intermittente et réflexe, abondante en cas d’excitation nerveuse centrale par le chagrin, comme en cas d’excitation ou d'inflammation périphérique
intéressant la cornée, la conjonctive et les voies lacrymales. Une conséquence de cette hypothèse serait la persistance du larmoiement provoqué par le chagrin dans les cas d’ablation de la glande orbitaire. Je serais très curieux de savoir si quelqu'un peut fournir des renseisnements à cet égard. J'appelle en tout cas l'attention de ce côté ; nous avons trop de tendance à croire que la physiologie de la sécrétion lacrymale est indigne de nos préoccupations. Elle est cependant encore mystérieuse au point de vue sécrétoire et excrétoire.
Des recherches sur lPinnervation, notamment sur les anastomoses nerveuses des deux glandes, pourraient apporter une confirmation à cette hypothèse inspirée par l’observation des faits cliniques.
Comment en effet expliquer le fait suivant? Une malade chez laquelle l’ablation avait été remarquablement complète, me racontait que la veille, à l'enterrement d'une parente, elle n'avait pleuré la défunte que de l’œil non opéré. é 5
Généralement il n'en est pas ainsi, parce que l’ablation complète est une exception et que les voies lacrymales sont imperméables.
J'ai pratiqué l’ablation lacrymale pour des larmoiements où le cathétérisme avait donné des résultats insuffisants ; mais je l’ai étendue à des sujets chez lesquels les voies lacrymales étaient perméables : dans un cas il y avait parésie du facial, légère éversion de la paupière inférieure qui formait goutte pendante et non goutte rentrante.
Dans deux autres cas, le globe oculaire était très saillant et la paupière inférieure, légèrement éversée, laissait déborder les larmes,
Je crois qu’il y a lieu de faire bénéficier de l’ablation les poltrons et les pauvres qui refusent la cure de Boweman, soit par crainte des sondes, soit par suite des dérangements prolongés qu’elles occasionnent.
Quant au manuel opératoire, après bien des tentatives infructueuses je l'ai perfectionné de la manière suivante :
J'ai fait établir chez Wulfing Luer un crochet commode qui permet de soulever et d’attirer en haut la paupière ; celui qui est en usage ne remplit pas ce rôle important.
Des ciseaux courbes, une pince à dissection, une pince à double mors modèle Galezowski pour l’excision des granulations, des aiguilles courbes enfilées complètent outillage nécessaire. Deux aides sont utiles : le premier élève la paupière supérieure avec le crochet et attire en dehors l'angle palpébral externe, l'autre éponge. Je me sers d’un troisième aide, peu encombrant et que le malade apporte généralement avec lui, c'est son propre nez.
L'œil bien cocaïnisé, le malade est invité à fixer le bout de son nez; le premier aide met à nu la glande, l’opérateur incise la conjonctive de bas en haut dans toute la longueur de la glande, puis il passe un fil à travers le milieu de la lèvre inférieure de la plaie conjonctivale ; les deux extrémités de ce fil sont attirées dans la direction du bout du nez et nouées à ce niveau. La boucle qui en résulte est mise à cheval sur
le bout du nez qui remplit l'office du troisième aide et attire en bas la lèvre inférieure de la conjonctive. On distingue dès lors aisément la partie inférieure de la glande. Un deuxième fil est alors passé sous la glande à sa partie médiane, ce fil est noué comme le précédent sur le bout du nez. La glande étant fortement attirée en bas, il est aisé de l'isoler par en haut de la conjonctive. Sa dissection achevée, il ne reste qu'à attirer au dehors la glande au moyen du fil qui la traverse et à la saisir avec Ja pince de Galezowski ; on l’excise ensuite de haut en bas en trois coups de ciseaux.
Cette petite opération est délicate à bien exécuter. En revanche, elle est à peine douloureuse pour le malade ; ses suites se bornent à une ecchymose, l'œil est poché pendant huit à douze jours.
C'est peu de chose quand il s'agit d'en finir d’un seul coup avec une infirmité aussi gênante parfois que le larmoiement.
Aussi ne puis-je m'empêcher de terminer, comme il y a un an, en félicitant et remerciant de Wecker d’avoir doté l’ophthalmologie d’une bonne opération.
