CHAPITRE PREMIER

Nous passerons assez vile sur ce point controversé de l’anatomie de la conjonctive : il n’a qu’un rapport de voisinage avec l'étude des glandes lacrymales de la conjonctive que nous voudrions spécialement élucider.

C'est Henle qui a décrit le premier des glandes tubuleuses situées dans la région du bord supérieur du tarse et au niveau dessillons du cul-de-sac. Il les examinait sur des coupes transversales et faisait des sillons eux-mêmes des glandes utriculaires. Stieda reprit la question en usant de coupes horizontales et éclaira leur véritable nature. Dans la deuxième édition de sa splanchnologie, pages 130, 731, Henle modifie ses assertions en ce sens qu’il reconnaît les sillons représentés par Stieda, mais du fond desquels s’étendent jusqu'au bord tarsal, obliquement ou infléchis dans la profondeur de la muqueuse, des culs-de-sac glandulaires cylindriques d’un nombre assez variable, exactement semblables à des utricules (Waldeyer). Cruveilhier les décrit en ces termes : « des glandes en tube, sorte de dépression en cul-de-sac de la couche homogène du chorion muqueux, tapissées intérieurement d'un épithélium cylindrique très régulier, dont les cellules tranchent nettement sur les cellules arrondies de l’épithélium superficiel. Ces

glandes, qui sont très nombreuses, occupent l'épaisseur du chorion TERSON 9

muqueux : elles sont dirigées obliquement par rapport à la surface de la conjonctive, et mesurent en moyenne 0 "® 4 en longueur ». Ciaccio les étudie aussi avec beaucoup de détails, mais en somme sa description ne diffère pas notablement de celle de Henle : « Ces glandes muqueuses apparaissent sous des formes diverses, les unes en vésicule, d'autres en poches, certaines ayant l’aspect d’un simple tube plus ou moins long, coudé, flexueux, pouvant se subdiviser. Il existe souvent des glandes tubuleuses composées ». Ciaccio les note, disséminées sur la conjonctive des paupières et du fornix : pour lui, elles manquent vers le bord libre des paupières, dans le lac lacrymal et la caroncule : celles du fornix supérieur sont plus nombreuses que celles de l’inférieur : le plus grand nombre se trouve au niveau du bord adhérent du tarse. Ciaccio en a trouvé quelquefois sur la conjonctive bulbaire. I1 les considère comme étant d'une structure très élémentaire, à fine membrane: propre, à double couche épithéliale, la couche profonde polygonale, la couche superficielle plutôt cylindrique et subissant fréquemment l’allération et la dégénérescence muqueuse, comme du reste sur d’autres régions de l’épithélium conjonctival. M. Krause considère les utricules décrits par Henle comme des cônes épidermiques qui s’enfonceraient entre les papilles. Reich donne en somme une description ressemblant presque en tout point à celles de Henle et Ciaccio. Baumgarten les admet également et ses figures sont presque identiques à celles de Reich. Zaluskowsky, dans un travail récent, pense que ces glandes existent: elles feraient partie de la classe des glandes muqueuses : elles auraient dans leur épithélium sécréteur, un grand nombre de cellules caliciformes. Fuchs déclare qu'exceptionnellement on trouve des glandes tubuleuses de Henle, aussi bien dans la conjonctive -normale que dans celle qui est malade. Schwalbe, sans se prononcer tout à fait, montre qu'elles sont sujettes à de très grandes variations.

Nombre d'auteurs les ont disculées ou niées. Sappey déclare n'avoir jamais rencontré rien qui ressemblät à des glandes tubuleuses de la conjonctive. Waldeyer dit expressément que « sur une

coupe perpendiculaire, les sillons donnent l’image trompeuse d’une glande utriculaire » : il n’admet en aucune façon les glandes décrites par Henle : pour lui, on ne trouve pas dansle fornix d’autres glandes que celles de Krause.

