VINGT-CINQUIÈME LEÇON
Hydropisie (suite).
Messieurs,
L'étude de Ya7iatomie pathologiqtie du processus hydropique, à laquelle nous sonnnes arrivés, comprend Texamen du liquide infiltré au milieu des éléments anatomiques ou dans les cavités séreuses, d'une pai't, et, d'autre part, celui des modifications de structure, des lésions, que peut déterminer le processus dans les tissus de l'organisme.
Le liquide hydropique désigné sous les noms d'exsudat séreux, de sérosité, présente à /)riort une certaine analogie avec le plasma sanguin, mais l'étude de ses caractères accuse bientôt des différences très-importantes. Ordinairement incolore ou jaunâtre, à moins que de légères hémorrhagies ne lui donnent une coloration tirant plus ou moins sur le rouge, il est limpide, transparent, sans odeur, et de sav(Mn* salée. Sa densité est moindre que celle du sérum du sang, qui est de 1,043, et varie, d'après Marcet(l), entre 4,002 et 4,012. La composition de ce liquide varie de même suivant la région de l'organisme où il s'est produit.
La sérosité qui infiltre le tissu cellulaire est parfois de l'eau renfermant une petite proportion de chlorure de sodium. Sa densité, très-faible dans ces cas, ne s'élève pas à plus de 1 ,002. D'autres fois, on la voit aller jusqu'à 1,015. Toujours elle est alcaline. La quantité de ce liquide est excessivement variable, suivant l'origine de l'infiltration, suivant aussi le caractère de localisation ou de généralisation de l'œdème. Chez les sujets atteints d'une anasarque considérable, en faisant avec un trocart une ponction dans les régions infiltrées et laissant en place la canule, on a pu retirer jusqu'à un litre de liquide dans les vingt-quatre heures. Le chlorure de sodium y est parfois très-abondant, et le phosphate et le carbonate de soude
(I) Marcct, cilô par Anj^ulo Hm*dia, loc. cit.
lui donnent sa réaction alcaline. Les lactates, les urates cl Turée, qui s'y montrent surtout dans les cas d'affections rénales, sont les principes de la seconde classe qui s'y trouvent. Parfois même en deliors du diabète, ainsi que l'ont établi les recherches de Bock (i), on y peut trouver du sucre, qui varie de 0,4 à 0,77 pour 100. Une petite proportion de corps gras s'y rencontre aussi ; mais, suivant Ch. Robin, elle provient des vésicules adipeuses qui ont été ouvertes par l'inslnmient tranchant lors de la ponction faite pour obtenir le liquide. L'albumine n'y existe jamais qu'en très-petite proportion, do .j à 7 pour 100. Voici, du reste, un tableau emprunté au livre de Ch. Robin (;2) et qui résume les données analytiques que nous possédons sur celte humeur pathologique :
SÉfiOSlTÉ DKS OEDÈUKS.
Principes de la première clause.
Eau 1)93 à97r,
Chlorure de sodium. lu 7
(^irboiiale de soude I . . ^
Phosphate de soude et de chaux i
Principes de la deuxième clause,
LiicUtcs alcalins ) ^ , „
Urée cl urates î
Cholestérinc (traces) non dosée.
Scrolioc cl corps gras traces à 5.
Principes de la troisième classe.
Albumine oà 7
Matières colorantes hiliaircs parfois traces.
11 est à remarquer ici que les matières colorantes biliaires ne se rencontrent dans le liquide des œdèmes que dans les cas d'ictère.
Quand on examine avec attention cette constitution de la sérosilé des oîdèmes, on voit combien est grande l'erreur des auteurs, tels que Uhie et Wagner (;j), Wundt (4) et autres, qui, renouvelant l'opinion d'Aselli, considèrent l'hydropisie comme une accumulation de lymphe dans les tissus organiques, en se basant souvent sur ce fait, que les vaisseaux lymphatiques sont dilatés dans les régions œdé-
(1) C. Bock, Ueber den Zuckergehait der (Edemflùssigkeiten {Arch. von Reichert uni du Bois-Hetjmond, 1873j.
(2) Ch. Robin, Humeurs normales el morbides,
CS) Uhle et Wagner, Nouveaux éléments de pathologie générale, Irad. l'rançaiso, 187i. ( ^) Wundl, Nouveaux éléments de phyxiohgie humaine^ 1875.
matiées. Dans la lymphe, en effet, la proportion d'eau 910 à 9G5 est moins considérable ; d'autre part, fait très-important, on y trouve une quantité beaucoup plus grande d'albumine, de 22 à 51 pour 100, sans tenir compte encore de la fibrine, qui s'y rencontre à la dose de 0,8 à 8,56 et qui n'existe pas dans le liquide liydropique en question.
