CHAPITRE V

Nous dirons un mot des procédés employés pour l’extirpation de la glande orbilaire.

Velpeau incisait la commissure externe, prolongeait la section du côté de la tempe. En disséquant le lambeau formé par les par- Lies placées au-dessus de l’incision, on découvre la partie externe de l'orbite et on finit par arriver sur la glande, mais ce large débridement n’a une utilité que pour enlever des glandes dégénérées et devenues fort volumineuses.

Halpin fit simplement une incision parallèle au sourcil et presque dans son épaisseur, au niveau du bord orbitaire. De même Abadie sectionne le périoste et l’aponévrose de Tenon ras au rebord orbitaire. Lawrence incise au-dessus du rebord orbitaire : en divisant successivement les plaies, on tombe presque de suite sur la glande, qu'on voit ou qu’on explore avec le doigt; on l’érigne et on la détache peu à peu. Il est rarement besoin de ligature. On fera une suture à double étage avec un plan profond au catgut pour le périoste ; cela est utile pour se préserver du ptosis, quelquefois observé : M. Truc emploie le procédé Tillaux-Abadie, au niveau de la queue du sourcil.

En usant de ménagements et en ne négligeant rien de la suture consécutive à double plan, l'opération, élant donnée la situation

exactement connue de la glande lacrymale est certainement relativement facile. Il faut être d’une rigoureuse propreté pour éviter le phlegmon de l'orbite et la suppuration de la suture profonde : mais, en procédant avec une bonne anesthésie chloroformique, en allant très lentement et en rasant l’os, on arrive assez sûrement au bout de l'intervention

Quant à pratiquer l’extirpation simultanée de la glande orbitaire et de la glande palpébrale, comme M. Badal en a admis l'idée(dans un cas d’ectropion incurable avec larmoiement abondant). par une incision allant de la partie moyenne @e l'orbite à la commissure externe et un peu au-dessous, nous croyons qu'il y a tout intérêt à faire dans ces cas, si l’obligation paraît se présenter d'agir sur les deux glandes, deux opérations successives, attaquant la glande orbitaire par le rebord orbitaire, et la glande de Rosenmüller par la conjonctive. Nous en dirions de même de l'opération que M. Chibret ditavoir faite une fois (sans meilleur résultat qu'avec l’ablation palpébrale seule), enlevant la glande palpébrale et une partie de l'orbitaire par la conjonctive, ce qui nous parait causer trop de délabrements (d’après ce que nous avons vu dans nos préparations anatomiques. Voir plus haut).

Pour l’ablation de la glande palpébrale, Arlt(Græfe-Sæmisch, I) recommande d’inciser la commissure externe et prolonger la section sous forme d’arc le long du rebord orbitaire; ce qui donne à penser qu’Arlt n’a probablement jamais appliqué ce procédé sur le vivant (de Wecker). Cette dernière remarque parait d'autant plus exacte que, comme on le verra plus loin, la conservation de la commissure externe peut par elle-même être utile pour sonder cette région, en refoulant les tissus externes de l'orbite pour faire sallir la masse de la glande, projection qui, dans certains cas, est loin d’être facile. M. Truc fait néanmoins dans certains cas la canthoplastie préalable, quand les paupières sont trop étroites (granuleux, eté., etc.)

M. de Wecker dans son article très complet sur la question (Archives d'Opht., 1892) redonne les préceptes opératoires déjà donnés au congrès d'Heidelberg (1888) et dans son Zraité d'ophthalmologie.

Le voici textuellement : « après avoir bien cocaïnisé el lavé les paupières, ainsi que le cul-de-sac, en me servant d’une solution de sublimé à 14/4000, je place un simple écarteur étroit pour relever la paupière supérieure principalement vers sa partie externe. Si le malade regarde alors fortement en bas et en dedans, pendant qu'on tend la commissure externe, la glande fait aussitôt saillie sous la forme d'un bourrelet ayant l'aspect d’une fève aplatie. Lorsqu'exceptionnellement (le malade ne regardant pas bien en bas et en dedans) cette saillie n'apparait pas, on la produit sûrement en plaçant la pince à fixation au-dessus du bord supérieur de la cornée et en attirant le globe oculaire en bas et en dedans. C'est dans cette position que l'assistant, pour faciliter l'opération, peut maintenir l’œil fixé, en tendant en même temps la commissure externe.