OBs. 8. — Ablation de la glande lacrymale orbitaire O. D. et de la glande palpébrale O. G. M. Truc, Montpellier Médical, 1892. — IL s'agit d'un nommé B..., Pierre, âgé de 40 ans, chaudronnier à Cette, dont l'histoire clinique peut être résumée ainsi : granulations anciennes ayant occasionné un ectropion double avec trichiasis, opéré, 1l y a 3 ans, avec un succès complet qui s’est maintenu depuis; larmoiement et blépharite intense : ce sont ces deux dernières affections qui l'ont forcé à entrer à la clinique ophthalmologique pour la deuxième fois, le 19 février 1892. Pensant que le larmoiement entretenait la blépharite, M. Truc s’attacha surtout à guérir cette première affection, et devant l’insuccès des cathétérismes répétés, il tenta l’ablation de la glande lacrymale des deux côtés. Il enleva la portion orbitaire de la glande, du côté droit, le plus malade, et la portion palpébrale du côté gauche, afin de pouvoir comparer les résultats fournis par chacune de ces opérations. Elles furent faites le même jour, sous le chloroforme, et ne donnèrent lieu à aucun accident. Tout d'abord la blépharite a presque totalement disparu : de plus, le larmoiement à cessé des deux yeux; mais si on les examine attentivement, on s'aperçoit facilement que l'œil droit (côté où a été enlevée la portion orbitaire) est beaucoup plus sec que le gauche, quoique cet œil droit soit le plus atteint, d'où cette conclusion que l’ablation de la portion orbitaire de la glande lacrymale est préférable à l’ablation de la portion palpébrale.
MM. Villard et Chatinières, ont encore observé chez ce malade un fait assez curieux. Un jour, en écrivant à son fils, il fut pris d’une émotion vive et se mit à pleurer; or, il remarqua que les larmes coulaient de l'œil gauche et très peu au contraire de l'œil droit, côté où la portion orbitaire de la glande lacrymale avait disparu. Ce fait vient à l'appui
OBSERVATIONS sil
la portion orbitaire n'entre guère en fonctions que sous l'influence d’une émotion ou de la douleur ; dès lors rien d'étonnant à ce que les pleurs ne coulassentpas du côté droit, où n'existait plus cette portion orbitaire.
de ce que nous apprend la physiologie ; car, d’après les physiologistes,
(Société de médecine et de chirurgie).
(Rec. d'Opht. 1892).
OBs. 9. — Extirpation de la glande orbitaire : extirpation de la glande palpébrale du même coté (larmoiement avec obstruction du canal nasal). Insuccés. M. Panas (Inédite). — Le nommé C..., âgé de 28 ans, a subi dans son enfance une fracture des os propres du nez, il larmoie depuis des années, et il a du côté malade un peu de catarrhe du sac : le canal nasal est le siège d’une oblitération absolue.
M. Valude a enlevé la glande orbitaire. Le malade a encore larmoyé. M. Panas à commencé par pratiquer la destruction du sac au thermocautère : le catarrhe a été supprimé ; mais dans ce cas (bien que l'on puisse observer des malades dont le larmoiement est amélioré par la destruction du sac), le larmoiment assez gênant a persisté, M. Panas à enfin pratiqué une extirpation aussi complète que possible de la glande de Rosenmüller : le larmoiement à encore subsisté en assez grande quantité pour gêner le malade.
Ce fait se passe de commentaire et montre qu'il est des malades privés de leurs 2 glandes lacrymales principales et chez lesquels les larmes ne peuvent venir que du système acino-conjonctival ; il peut servir aussi à montrer la circonspection qu'il importe d'employer dans l’appréciation et la discussion des résultats thérapeutiques de l'ablation orbi-
taire ou palpébralie.
OBs. 10. — Extirpatlion de glande palpébrale, bilatérale (obstruction des voies lacrymo-nasales d’un côté. Larmoiement depuis plus de 10 ans). M. Pa- NAs (Inédite). — La nommée D..., âgée de 36 ans, paqueteuse, d'un tempérament fort nerveux, sujette à des crises hystériformes, a commencé à larmoyer vers l’âge de 25 ans : à ce moment là, elle consulta à la clinique de M. Galezowski qui incisa les canalicules inférieurs et pratiqua le cathétérisme ; la malade usa aussi de collyres astringents. Mais comme les sondes passaient fort difficilement et causaient une vive douleur, la malade abandonna au bout de quelques jours la clinique de M. Galezowski et depuis cette époque elle a renoncé à tout traitement.
Elle vient consulter au commencement d’avril 92: je constate un rétrécissement notable du côté droit, une obstruction complète du côté gauche, avec sac distendu, mais encore de petit volume. La malade larmoie d’une facon continuelle ; elle s’essuie plus de 60 fois par jour et a constammentson mouchoir à la main. Pas d’affection nasale ou dentaire. Emmétropie.