La sérosité des œdèmes ne renferme qu'une très-petite quantité de leucocytes en suspension; le fait, déjà signalé par Ch. Robin, a été confirmé par les recherches de Ranvier en 1860 (1).
I^ sérosité péritonéale, ascitique, est un liquide habituellement clair et transparent, incolore ou coloré légèrement en jaune, parfois teinté en rose ou en rouge à la suite de ruptures de quelques vaisseaux du péritoine. La quantité qui se rencontre dans le ventre est extrêmement variable. Dans certains cas, on ne trouve qu'un litre et moins de cet exsudât; dans d'autres l'abdomen peut en reiitermer jusqu'à trente et quarante litres. Sa consistance varie également. Habituellement ellç est légèrement sirupeuse, quelquefois un peu visqueuse, mais ne va jamais jusqu'à devenir filante. Toujours par l'agitation, ou en tombant dans un vase, ce liquide devient mousseux. La densité des sérosités ascitiques est toujours inférieure à celle du sérum du sang; elle se modifie suivant la cause productrice de l'hydropisie. Becquerel et Rodier l'ont trouvé de 1 ,005 dans un cas d'ascite essentielle, et les nombreuses recherches de Drivon(2) ont fait voir qu'elle est de 1,007 à 1,024, ou en moyenne de 1,0157. Neutre ou légèrement alcaline, elle est susceptible de devenir acide par les progrès de la putréfaction, soit sur le cadavre, soit après la paracentèse abdominale.
Le liquide îiscitiquc lient toujours en suspension des cellules épitliéliales de la séreuse, mais en très-petite quantité; on y trouve aussi quelques leucocytes et des granulations graisseuses. Parfois ces particules sont en si grande abondance, que la couleur de la sérosité en est totîilement modifiée. Elle prend alors une teinte opaline pouvant aller jusqu'à Taspecl du lait; il s'agit d'une véritable émulsion graisseuse, dette modification, du reste, est très-rare. Ch. Robin en rapporte deux cas dans ses Leçons sur les humeurs. Dans Tun, dû à Marshall Hugues, l'analyse du liquide, ressemblant à une
(1) Ranvier, Comptes rendux de VAcad. des scien., 1869 et 1871. (i) Drivon, Recfierches sur Vanahjse chimique et la composition de^ sérosités, 1869. Citi^ par Ch. Robin.
émulsion d*aniandcs, fut faite par Rees(1). Après Taction de Téther, il se séparait en trois couches : la supérieure était uno solution éthé. rée de graisse, la moyenne une masse flottante de matière chyleuse, l'inférieure une sérosité limpide. L'ascitc avait été déterminée par des tumeurs cancéreuses du mésentère qui comprimaient les branches veineuses formant la veine porte, ainsi que les vaisseaux hmphatiques dont la réunion constitue le canal thoracique. Dans le second cas, dû à M. Bergeret (2),rémulsion graisseuse était si parfaite, qu'elle persista sans aucune modification pendant quinze jours. Par litre de cette sérosité il y avait 1(5 gr. 70 de matières grasses.
La composition chimique de la sérosité de l'ascite est donnée par Ch. Robin dans le tableau suivant :
SÉROSITÉ DE L'ASCITE.
^ Principes de la première cla$$e.
Enu 986.00 A »55,00
Chlorure de sodium 5,00 A 8,00 •
Carbonate de soude 1,0(f A 2,00
Sulfates et phocphates alcalins j ^ «a i j <,«
Phosphate de chaux ( "»**'* ^'"^
Principes de la deuxième clause.
LacUles (?) alcalins I^a^ A 2,00
Principes dits extractift 4,00 i\ 8,00
Cholestérine \
Séroline ' 0,22 A 3,00
Corps gras '. ;
Urée traces A 4,20
Glycose en cas de diabète quantité non doi^e.
Principes de la troisième classe.
Albumine sèche 8,00 A 25,00
Substance précipitablo par Tacide acé- traces A 2,45
tique
M^talbumlne (hydropisine de Oannal)... 5,00 A 14,00
Fibrine, parfois nuUo, ou 0,32 A 2,00
Biiiverdine en ras dlictère non dosée.
Ce tableau d'analyse présente une importance particulière, surtout au point de vue des matières albuminoïdes qui s'y trouvent signalées. On y rencontre, en effet, de la fibrine, de la métalbumine, de l'albumine et une substance coapulable par l'acide acétique. Le plus habituellement, à rexccplion toutefois de certains cas de né-
(t) Reos, Ardi. gén. de méd.y 18il. CtU^ par Ch. Robin.