Sur les diverses préparations que nous avons faites en étudiant les glandes acineuses, nous avons essayé de découvrir les formations tubuleuses si exactement décrites par Ciaccio. Nous ne les avons point trouvées et nous croyons que régulièrementles glandes tubuleuses n'existent pas. Néanmoins il y a une part de vrai dans les assertions de Henle et Ciaccio. Le développement du corps lymphoïde et papillaire du bord supérieur du tarse et des sillons varie considérablement de sujet à sujet, et d'âge en âge, le corps lymphoïde croissant avec l’évolution de la conjonctive ; de plus la partie interne de la conjonctive semble avoir ses papilles et ses sillons plus développés que sa partie externe. Lorsque, même sans déformations ou néoformations pathologiques, les papilles sont volumineuses, on voit l’épithélium cylindrique de la conjonctive s’enfoncer entre elles en cônes cellulaires, dont la plupart des éléments subissent la dégénérescence muqueuse partielle ou complète, et deviennent des cellules caliciformes. Il n’y a pas, à proprement parler, de véritables glandes utriculaires. On a pris pour elles les sillons coupés verticalement ou transversalement et les larges digitations sans structure particulière quiaccroissent souvent l’étendue de ces sillons : il n’y a ni membrane spéciale ni épithélium notablement différent de celui quicouvre le reste de la conjonctive des culs-de-sac et du haut du tarse, mais il faut se rappeler que la plupart des cellules épithéliales des sillons subissent des altérations qui les transforment en cellules caliciformes ; ces cellules sont nombreuses dans le fond des culs-de-sac. Nous croyons avec Waldeyer, que ce sont là des dégénérescences normales de la conjonctive, ayant probablement mission de sécrétion. Une bonne partie du mucus conjonctival à l’état physiologique, et à plus forte raison à la moindre irritation pathologique, trouve sa source et son accumulation dans ces pseudo-glandes auxquelles Henle et Ciaccio ont accordé une fixité trop absolue. Ce sont des cen-

tres de dégénérescence muqueuse; ces involutions épithéliales, surtout logées dans les culs-de-sac, remplissent le rôle physiologique de glandes muqueuses par les accumulations de cellules caliciformes qui s'y trouvent, chaque cellule constituant, pour la conjonctive comme pour l'intestin, une sorte de petite ,glande. Mais, pour suivre la comparaison qui en a été faite avec les glandes de Lieberkühn, nous dirons qu’il n’y a, sur la conjonctive, rien de comparable aux invaginations régulières de l’épithélium intestinal.

On a décrit aussi d’autres glandes tubuliformes, mais sur la eonjonctive bulbaire. Manz a décrit, chez les animaux, de petites glandules situées près du bord cornéen et auxquelles on a donné son nom. Stromeyer, Henle, Ciaccio, pensent les avoir vues aussi chez l'homme (Waldeyer). Ce seraient de petites vésicules, semblables comme forme à des calebasses, ayant un col rétréci, et un amas de cellules épithéliales polygonales entassées et remplissant presque toute la vésicule. Nous avons rencontré une fois chez le porc, sur des préparations de notre collègue R. Duvigneaud, de semblables productions péricornéennes : mais ce serait aller trop loin que d'y reconnaître des glandes : l'épithélium ne prend au foud de la vésicule aucun caractère spécial : ilne dégénère point : il n'y a pas de lumière glandulaire, ce sont de simples amas cellulaires dans les rainures si fréquentes, surtout chez les animaux, dans la région du limbe ; mais, outre que nous ne les avons jamais rencontrées chez l'homme, nous ne croyons pas que même chez les animaux, ils servent de glandes: Waldeyer qui les a observées, est de cet avis.

On à aussi décrit (Manz, Meissner, W. Krause) des sortes de longs tubes simulant des glandes sudoripares, dans les environs du limbe, mais à une distance relativement plus grande que les petites vésicules pseudo-glandulaires citées plus haut. Mais on ne retrouve rien de semblable chez l'homme.