On incise alors la conjonctive au-dessus et au milieu de la saillie produite par la glande. Ayant longé par une ligne courbe de 12 à 15 millimètres le fornix conjonctivæ, je dégage soigneusement la glande de la conjonctive, et d’une sorte de capsule que lui fournit le tissu sous-conjonctival. Ce dégagement s’opère en commencant du côté médian. La glande élant bien isolée, je la détache de sa surface inférieure par quelques coups de ciseaux rapides, de façon à déterminer la section des attaches de la glande près de la commissure externe. Le dernier coup de ciseau est d'ordinaire suivi, à cause de la division d’une ou deux artérioles assez fortes, d’une petite hémorrhagie qui s’arrête promptement sous la compression digitale. Au besoin, on place pendant quelques instants une ou deux petites pinces hémostatiques. Une irrigation, avec la solution de sublimé et l'application du bandeau compressif terminent l’opération et l’opéré peut alors se rendre chezlui», et plus loin: «il m'est impossible de donner une autre description du procédé opératoire, de mieux régler l'opération qu’en 1888. Il faut prendre garde cependant de faire l'opération d'une manière déréglée, en coupant largement et sans ménagement (au point de vue du releveur et du droit externe). Je pense donc encore actuellement que le point essentiel dans la description de cette opération et la meil-

leure manière de la régler, consistent surtout à indiquer comment on arrive à bien étaler la glande : puis, la laissant étalée pendant la durée de l'opération, de manière à ce que l'on puisse dès le début circonserire le champ opératoire, on dégage alors exactement la glande de toutes ses adhérences, afin de pouvoir, après lavoir isolée, la saisir et l’enlever par quelques coups de ciseaux rapidement donnés, sans avoir besoin de revenir à la charge ; cet exposé, que la pratique m'a dicté, démontre déjà clairement que cette petite opération si simple, n'est pas nécessairement facile dans tous les cas, et, comme nous l'avons dit, elle le sera d'autant moins que l’on aura affaire à des yeux plus enfoncés dans l'orbite, sur lesquels on n'arrive pas aisément à étaler la glande palpébrale».

M. Chibret a apporté à l’opération les modifications suivantes (même art.deM.de Weckeretdivers articles de la Rev. gén.d'Opht.). «Al'instigation de Meyer, j'ai pratiqué la luxation de la glande, de la facon suivante : après la dissection et la mise à nu de la glande, se passe entre elle et le globe un crochet à strabisme qui s'accroche en arrière de la glande, et j’attire fortement celle-ci en dehors, de facon à lui faire subir une véritable luxation en avant. Cette manœuvre à le double avantage de permettre une meilleure préhension que par la pince, et de prévenir l'hémorrhagie si génante au cours de la section de la glande. Les vaisseaux tiraillés pendant la luxation de la glande sont préalablement dilacérés quant à leur tunique, qui se rétracte en produisant l’hémostase ».

Je note encore ce que M. de Wecker pense du manuel opératoire dans le même article : « la difficulté que l’on rencontre pour faire une opération irréprochable, c’est d'arriver à enlever la totalité de la glande palpébrale, sans aller trop loin et sans empiéter, par une traction exagérée, sur la glande orbitaire, en entamant à la fois le fascia qui sépare les deux portions glandulaires, et le releveur palpébral dans la partie externe de son insertion au tarse. C'est en réalité aller à l'aveuglette que de couper ici tout ce qui se présente, ou, au contraire, de se contenter de n'exciser que la partie la plus saillante que fait jaillir l’étalement du fornix conjonctival près de la commissure externe ».

Mon père dit à M. de Wecker : « Quant à ma manière d'opérer, elle n’est autre que la vôtre. Je cherche à bien dégager la conjonctive, pour ne faire aucune excision inulile, et je tire en avant la glande avec une érigne à 3 dents, pour la bien enlever tout enlière.

En somme, si nous reprenons les divers temps de l’opération, on se souviendra qu’il faut disséquer et non exciser, bien attirer et étaler la glande pour ne point en laisser, enfin insister sur l’ablation de la partie externe, en fouillant plutôt vers la commissure, à cause du danger réel qu'il y a aurait à aller trop en dedans du côté médian de peur d’attaquer le releveur, et pas trop en dehors pour ne pas donner une cicatrice trop latérale et affaiblir aussi le

droit externe.

Antisepsie prolongée par une irrigation allant jusque dans le cul-de-sac. Cocaïne et instillations (pas d’injections qui modifient singulièrement l'aspect des parties), même sur la plaie déjà faite.

Toute l'opération nécessite un tamponnement des plus minutieux : les tampons à l’antipyrine accentuent l’action hémostatique et peuvent rendre des services.

Nous croyons que les manœuvres qui consisteraient à prendre la glande en dessous par une petite pince à cadre pour éviter l’hémorrhagie, ont pour inconvénient de masquer en partie les limites du terrain opératoire. :

Ce serait aussi, pensons-nous, compliquer l'opération pour un bénéfice bien incertain que de combiner la ligature des canaux de la glande orbitaire avec l’excision de la glande palpébrale, comme nous en avions eu l’idée. On pourrait, à la rigueur, passer au milieu et en arrière de la glande palpébrale bien étalée et bien attirée une aiguille courbe mousse portant un double fil : on nouerait ensuite de chaque côté et on aurait ainsi la glande palpébrale séparée par 2 fines ligatures de soie de la glande orbitaire ; on exciserait ensuite la glande palpébrale dont on aurait l'emplacement exactement lié (en conservant sans les couper, les bouts de soie que l’on pourrait coller sur la tempe). Peut-être obliendrait-on, en

les laissant quelques jours, une action encore plus marquée sur TERSON 1

les canaux orbitaires, action doublant celle de résection; mais, outre que l’on perdra ainsi un morceau de conjonctive qu'il faut ménager, sion ne veut pas que plus tard l’opéré ressente une vraie gêne dans les mouvements d’adduction extrême, cela complique réellement l’opéralion, en ce que la ligature peut saisir des parties profondes en trop grande quantité. On pourrait peut-être cependant essayer ce moyen-là, prêt à couper du reste la ligature, avant l'excision palpébrale, si elle a trop pris ou mal pris.