\i) H(*r^orei, Journal de Vanat. et de la physiol. do Ch. Robin, 1873.
IIYDROIMSIE (SUITE). iTI
phrite aigiu* (Gli. I(obin), on ne constate pas la prrsence de la fibrine dans le liquide ascitique. Lorsqu'il en est autrement, toujours, soit dès le début du processus morbide, soit pendant son évolution, il s* est manifesté des troubles inflammatoires sur la séreuse péritonéale, comme Tout établi les analyses de Clément (1). Jusqu'à Ilobin et Verdeil (:2) on ne connaissait dans le liquide ascitique qu'une substance coa{(ulable, l'albumine précipitée par la chaleur et les acides. Ces auteurs firent voir que si l'on filtre la sérosité en question après l'avoir traitée par le sulfate de magnésie, le filtre retient une certaine quantiti» de matière albuminoïde, qui peut être obtenue par la dissolution du sel et la coagulation par la chaleur et les acides. C'est cette substance que les travaux de Gannal (8), faits sous l'inspiration de Ch. Robin, mirent en évidence sous le nom d'/n/dropisine et qui n est en somme que la plasmine dissoute de Denis, métalbumine de Scherer et Robin. Quant à la matière coagulable qui n'est pas arrêtée sur le filtre par le sulfate de magnésie, elle repré* sente la serine de Denis. Suivant Gautier (4), la substance coagulable par l'acide acétique est celle qui donne à. la sérosité la viscosité qu'on lui trouve dans certaines circonstances; Gh. Robin la considère comme de la mucosine.
Parmi les principes de la seconde classe, il importe de signaler l'urée et la glycose. L'urée existe d'nne manière constante dans la sérosité péritonéale, quelle que soit la cause hydropigène. Sa quantité toutefois varie. Tantôt on n'en trouve que des traces légères, tantôt au contraire il y en a jusqu'à 4 et 5 pour KH). C'est surtout dans l'ascite albuminurique que cette grande quantité d'urée se montre dans cet exsudât. La glycose, qui est constante dans le diabète, peut s'y rencontrer aussi en dehors de cette affection. D'après Naunyn (5), on y trouverait, outre les principes signalés dans le tableau ci-dessus, de la créatine, de laxantbine et de l'acide urique.
La composition chimique du liquide ascitique montre toute la différence qui existe entre ce liquide et le plasma sanguin. Pour ne parler ici que des matières coagulablcs, on voit qu'elles y sont en moins grande abondance que dans le plasma et que, de plus, habituel-
(\) CIiMnoiil. riti} par Roynal, art.AsciTE du Nour. Dirt. prnt. t\e niêd, rhir. et Injg. rètèr„ 18r»fi.
cf) Roliin et VitiI^mI, Chimie analomquet 1853. r:îi Gannal, Mém. sur Vhydropitine, etc. {Société de hioloqif, 1857). *i» riniitior, Chimie appliquée à la jUiysiologie, 1874. (5) Naiinyn, rite iwr Ch. Robin, Humeur».
47â LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.
lemeiit du moins, on n'y trouve pas celles du plasma. Dans ce liquide, en eiïet, existent la serine et la plasmine de Denis, tandis que, dans la sérosité ascitique, on ne trouve que de la serine et de la métalbumine. Ce fait montre qu'en traversant les parois vasculairés pendant le processus hydropique, la plasmine s'est dédoublée et que l'un de ses facteurs, la plasmine concrète de Denis, n'a pas franchi ces parois. Cette composition chimique établit en outre la différence qu'il y a entre le liquide hydropique et la lymphe, et ruine, ainsi que le fait remarquer avec raison Ch. Robin (1), la doctrine de Ludwig et Schweijîer-Seidel (2) considérant les cavités séreuses comme des cavités lymphatiques arrivées à un développement maximum et communiquant librement avec les vaisseaux de la lymphe.
Une dernière particularité mérite encore de vous Atre sip^nalée ici. Je vous l'ai dit déjà, il peut se faire que la sérosité péritonéale possède une couleur rouge plus ou moins foncée. Cette coloration, rencontrée chez des sujets n'ayant pas encore subi de ponction abdominale, est l'indice d^hémorrhagies plus ou moins abondantes, provenant de ruptures des capillaires péritonéaux. Presque toujours alors il s'agit de péritonite chronique, le plus souvent tuberculeuse, ou d'un cancer du péritoine. Lorsque les hémorrhagies remontent à une époque déjà ancienne, le liquide revêt une teinte brunâtre, une couleur chocolat plus ou moins accentuée, reconnaissant pour cause les modifications des globules rouges, qui deviennent sphériques et se foncent en couleur dons ces cas. La connaissance de ces faits est importante au point de vue clinique, car le liquide de l'ascite ressemble alors au contenu de certains kystes ovariques, avec lequel il faut se garder de le confondre.