Quelquefvis sur la conjonctive pathologique, on trouve sur la portion bulbaire de petites invaginations épithéliales, qui paraissent anormales.

QUESTION DES GLANDES TUBULEUSES ts

De ce qui précède, nous tirerons la conclusion que les seules glandes importantes ne sont point les sortes de productions, sans structure glandulaire vraie et sans régularité que nous avons vues plus haut : elles jouent un rôle ; il est accessoire, variable de sujet à sujet. Les vraies glandes de la conjonctive, nettement différenciées, sont celles que nous allons maintenant détailler.

CHAMP EANE

Des glandes acineuses siégeant dans le cul-de-sac ont été mentionnées pour la première fois par C. Krause en 1842. En 1855, M. Sappey décrivit de nouveau ces mêmes glandes acineuses et voici la description qu’il en donne dans son traité : « Les glandes de la conjonctive sont situées au-dessous de cette membrane, dans l’angle qu’elle forme, en passant des paupières sur le globe de l'œil. C’est sur la moitié interne de cet angle, qu’on les rencontre, en sorte qu’elles se disposent pour la plupart sur une ligne courbe demi-circulaire à concavité externe. Du cul-de-sac oculo-palpébral, ces glandes s’avancent sous la muqueuse jusqu’au bord adhérent des cartilages tarses. Il en existe rarement toutefois au niveau de la partie moyenne de ce bord: mais elles forment presque toujours un petit groupe à leur extrémité interne. Leur nombre, ainsi que leurs dimensions, varient beaucoup suivant les individus, chez quelques-uns, on en compte de 12 à 15, chez d'autres, de 20 à 30. Les glandes sous-conjonctivales présentent un diamètre moyen de Om® 3 à Omm 5. Beaucoup sont plus petites, les plus grosses atteignent un millimètre, et dépassent même ce volume. Leur forme est en général arrondie, parfois conique ou irrégulièrement pyramidale. Vues au microscope, elles offrent la structure et tous les attributs des glandes en

LES GLANDES ACINEUSES DE LA CONJONGTIVE 15

grappe ». Nous verrons plus tard comment M. Sappey explique la présence et la nature de ces glandes. W. Krause publia, en 1854, un important travail sur les glandes de la conjonctive : Le premier, il se fait une idée rationnelle de leur essence et de leur fonctionnement, comme nous le discuterons plus loin. J'extrais des études ophthalmologiques (1862) de M. de Wecker le résumé de ses recherches fait par Krause lui-même: « Les glandes en acinus dans la conjonctive de l’homme se trouvent principalement dans le cul-de-sac supérieur. Elles s'étendent horizontalement de l’ex-

trémité interne de la glande lacrymale, vers le grand angle de l'œil, en diminuant progressivement de volume et de nombre. Ordinairement il y en a de 12 à 18 (j’en ai compté une fois 42) : on en trouve quelques-unes éparses dans tout le cul-de-sac supérieur. Dans le cul-de-sac inférieur, il n’y en a pas plus de 2 à 6. Leur volume varie de Oum {4 à Omn 7: le plus souvent ils ont de Onn3, à Own 4 de diamètre: un conduit excréteur à parois minces de Onn 3 à Omn 5 de longueur et Onm05 à Omm1 d'épaisseur, se divise dans l’intérieur des glandes en branches fines qui s'unissent avec les acini de la glande. Ces derniers sont de petites vésicules formées d’une membrane amorphe de Omm 05 de diamètre. Leur face interne est tapissée de cellules épithéliales pavimenteuses, polygonales, qui ont à peu près Om 017 de longueur sur Om 0145 de largeur. Dans la caroncule lacrymale qui est un amas de glandes de Meibomius d’où sortent quelques poils courts, il n’est pas rare de trouver également des glandes en grappe dont le nombre peut être de 1 à 4 ». On voit qu’en certains points, surtout sur le volume des glandes de l'angle interne, la description de W. Krause diffère de celle de Sappey.