Elle ne se soumet qu'avec difficulté au cathétérisme du côté gauche
et à plusieurs crises de nerfs à la suite de cette manœuvre. Après trois semaines de traitement, etsurles instances dela malade, particulièrement difficile, M. Panas extirpe la glande lacrymale palpébrale en mai, du côté droit qui larmoyait, autant que le côté gauche, cependant entièrement obstrué. Après 4 jours de pansement, la malade constate déjà une grande amélioration au point de vue du larmoiement: elle ne s’essuie plus qu’une ou deux fois par jour. Ce résultat s’est entièrement maintenu jusqu'ici (décembre 92).
La malade a été si satisfaite de la première opération qu’elle est venue la réclamer du côté opposé : M. Panas lui a enlevé son autre glande palpébrale, toujours aussi complètement que possible. Le résultat a été à peu près le même : extrême amélioration ; l’œil est cependant un peu plus larmoyant que l'autre (3 ou 4 fois dans la journée).
Il n'y avait aucun reflux purulent du sac vers la conjonctive : mais, au mois de juillet, la tumeur lacrymale, sans issue ni par en haut ni par en bas, ayant grossi, M. A. Terson extirpa le sac lacrymal distendu : la malade a guéri en 10 jours.
La malade a, depuis ses 2 opérations sur les glandes, perdu son mari, qui était tuberculeux avancé : on peut donc savoir, si l’absence de pleurs psychiques constatée chez certains malades existait ici, où la glande palpétrale avait été bilatéralement extirpée d’une facon très complète. La malade, à ce moment là, comme à toute émotion, et à toute irritation physique un peu trop forte, a versé de vraies larmes, mais peut-être en moins grande abondance que selon la normale.
Voici donc un cas, où un larmoiement très ancien, dont la cure présentait diverses complications, paraît avoir été définitivement très amélioré, grâce à l'opération. Il reste à peine d’un côté un peu plus d'humidité que sur un sujet sain. La malade m'a dit en propres termes « qu’elle n’était pour ainsi dire plus obligée de se préoccuper de ses yeux ». On constate un peu de blépharite ciliaire du côté droit, que l'on traite par de légères cautérisations au nitrate.
O8s. 11. — Extirpation de glande palpébrale (larmoiement simple depuis des années) M. Paxas. (Inédite). Mme B...., 49 ans (avril 1892) Hôtel - Dieu. A toujours été très bien portante : mais depuis quelque temps, fatigues, chagrins, privations, la malade est assez amaigrie. Pas d'affection nasale ou dentaire. Emmétropie. |
La malade larmoie depuis des années, au moins # où 5 ans, surtout du côté droit.
Les deux paupières inférieures sont flasques et tendent à s'éverser : cathétérisme démontrant par le facile passage d'un n° 3 la perméabilité parfaite des voies lacrymales. La malade a été sondée près de 3 semaines sans aucune espèce d'amélioration, par les 2 points lacrymaux, supérieur et inférieur : le larmoiement est continuel et tout aussi abondant qu’a-
vant l'intervention. Après chaque cathétérisme, cependant facile, il y à une sécrétion de larmes très abondante. Après Papplication de quelques collyres astringents modificateurs, prolongée près d’un mois, l’ablation de la glande palpébrale droite est pratiquée aussi complète que possible, et suivie par M. Panas. La malade a été très améliorée et cet état meil- Jeur s’est maintenu. À voir l’œil cependant, .il paraît fort humecté de larmes, mais la malade déclare ne s’essuyer les yeux que très rarement, au vent, s'il fait très froid, etc.
Il y a donc eu, dans ce cas de larmoiement simple, une très RE amélioration, sans complication d’aucune sorte.
OBs. 12. — Extirpation de glande palpébrable (larmoiement chronique, compliqué d’uffeclions anciennes des voies lacrymales). M. Panas (Inédite). Madame B.... Marie, 53 ans, ménagère, bonne santé générale : Les règles sont irrégulières, depuis 2 ans. Hôtel-Dieu, février 1892. :
Il y a à peu près 5 ans que la malade a commencé à larmoyer de l’œil gauche. L'œil droit n’a jamais pleuré. Il y a eu, à gauche dès le début, un peu de blennorrhée du sac que la malade vidait elle-même. Pas d’affection nasale (tous nos cas, je le dis en passant, ont été examinés au point de vue rhinologique par M. le D' Castex), ni dentaire, légère presbyopie.
La malade eut une fistule lacrymale à gauche, il y a 2 ans, avant d’avoir subi aucune espèce de traitement: elle consulte à l'Hôtel-Dieu, où on lui incise le sac : puis le phlegmon passé, on fait le cathétérisme régulier par le canalicule inférieur : la fistule s’oblitère rapidement. Depuis cette époque il y à toujours eu à gauche, une sécrétion muqueuse assez abondante venant du sac, et un larmoiement intense : légère éversion de la paupière inférieure.