M. le professeur Panas que nous avons vu opérer un certain nombre de fois, s'attache avant tout à une dissection complète de la glande, en commençant par le côté interne : il fouille surtout vers la commissure externe et n’excise que lorsque le petit raisin de lobules glandulaires saille, disséqué, en entier. Il pense qu’on peut enlever les 95/100 en fait, de la glande de Rosenmüller : voici ce qu’il m'a transmis sur la façon exacte dont il procède à l'opération :

« Renversement complet de la paupière supérieure, surtout vers l'angle externe. Pour cela, pendant qu'on accroche le bord libre avec un petit crochet pointu, qui sert à ectropionner la paupière, une pression est exercée au niveau du sillon oculo-palpébral supérieur au moyen de la plaque de corne. De la.sorte on peut faire saillir la glande palpébrale, même profondément située : elle s'étale sous la conjonctive du fornix au point que ses lobules apparaissent au travers, Les choses étant ainsi, on pratique une incision suivant le grand axe de la glande au-dessous du bord supérieur du tarse, depuis la commissure jusqu’à l'union du 1/3 externe et du 1/3 moyen du cul-de-sac. Ceite incision met à nu la glande qui apparail comme un petit pancréas allongé : on la saisit avec une érigne et on procède à la dissection par quelques coups de ciseaux courbes, en commençant par le bord inférieur de la glande devenu supérieur, passant ensuile au bord opposé, sans s’écarter de la glande pour ne pas intéresser le tendon du releveur. On isole ensuite l'extrémité médiane, puis la face profonde, et l’on termine le détachement par l'extrémité externe qui s'enfonce latéralement jusque sous la commissure externe, point capital pour une opération com-

plète : il faut même après l'ablation et la cessation de l’hémorrhagie voir si en exerçant une pression de bas en haut sur la plaque de corne, on ne fait pas saillir quelque lobule oublié qu’on extirperait de suite ».

Le pansement, avec poudre d'iodoforme et gaze salolée, sera compressif : on peut presque toujours le supprimer définitivement le 5° jour.

Il faut cependant reconnaître qu'il y a des cas, où on n’est pas sûr d’avoir bien tout enlevé: la glande est souvent difficilement accessible : elle parait ou est petite : on ne peut en enlever, même avec les plus grands soins qu’un fragment restreint, souvent gêné que l'on est par l'hémorrhagie ou l'indocilité des sujets. Lorsqu'il y à encore du larmoiement, M. de Wecker a parfois réséqué la cicatrice avec une étroite bandelette conjonctivale. Ces opérations (nous avons eu nous-même l’occasion de nous en apercevoir) sont d’une exécution délicate et il est réellement incertain de les faire porter bien exactement sur la portion occupée par la cicatrice de l'opération primitive. On conçoit qu’il n’y ait aucune règle précise possible : cautérisation, si l’on ne peut plus saisir de volumineux fragment: excision, s'il y a encore quelque chose que l’on puisse exciser convenablement.

En somme, il est difficile de pratiquer, dans quelques cas rares, l'opération d’une manière suffisamment complète. Nous avons fait déjà remarquer que théoriquement et pratiquement nous n'avions el ne pouvions avoir aucun moyen qui nous permit de la faire complète à coup sûr. Mais, en se conformant aux règles posées par M. de Wecker, on peut presque toujours enlever la glande à peu près entière. S'il y avait une glande palpébrale vraie, au lieu d'une agglomération de glandules, dont le nombre, le volume et les limites du siège varient fréquemment, il en serait autrement, mais l’anatomie ne suit pas les désirs du chirurgien. L'essentiel est qu’on puisse réaliser dans la grande majorité des cas, une bonne el convenable opération, et c’est ce que l’on peut arriver à faire.

Quant au traitement du catarrhe post-opératoire, s’il y en avait un, le champ est large, des moyens à employer. M. de Wecker qui

pense à une infection, emploie le collyre jaune et les lavages antiseptiques, il userait d’une minutieuse exploration pour exciser les bourgeons charnus et au besoin employer le thermocautère s’il le fallait. Le fait, qu'il soit très possible, que la sécrétion conjonctivale restante soit pour quelque chose par son insuffisance dans la production de ce catarrhe, permet de penser que ces moyens peuvent rester impuissants. Dans un des cas opérés par mon père, rien n'y a fait ; de même, dans un cas traité par M. Trousseau.