Un mémoire très important est fourni, en 1859, par Béraud. Après avoir donné sur les glandes lacrymales le résultat de recherches que nous retrouverons, il parle des glandes acineuses de la conjonctive. Il les divise en deux groupes siégeant dans les culs-desac et qu'il dénomme, groupe oculo-palpébral supérieur, groupe oculo-palpébral inférieur. Du groupe supérieur il dit ceci: « ce groupe de glandes est situé dans l’épaisseur et à la base de la

paupière supérieure, au-dessous du tendon de l’élévateur de la paupière, immédiatement au-dessus du cul-de-sac oculo-papébral supérieur. Cet amas glandulaire s'étend depuis le côté interne de la glande de Rosenmüller jusque vers le milieu et même jusque vers la partie la plus interne de l'orbite, en suivant exactement la courbure du cul-de-sac oculo-palpébral. Le nombre de glandes qui entrent dans ce groupe, est assez variable : tantôt nous en avons trouvé trois ou quatre seulement, tantôt nous en avons trouvé jusqu’à quinze. Leur volume est aussi très variable, mais # va toujours en s'amoindrissant, à mesure qu'on se rapproche de l'angle interne de l'œil. Ainsiles premières glandes, c'est-à-dire les plus externes, ont, en général, le volume d’une tête d’épingle, tandis que les plus internes ont un volume de moitié plus petit. Quelquefois la glande qui termine le groupe en dedans, est aussi volumineuse que celle qui commence la série en dehors. Le plus souvent, nous avons trouvé ces glandes disposées régulièrement en une seule rangée avec un écartement entre elles parfaitement égal: mais il n'est point rare de les voir se grouper en petits groupes secondaires dans lesquels on peut compter trois ou quatre petites glandes qui toutefois ont leur conduit toujours distinct venant s’ouvrir à la surface de la conjonctive. Le groupe oculo-palpébral inférieur nous a été dévoilé par les mêmes moyens et pendant les mêmes recherches que le précédent. Il n’a pas non pius été décrit. Il commence en dehors de la glande de Rosenmüller et s'étend plus ou moins loin, en suivant Île cul-de-sac oculo-palpébral externe et inférieur. Le nombre des glandes qui composent ce groupe varie de deux à six ou sept. Leur volume va en diminuant depuis leur point de départ dans la paupière supérieure, jusqu’à leur terminaison dans la paupière inférieure, Ces glandes n'avaient pas été vues avant nous, et si on avait constaté une ou deux glandes, on les avait rattachées à la glande de Rosenmüller. » 1l est regrettable que ces dernières assertions, parfaitement inexactes, viennent entacher d'erreur une description à certains points de vue remarquable.

En 1863, Kleinschmidt, élève de W. Krause, fait une bonne revue générale de l'étude anatomique des glandes conjonctivales,

augmentée de recherches personnelles sur l’homme, et les animaux domestiques, recherches où l'avaient précédé W. Krause, Leydig et Stromeyer (singes, chats, bœufs). Il trouve constamment les glandes acineuses chez l'homme, le bœuf, le veau, le chien : il les a vues chez l'enfant nouveau-né; toujours plus développées en général vers l'angle interne. Les glandes acineuses sont fréquentes aussi dans la3° paupière des animaux : mais toutes ces recherches d'anatomie comparée sont tellement longues, qu'il ne donne que quelques faits. Les mensurations des glandes acineuses de l’homme sont très minutieuses et précises : ce sont du reste des résultats semblables à ceux déjà obtenus par Krause,qu'il rapporte; il a vu des nerfs s'approcher des glandes et passer entre les acini, mais il ne peut guère se prononcer sur leurs terminaisons intraglandulaires. Il parle ensuite des glandessudoripareset des pseudoglandes péricornéennes (de Manz) de quelques animaux : il n’en a pas trouvé chez l'homme.

Henle admet les glandes acineuses de la conjonctive et propose déjà le nom de glandes lacrymales accessoires.