M. A. Terson traite la malade pendant 2 mois par les moyens ordinaires, incision interne au couteau de Weber, sondages (le n° 4 passe facilement, si l’on veut) : injections antiseptiqnes. Le catarrhe finit par se réduire à de légers filaments survenant le matin.
Le larmoiement restant à peu près le même, M. Panas fait une extirpation très complète de la glande palpébrale de l'œil gauche. Pas de complication.
La malade a été extrémement améliorée de son larmoiement : l'œil paraît toujours très humecté ; mais la malade déclare qu’elle n’est obligée de s’essuyer que quelquefois au vent. La malade a eu depuis de violents chagrins, et comme dans une des observations précédentes, elle a versé de véritables larmes, mais peu abondantes. J’ai revu la malade en novembre, le bon résultat se maintient.
Ogs. 13.— Extirpation de glande palpébrale (larmoiement chronique avec catarrhe des voies lacrymales). M. Panas (Inédite).— La nommée M..., 25 ans, ménagère, a un larmoiement persistant du côté gauche depuis près de
TERSON 15
j WE R2A OBSERVATIONS
2 ans : il sort quelquefois un peu de mucus du sac lorsqu'on le presse, au réveil.
La malade est traitée par les sondages méthodiques, les injections antiseptiques. Le n° 2 passe facilement et, après deux mois, le catarrhe est réduit à quelques gouttes muqueuses peu abondantes : le larmoiement ne parait pas avoir subi de modification notable.
Pas d'affection nasale ou dentaire: nez un peu écrasé : les sondages sont encore continués un mois durant : puis M. Panas pratique lextirpation de la glande palpébrale : la glande palpébrale est ici assez difficilement accessible : paupières lisses, étroites et tendres : cependant la glande extirpée paraît être du même volume que ia plupart des autres.
Pour divers motifs, et surtout l’indocilité de la malade, qui est restée trois mois dehors, à la suite de l’opération, bien qu’on l’eût priée de revenir, le catarrhe est reparu : le larmoiement avait été ici très peu amélioré par l'extirpation lacrymale. Quand le catarrhe est redevenu violent, puriforme, le larmoiement est redevenu aussi fort qu'auparavant.
Cette malade, qui, depuis, a subi plusieurs curettages et finalement une destruction au thermo-cautère, dont la cicatrisation s'opère en ce moment, larmoie encore beaucoup. lei lopération, qu'il était cependant relativement légitime de pratiquer, quand le catarrhe était devenu presque insignifiant, n’a point donné le résultat qu'on en attendait. Peut-être la suppression de la purulence par le fer rouge, amènera-t-elle le résultat désiré, même au point de vue du larmoiement.
Os. 14, — Extirpation de glande palpébrale, larmoiement avec léger catarrhe. D'TErsox (Toulouse) (Inédite). — Mme Z..., 45 ans, a été atteinte aux deux yeux, il y a à ou 6 ans, d'un larmoiement assez abondant qu’elle attribua d'abord à la pénétration de poussières provoquées par des démolitions qu'elle était obligée de surveiller. Il y avait une légère éversion des points lacrymaux inférieurs, qui nécessita l'incision très restreinte de conduits inférieurs. Puis, apparut, de temps en temps une légère sécrétion, d'abord muqueuse, puis quelquefois muco-purulente du sac lacrymal. La sonde n°2? passa d’abord avec peine, indiquant un certain degré de rétrécissement. On mit peu à peu le n° 3. Mais l'emploi des sondes échouait toujours, augmentant très rapidement la sécrétion, qui, de muqueuse, devenait purulente. Les injections n'amenèrent pas non plus de résultat notable, et le larmoiement augmenta dans des proportions insupportables. De guerre lasse, M. Terson pratiqua l’incision interne des coarctations : cela donna du côté droit, une légère amélioration.
Comme dernière ressource, l’ablation de la glande palpébrale fut pratiquée à l'œil gauche, le plus malade : l’opération fut faite avec soin, la glande enlevée était très volumineuse.
Le résultat immédiat fut très favorable et se maintient encore, après 18 mois, dans une très bonne mesure, Mais la malade reconnait que,
quoique cet œil de beaucoup le plus larmoyant avant l'opération, soit encore bien mieux que le droit non opéré, il est quelquelois un peu baigné de larmes, sans qu’en général la larme s'échappe des paupières, tandis que pendant les 6 premiers mois après l’opération, la guérison paraissait complète. De temps en temps, un peu de catarrhe conjonctival survient, sans cause appréciable. Mais la malade reste très satisfaite de son opération.
I faut cependant noter un certain sentiment de traction du côté opéré et, pendant les premiers mois, une gêne dans les mouvements internes de l’œil.
Maïs le résultat sur le larmoicment est en somme un réel progres.