La recherche des gaz dans le liquide ascitique a donné les résultats suivants à Planer (3) : dans un litre de sérosité, oxygène, 0*'*',1 i; azote, 21^*^,10 ; acide carbonique libre, 95"^,2 ; acide carbonique combiné, 48^%8.
La sérosité hydropique du péricarde est un liquide jaunâtre, clair et limpide, dont la quantité peut s'élever jusqu'à 2 et 3 litres. Sa réaction est faiblement alcaline, et sa densité, d'après Marcet, est de 1,014. Sa composition chimique, d'après Ch. Robin, est la suivante :
(1) cil. Robin, Humeur» normale» et morbides, 1874.
(2j Ludwig und Srhwoiçrr-Seidel, iJeber dax Centrum ienâineum de» ZwerchfeUe»^ 18C7.
(3) Planer, cité par Gaulier, /oc. cH,
HYDROPISIB (SUITE). 473
SÉROSITÉ PÉRICARDIQUE DE l/HOMME (Gonip-R'^sanr'z).
Principes de la première classe.
Eau 96?,83 à 955,13
Sels minéraux 7,U-i à 6,69
Principes de la deuxième classe.
Principes dits extractifs 8,21 à 12,69
Principes de la troisième classe.
Albumtnp sèoho 2I,G2 à 24,68
Fibrine 0,<H) à 0,81
Indépendamment de ces substances, les recherches de Naunyn ont (lémonlré la présence de la choleslérine, de l'acide urique et de l'urée, même en dehors des cas d'albuminurie. Chez les sujets atb'inls de celte dernière affeclion, l'albumine peut s'y élever jusqu'à la proportion de :M] pour 1000. Chez les diabétiques toujours il y a (le la glycose.
L'épanchement du péricarde contient quelques cellules épithéliales détachées de la surface de la séreuse, des leucocytes en petit nombre et des granulations graisseuses. Parfois on y trouve aussi (les globules rouges qui le colorent plus ou moins. En dehors des ras de péric^irdite, qui n'ont pas à nous occuper ici, on n'y trouve pas de fibrine.
Le liquide hydropique de la plèvre {hydrothorax) est habituellement de coloration jaune claire, limpide, non visqueux et sans odeur, presque toujours alcalin; il est cependant acide parfois, lorsqu'on l'examine sur le cadavre. On y trouve des cellules épithéliales dt» la plèvre, quelques leucocytes et des globules rouges lorsque dt's ruptures vasculaires se sont produites. Dans certains c^is où les liémoniiagies datent de longtemps, sa couleur peut ressembler î\ celle du chocolat. Sa densité, d'après les recherches de M. Méhu (1), varie de 1 ,010 a 1 ,015. Voici le tableau de sa composition chimique d'après Ch. Robin :
SÉROSITÉ PLErRALE.
Principss de la première classe.
E:iii y 10 à 923
Sels uiiai'i*au.^ 7 à 10
Principes de la deuxième cla.Kse.
Lartalos nlrnlins (?j là 'i
Principes cristaUins organique:» non «itHormiiiés. i Crée et Micre en cas (ralbuminurie et de diabète. | ' '
(t) M<^hii, Etudes sur les liquidée épanchés dans la piètre (Arch» gèn, de méd., 1872).
fJiologtérino Séroline. . . .
Corps {fras . .
il o
principes de la troisième claMe,
Albiiniinn siVhe
Hydropisinfî (motaihuminc) sf'che
Filirino sèclin
Biliverdinn en cas d'ictère
ir» à
non dosiN».
Ce tableau toulefois, comme l'observe son aulenr, ne fait que n'-sumer les documents publiés avant les remarquable.*; éludes dt* M. Méhu, dont je vous donne également un tableau analytique.
KPANCIIEMENTS PROVOQUÉS PAR UNE GÈNE DE LA GIRCl'LATION DES GROS VAISSEArX
ou COÏNCIDANT AVEC ELLE (HYDROTHORAX).
CAS
et
nunuVos d'ordre
do!» ponclion*.
(i) \'* [Miiiction o*
(2) Uniiiuo
(?,) Tnique
(i) Unique
DATES
OTAL extrait.
des ponr lions
POIDS T du liquide
29 avril ifsli
8 juillet 1871
?» janvier 1872
10 niai 1K7I
J^0 mai 187!
I88ri
('• juin 1871
inio
r» mai 1871
12 mai 1871
lOir.
2i mars 1872
31 m.ir. 1872
28 nvril 1872
on
SE