E. Klein dans le manuel de Stricker, apporte, dil Waldeyer, le premier une notion définitive et capitale sur la localisation de certaines de ces glandes ailleurs que dans le cul-de-sac conjonctival ; pour lui, certaines se trouveraient logées dans la partie supérieure du tarse, au-dessus des glandes de Meibomius ; il est à présumer que W. Krause connaissait déjà ces glandes (1854), il dit en effet: elles se présentent au niveau du tarse.

Frey, dans sa 3° édition (1871), ne nous donne aucune espèce de renseignement nouveau sur le sujet qui nous occupe ; il se borne à résumer ce qu'on dit des devanciers, et en particulier, Krause, sur les glandes acineuses qu’il appelle glandes muqueuses.

Cependant les recherches sur les glandes acineuses du tarse étaient pousuivies par Wolfring (1872) ; il note la présence de ces glandes dans une suite de mémoires faits dans le Med. Centrabl.

‘(4872) et dans le Wiestn. Ophth. (1885); enfin au Congrès d'Heidelberg (1888), il donnera des détails circonstanciés sur le siège de

ces glandes, sur leur division en groupes, sur leur structure et sur TERSON 3

leur volume relatif, Il parle même, en dernier lieu des altérations pathologiques dont elles peuvent être l’objet au cours de processus infectieux de la conjonctive. .

Luschka, que nous omeltions de citer, parle des glandes acineuses en général comme glandes lacrymales accessoires, mais sans bien insister.

Jusqu'ici, nous voyons que ces diverses glandes, d’une importance cependant facile à prévoir, n’ont été l’objet que de mentions assez courtes dans les traités d'anatomie ou que de publications relativement restreintes. Nous devons maintenant nous arrêter plus spécialement sur les travaux de Ciaccio (Bologne, 1874). Son étude est très complète, très intéressante, remplie d'idées généraleset accompagnée de dessins qui sont d’une rigoureuse exactilude. Après la lecture de ce mémoire, il n’est plus permis à un oculiste d’ignorer pourquoi la conjonctive est lubréfiée après les extirpations de glandes lacrymales.

Quoi qu'il en soit, Ciaccio, après avoir nettement séparé les glandes de la conjonctive en glandes muqueuses et en glandes /acrymales, entre dans le cœur de son sujet et étudie successivement le système acineux du cul-de-sac supérieur et le système inclus dans le tarse. Le premier il indique bien exactement les grandes variations qui existent, touchant le siège, le nombre et le volume des glandes ; le premier il donne un nom correct aux glandes en grappe du tarse supérieur, en les appelant glandes acino-tarsales. Nous ne suivrons pas ici Ciaccio dans toutes ses descriptions très intéressantes au point de vue histologique ; nous le retrouverons au prochain chapitre, où comparativement avec ce qu'a trouvé Ciaccio, dont le mémoire reste le travail le plus considérable sur la matière, nous décrivons avec détail ce que nous avons pu observer nous-même.

A partir de ce moment-là la notion de 2 groupes, du cul-de-sac et du tarse est bien établie pour toujours et on les retrouve dans les traités d'anatomie publiés à cette époque.

Dans l'encyclopédie ophthaimologique de Grœfe et Sæmisch, Merkel indique l’analogie avec les glandes lacrymales palpébrales.