Ogs. 15.—Extirpation de glande palpébrale {larmoiement avec léger catarrhe). Catarrhe conjonctival post-opératoire. Dr TErson (Toulouse) (Inédite). — Mme S...., 30 ans, rentière, chute sur le nez dans l'enfance, ayant un peu aplati le dos du nez. Depuis un certain temps, léger catarrhe des voies lacrymales du côté droit, que j'ai d’abord attribué à la déviation des os du nez. Le soudage gradué joint aux injections, a modifié au point de presque le supprimer, le catarrhe du sac. Mais devant un larmoiement persistant qui empêchait la malade de se livrer à d’indispensables travaux d’aiguille, j’ai cru devoir pratiquer lablation de la glande palpébrale.
L'effet immédiat a été très satisfaisant : mais, au bout de peu de temps, s’est développé un catarrhe conjonctival qui, depuis une année, a résisté à tous les moyens, même à la cautérisation répétée de la cicatrice.
Le larmoiement dans ce cas a disparu au delà de ce qu’on avait souhaïité et pourtant Pablation de la glande avait été faite moins nettement que dans le cas précédent, l’œil était beaucoup plus profondément placé dans l’orbite. La glande enlevée était presque de moilié plus petite que dans l’observation de Mme Z....,en sorte qu'on pouvait redouter d'avoir laissé des lobules inapercçus.
Quelle est la cause de ce catarrhe si tenace, contre lequel j’ai essayé : lotions chaudes, boriquées ou autres, zinc, plomb, etc., etc., et y compris la cautérisation répétée.
4° Il est certain que la sécrétion lacrymale est presque nulle depuis l'opération, d’où l’on pourrait conclure logiquement que c’est l’insuffisance constante de la lubrifaction de l'œil qui est la cause du catarrhe et de sa persistance indéfinie.
2 Serait-ce l'infection de la plaie ? Je l’ai cautérisée par 2 fois avec énergie, sans aucun succès.
3° Le nitrate d’argent à 1/50, bien plus douloureux qu’à l'ordinaire, ne donne ici aucune amélioration : au contraire, ce cas est un type de catarrhe tenace post-opératoire.
O8s. 16. — Extirpation de glande palpébrale (larmoiement avec catarrhe, guérison) D' Terson (de Toulouse). — Le nommé X..., garcon de café, 28 ans, atteint de dacryocystite ancienne avec amincissement de la peau, et conformation ozéneuse du nez, fut traité d’abord sans succès par les sondages et les injections antiseptiques. Je fis plusieurs injections avec une solution au nitrate d'argent à 1/50 qui modifièrent heureusement la sécrétion du sac: mais un larmoiement abondant persista, et j’enlevai la glande lacrymale palpébrale. L'amélioration immédiate, a persisté plusieurs mois, et le malade a pu reprendre ses occupations, qu'il avait dû interrompre, à cause de l’écoulement incessant des larmes, mélangé de muco-pus. Aucune complication post-opératoire.
Succès de l’opération, dans un cas où il restait encore du catarrhe.
O8s. 17. — Extirpation de glande palpébrale (larmoiement avec catarrhe presque guéri). D* Terson (de Toulouse). (Inédite). La sœur Gertrude... avait un larmoiement des plus génants pour l’exercice de sa profession (leçons de musique et d'allemand) et une sécrétion marquée venant du sac, lorsque je fus consulté, il y a environ 4 ans. Je fis quelques cathétérismes et des injections, et j’enseignai la malade, fort intelligente, à exécuter ce double traitement continué pendant 10 mois. Le catarrhe cessa, mais le larmoiement resta des plus abondants.
L’ablation de ia glande fit éprouver à cette malade une satisfaction qu’elle traduisit par des remerciements réitérés. Actuellement (septembre 1892), l’opération a conservé son effet : voici ce qu'en dit la malade: « Le larmoiement se trouve toujours sensiblement diminué : il y a encore, de temps en temps, une petite tendance au catarrhe du sac lacrymal, se traduisant par la sortie d'une petite quantité de matière muqueuse, ce qui n'arrive que le matin. Ma vue est toujours très claire : je puis travailler sans fatigue, {tandis qu'autrefois les effets du catarrhe ou le larmoïiement si fort me génaient beaucoup.
M. Terson me fait remarquer que dans ces 4 cas, l'opération sur la glande à été pratiquée pour des larmoiements compliqués, et cependant avec un bon résultat sur le larmoiement. Il pense, du reste, comme nous, l'avons déjà mentionné, qu'il ne fant pas craindre d'étendre les indications de l’extirpation de la glande palpébrale au larmoiement compliqué, quand on a fait tout ce qu'on pouvait pour farir le catarrhe et qu'il s’est extrémement réduit.
Os. 18. — Extirpation de glande lacrymale (larmoiement avec obstruction complète du sac) M. Rocaon-Duviengaup. (Inédite). La nommée M... Marie, âgée de 60 ans, ménagère, a été soignée pendant longtemps pour une dacryocystite purulente d'origine ozéneuse. Un curettage par voie externe pratiqué, il y a un an, dans des conditions ordinaires, et suivi de l'usage prolongé des mèches iodcformées, a amené une obstruction com-
plète du sac lacrymal ; il n'y a aucune trace de sécrétion venant du sac : on ne peut passer aucune sonde, aucune injection,
La malade est sujette à des ulcérations de la cornée, qui reviennent fréquemment. Elle iarmoie depuis fort longtemps de cet œil (œil gauche). L'autre œil n’a jamais pleuré.
M. Duvigneaud pratique l’ablation fort complète de la glande palpébrale, très volumineuse,en septembre 92, cette ablation est très facilitée par la laxité des paupières.
La malade à été notablement améliorée : elle a cependant son œil quelquefois rempli de larmes, et, malgré l’ablation fort complète de la glande, il y a souvent du larmoiement à l'air vif, mais bien moins intense qu'autrefois.
La malade, à une émotion, pleure encore de cet œil, mais beaucoup moins que du côté opposé, normal.
OBs. 19. — Double extirpation de la glande palpébrale (larmoiement avec catarrhe insignifiant du sac). M. Rocuon-DuviGneaub (Inédite).— Mme M..., 33 ans, larmoie très abondamment depuis 4 ans: elle a été sondée par plusieurs oculistes pendant fort longtemps. A droite, légère goutte muqueuse une fois par jour à la pression, à gauche, quelques filaments : larmoiement perpétuel.
La double extirpation des 2 glandes de Rosenmüller a satisfait complètement la malade : elle s’essuie encore 2 à 3 fois par jour de l’œil gauche ; mais elle déclare qu’il y a un mieux extraordinaire. Les sondes n° 3 passaient facilement des 2 côtés.
OgBs. 20. — Extirpalion de la glande palpébrale contre un larmoiement consécutif à une énucléation de l'œil. M. Rocuon-DuvienEauD (Inédite). — Mlle K... Eugénie, 16 ans. Enucléation pour un œil perdu depuis fort longtemps, difforme et très douloureux. Depuis l'opération, larmoiement persistant qui forçait la malade à s’essuyer à chaque instant, sans qu'il y eût aucun état inflammatoire de la conjonctive.
L'extirpation de la glande lacrymale palpébrale a permis à la malade d'avoir sa conjonctive dans un état d’humidité normale : elle déclare que c’est à peine si elle est obligée de s’essuyer une ou 2 fois par jour. Le port d’un œil de verre est facile.
O8s.:21. — Double extirpation de glande palpébrale (larmoiement simple d'un côté avec catarrhe de l’autre). M. Argent TErsoN (Inédite). — M. C..., 35 ans, représentant de commerce, se trouvait au Tonkin, il y à 2 ans, quand il a commenté à larmoyer, surtout du côté droit, sans cause appréciable. Il déclare qu'aucune mucosité ne sortait à ce moment-là des voies lacrymales. Après un certain nombre de sondages pratiqués, une sécrétion apparut du côté droit. Le malade larmoie depuis 2 ans, au
point d’avoir son travail rendu des plus pénibles et d'en devenir, pour ainsi dire, hypochondriaque.
Lorsque nous l’avons vu pour la première fois à l'Hôtel-Dieu, il était dans l’état suivant ; larmoiement très abondant des 2 yeux (s’essuyait une cinquantaine de fois par jour), catarrhe muco-purulent à droite, pas trace de catarrhe à gauche. L’œil droit pleure un peu plus.
Nous pratiquons à droite l'incision interne, le canal étant extrèmement rétréci, à gauche, une sonde n° 2 passe assez facilement.
Les sondages et injections, répétés pendant 2 mois, ont amélioré le catarrhe. Mais le larmoiement est resté au même point. Nous avons fini par pratiquer, en juillet 92, l’extirpation successive des 2 glandes palpébrales : les paupières très tendues du malade et l’étroitesse relative de l’ouverture palpébrale ont rendu l'opération assez difficile. La glande lacrymale du côté droit a pu être enlevée assez complètement : celle du côté gauche a été excisée en partie et quelques jours après, j'ai refait une excision de la cicatrice et de quelques lobules glandulaires.
Du côté droit, le larmoiement a été fort réduit, mais le malade s'’essuie encore 3 ou 4 fois par jour. Du côté gauche, le larmoiement a été réduit aussi, mais il subsiste encore assez, pour me laisser croire que mes 2 interventions successives de ce côté n'ont pas réussi à tout enlever sur un terrain, plus que difficile.