C'est Waldeyer qui à l’article Paupières-Conjonctive, donne un excellent résumé de la question, une figure suffisante : il appelle les glandes du sommet du tarse, desglandes acino-tubuleuses, nom qui exprime assez bien leur forme générale. Ce qu'il dit des glandes de Krause et des glandes tarsiennes reste à peu près semblable dans le Grœfe Sæmisch ou dans la dernière édition de Wecker et Landolt. «Les glandes de Krause occupent chez l'homme une place déterminée. On les rencontre dans le tissu sous-conjonctival du fornix et dans ses environs, mais de préférence du côtéinterne (nasal). On les trouve là, aussi bien le long du tarse qu’en partie même dans son üssu propre ». Il note alors les chiffres donnés par Krause, Kleinschmidt, Ciaccio et ajoute : « Une figure due au travail si précis de Ciaccio donne une idée bien claire de la situation respective de ces formations. Le nombre des éléments glandulaires qui appartiennent à un même conduit excréteur est relalivement grand, et les éléments sont composés de courtes cavités utriculaires, auxquelles tiennent fréquemment des appendices bacciformes. Le nom de glandes acino-tubuleuses s'applique donc aussi loin à ces formations qu'aux glandes intestinales de Brünner. Les tubuli, et leurs vésicules terminales sont grands et remplis d’une grande quantité d’épithélium passablement clair. Au centre des acini se trouvent des éléments semblables aux cellules centro-acinaires décrits par Langerhans dans le pancréas. Le parenchyme et la membrane propre ne s’éloignent pas de la structure des autres glandes en grappe », et plus loin, au sujet des glandes du tarse, après avoir cité les recherches de Wolfring, « les acini situés au bord tranchant du tarse ont été représentés pour la première fois par E. Klein (voy. article Conjonctive du Manuel de Stricker), puis décrits en détail particulièrement par Wolfring et Ciaccio. Sappey les considère comme analogues à la glande de Harder, chez les animaux. Krause les conçoit comme une dépendance de la glande lacrymale. Ciaccio sépareles glandes acineuses, mentionnées pour la première fois dans le tarse par E. Klein sous le nom de glandes acineuses

tarso-conjonctivales, des autres éléments décrits d’abord par Krause comme des glandules muqueuses, et il leur impose le nom introduit par Sappey, de glandes sous-conjonctivales. Il n'existe pas de différences essentiellement manifestes entre ces deux groupes d'éléments glandulaires. Les canaux excréteurs de toutes ces glandes sont tantôt minces et longs, tantôt pourvus de dilatations sacciformes, tantôt courts et larges ». On voit que Waldeyer se borne à enregistrer, après les avoir vérifiés, les faits accomplis.

Reich (1875) donne de l'existence des glandes tubulaires de Henle des descriptions et des figures qui lui paraissent plus démonstralives qu’à nous, pour les raisons indiquées plus haut: il ne parle que pour mémoire des glandes acineuses.

Nous avons réuni plus haut les travaux de Wolfring, faits à divers intervalles.

Schwalbe (1887) n’apporte rien de nouveau sur le sujet : 1l note l'identité de structure des glandes du tarse supérieur et du cul-desac et ne donne que quelques lignes à leur relation anatomique. Mais il juge qu'avec raison on les nomme glandules lacrymales. Gegenbaur (3° édition, traduction Julin) donne des idées générales sur l'origine des glandes acino-conjonctivales. Nous les reprendrons, quand nous ferons la revue synthétique des divers organes qui déversent leur sécrétion dans le sac conjonctival.

Si maintenant nous voyons ce qui peut se trouver de précis au sujet des glandes de Krause et du tarse dans les traités francais, nous trouvons, dans les traités de Cruveilhier et de Sappey, des notions sommaires. Les traités de Debierre et de Testut (1892) résument les faits observés dans les divers mémoires étrangers et il est même remarquable de noter presque partout l’absence de mention du travail, cependant important, et français, de Béraud. Les traités d'anatomie chirurgicale de Richet et de Tillaux et les articles de dictionnaire sont privés de documents détaillés sur la question : enfin, dans les mémoires on thèses sur les glandes de la conjonctive et les glandes lacrymales, aucune étude d'ensemble refaile sur des recherches spéciales où dans un but d'anatomie

appliquée. IL a paru intéressant à M. le professeur Panas et à nousmême, de diriger quelques efforts nouveaux sur ces points trop laissés dans l'ombre, au moins dans notre pays, où qui n'ont pas été envisagés dans leurs rapports avec la pathologie chirurgicale

oculaire.