Catarrhe tenace après une extirpation des glandes lacrymales palpébrales. Discussion à la Société d’ophthalmologie de Paris, 1892.
M. Trousseau. — Je viens entretenir la Société d'un cas des plus bizarres et sur lequel je serais heureux d’avoir l’opinion de mes collègues. La malade dont il s’agit a été vue par plusieurs d’entre nous en consultation. Je ne saurais donc être accusé d'un diagnostic imparfait ou d’une thérapeutique mal suivie. Je dois dire que chaque fois que la patiente a été montrée à un ophthalmologiste, elle a vivement attiré son attention et excité sa surprise sur plus d’un point.
Il s'agit d'une jeune fille de 17 ans, grande et bien bâtie, mais de constitution lymphatique, qui subit, en avril 4890, l’ablation de la portion palpébrale de la glande lacrymale du côté gauche, pour combatre un larmoiement incoercible. Les suites opératoires furent normales ; pendant 10 à15 jours, tout parut aller le mieux du monde. Après ce laps de temps, la sécrétion conjonctivale, au lieu de diminuer comme on pouvaits’y attendre, augmenta sensiblement, en même temps que la patiente accusait une vive douleur au-dessus de la partie externe du bord orbitaire supérieur. Les choses restèrent en l'état jusqu'à la fin de mai environ. Pendant toute cette période, l'œil était collé le matin par une abondante sécrétion jaune-grisâtre et dans le jour, il laissait couler assez de
sécrétion pour agglutiner les cils et nécessiter 2ou 3 lavages complets. On usa largement des lavages antiseptiques et astringents : eau phéniquée, boriquée, solution et sublimé à 1/3, 0/00, sulfate de zinc, et ceci sans aucun succès. L'emploi d’une solution quelconque semblait au contraire, irriter l'œil davantage. Vers la fin de mai, après un lavage avec une solution de sulfate de zinc a 0, 25 0/0, les paupières gonflèrent, la sécrétion augmenta, devint jaune, verdâtre, purulente. Je crus devoir employer les sautérisations au nitrate d'argent à 2 0/0. Je n’obtins aucune modification, si ce n’est une exagération du gonflement palpébral ; je dus y renoncer et revenir à de simples lavages boriqués. Peu à peu, l’acuité des symptômes diminua et, au mois de juillet, les choses étaient revenues en l’état primitif, il existait du catarrhe chronique, la douleur persistait au niveau de l’incision opératoire qui, j'ai négligé de le dire, avait été faite par la voie muqueuse. C’est vers cette époque que je variai de toutes facons mes tentatives thérapeutiques, employant toutes les substances connues, en cherchant même de nouvelles. Je n’obtins jamais de résultat favorable et, parfois, j’eus à combattre de formidables poussées. Après chaque poussée, reparaissait l’état chronique un peu plus aggravé qu’auparavant, ou tout au moins accompagné de sensations douloureuses plus pénibles. Vers le mois de novembre, ayant l'idée que la conjonctivité était peut-être entretenue par un manque de propreté corporelle, ou par linoculation d’une assez abondante leucorrhée, je fermai l'œil au moyen d’un pansement antiseptique salolé que je levai tous les 2 jours. La sécrétion diminua un peu et ce fut tout. Après 15 jours d'expérience, je renonçai encore à ce traitement. Sur le conseil d’un confrère, j’essayai la pommade à l’oxyde jaune, qui amena une poussée accompagnée de blépharospasme assez marqué. Vers la fin de décembre 1890, je dus en présence d’une exagération de sécrétion, recourir de nouveau au nitrate d'argent puis l’abandonner, replacer le pansement antiseptique, puis y renoncer.
Au début de 1891, les paupières n’étaient pas gonflées, mais la muqueuse à peine hypérémiée sécrétait une grande quantité de muco-pus. Elle n'offrait ni villosités, ni fongosités, ni granulations, même pas au niveau de l’ancienne plaie opératoire très bien cicatrisée et non tistuleuse. L’œil devait être lavé environ toutes Les demi-heures, il était continuellement collé. De plus, aux phénomènes précédents s’était surajouté un blépharospasme intense, avec abaissement du sourcil (ptosis pseudoparalytique de Parinaud) qui jouait la paralysie du releveur ; c'était bien un vrai spasme que j'ai pu vaincre de temps en temps, mais qui ne tardait pas à reparaître. Re
Depuis cette époque jusqu'à ces jours-ci, cet état à persisté avec des haut et des bas ; quelques poussées aiguës ont interrompu la monotonie de l’état chronique et elles ont fait spécialement leur apparition chaque fois que l’on a essayé une médication quelconque.
Un seul médicament le pétrole brut, a été bien supporté, m'a permis
d'amener ma malade à un état acceptable, mais ne l’a pas guérie. L’affection est toujours monolatérale, l’œil droit n’a jamais été contaminé par la sécrétion. La cornée qui baigne dans le pus depuis deux ans bientôt est intacte, elle n’a souffert que de quelques érosions superficielles disparaissant aisément après quelques instillations d’atropine. Depuis un an, l'œil presque continuellement collé ne s'est pas ouvert à cause du spasme ; inutile de dire que l'état général de la malade en a pâti, qu’elle est devenue très nerveuse et très impressionnable et queson état nerveux ne fait qu’aggraver son état spasmodique qui lui-même est peu favorable à une amélioration locale.
Je me borne à faire des lavages anodins (eau bouillie ou boriquée faible) qui seuls réussissent. Je passe sur tous les moyens que j'ai employés, le chaud, le froid, la glace, les pulvérisations, l’électricité, le massage, l'hydrothérapie, les fortifiants, Kreuznach, etc., etc. En somme, rien ne réussit ; l’état actuel est supportable à cause du peu d’abondance de la sércétion, c'est tout ce que j'ai obtenu. Les confrères qui ont bien voulu me donner leurs conseils sont arrivés également à cette conclusion que l'œil devait être laissé en repos. C’est le plus sage.
Quelle est donc cette variété désespérante de conjonctivite ou plutôt à quelle cause peut-elle être rapportée ? ”
Le traumatisme opératoire y est évidemment pour quelque chose, mais il n’a pu, je pense, que jouer le rôle de cause prédisposante. C’est, du moins, ce qu'il faut admettre jusqu’à nouvel ordre, car, peut-être, signalera-t-on des faits analogues après l’ablation de la glande lacrymale. Jusqu'ici on ne peut incriminer absolument l'opération pratiquée.
Y a-t-il eu des infections répétées ? Mais, le pus qui a été chargé de gonocoques, puis n’en a plus contenu, ne s’est jamais montré virulent ni pour l’autre œil ni pour la cornée. L'hypothèse d'une conjonctivite leucorrhéique n’est donc guère acceptable. Je rappellerai encore que l’occlusion de l’œil ne m'a pas donné satisfaction.
Il semble être resté au niveau de l’ancienne plaie, un point de névrite ; la douleur est toujours vive sous le rebord orbitaire externe. Y a-t-il là une cause nerveuse expliquant la prolongation du mal?
On le voit, ilest peu aisé de se faire une opinion sur la génération des phénomènes que je viens de rapporter, et qui m'ont paru dignes d'être signalés à votre attention.
Doit-on incriminer l'état général ? Celui-ci n’était pas mauvais (à part le lymphatisme évident) dans les premiers mois. Il est moins bon actuellement; des phénomènes nerveux sont nés et ma jeune malade est très affectée de la prolongation du mal. Rien n’a été négligé pour relever sa constitution, comme je le disais tout à l’heure.
M. MasseLonx. — Il est possible que cette sécrétion proyienne d'une trop grande dénudation lors de l'ablation de la glande. Jai vu dans quelques cas subsister des bourgeons charnus entretenant une sécrétion abondante jusqu'à ce qu’on les ait détruits au galvano-cautère.
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M. Trousseau. — Mais ici, il n’y a pas de bourgeons charnus et la muqueuse est même remarquablement lisse, sans villosités; on ne dirait jamais une surface enflammée si anciennement.
M. ABaDie. — En pareil cas, on ne peut songer qu’à deux choses: soit à une infection permanente de la région opérée, soit à une action irritative due à l’emprisonnement de quelques filets nerveux dans ia plaie opératoire.
M. Meyer. — je ne vois pas bien comment l’incarcération de filets nerveux pourrait donner lieu à une sécrétion purulente de cette nature, et ici, je crois plutôt à une infection, mais à une infection provenant de la leucorrhée rebelle et se reproduisant avec ténacité, grâce à quelque manque d'attention dans la manière d’être de la malade.
M. Gorecri. — Dans ces suppurations qui résistent aux moyens locaux, j'attache une grande importance au traitement de l’état général, trop négligé. J'ai fait cesser quelques larmoiements rebelles, par des iodures et peut-être réussirait-on ici avec la médication interne.
M. Trousseau. — Tous les confrères qui ont examiné la malade et moi-même, noussommes unanimes à reconnaitre que cette conjonctivite ne ressemble à rien de connu. Dans la science, je n’ai trouvé que dans un ancien travail de Cuignet quelques types de conjonctivité chronique, se rapprochant de notre observation.
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