SOIXANTE-TROISIÈME LEÇON

DE l'anémie générale (1) Définition. — Ëtude étiologique.

Messieurs,

Nous en sommes arrivés à Tétude des processus morbides dont la caractéristique principale consiste en des modiflcalions de la constitution anatomique du sang; c'est ici qu'il nous faut placer l'anémie générale caractérisée plus spécialement par une diminution du nombre des globules rouges et la leucocylhémie, dans laquelle la lésion la mieux connue est l'augmentation considérable du chiffre des leucocytes dans le sang. Entrons de suite en matière.

Sous le nom d'anémie générale, expression impropre mais consacrée par l'usage, il faut désigner, d'après les recherches récentes, surtout d'après celles si importantes de M. Hayem (2), un processus morbide, à formes cliniques variées, pendant le cours duquel le sang subit des altérations dont la plus constante est une diminution dans l'hémoglobine. Cette diminution de l'hémoglobine peut s'accorapagner d'une diminution dans la masse totale du sang (oligtvraie),

(1) Une grande partie des données scientifiques sur lesquelles reposent les leçons sor l'ancmie générale a été puisée dans le livre de M. G. Séc intitulé : Leçons de palholoçit expérimentaley du sang et des anémies, leçons recueillies par le docteur Maurice Rtf" naud, 1867. Cet ouvrage, remarquable à tous égards, expose avec une précision et nst clarté digne d'éloges l'état de la science à son époque et, bien que des progrès importants aient été réalisés depuis sa publication, il sera consulté avec le plus grand fruit.

{'£) Hayeni, Des caractères anatomiques du sang dans les anémies {Acad. dessciencet, 1876).

ANÊMLE. ÊTIOLOGIE. 639

d'une diminution dans le nombre des globules rouges (oligocythémie), d'une augmentation de la quantité d'eau (hydrémie), enfin d'une diminution dans la proportion des principes aibuminoîdes (désalbuminémie). Mais, le plus souvent, c'est la diminution du nombre des hématies, en même temps que des altérations de volume, de forme et de couleur de ces éléments anatomiques qui s'observent dans ce processus morbide ; et, on doit le reconnaître, cette déglobulisation sanguine (anémie globulaire) coexiste dans les cas où il y a hydrémie, comme dans ceux où l'on observe la désalbuminémie.

L'anémie générale peut être produite expérimentalement au moyen de la saignée, et l'examen des altérations du sang qui surviennent à la suite des soustractions notables ou fréquemment répétées de ce liquide va vous faire mieux saisir les propositions précédentes. Le premier effet de la saignée est de diminuer la masse totale du sang, vous le comprenez ; mais cet état d'oligiemie ne persiste pas longtemps. En effet, à la suite de la saignée, la pression s'abaisse dans les vaisseaux et les liquides extra-vasculaires y pénètrent rapidement par absorption. Il en résulte une dilution du sang dans l'eau de ces liquides et Thydrémie est constituée. Mais, du fait de la saignée de même, le sang perd de ses éléments globulaires et l'oligocythémie s'établit. La perte des hématies est ordinairement rapide, puisque, suivant les recherches de Becquerel, elle devient manifeste dans l'espace de temps même pendant lequel a lieu la saignée. Dans les dernières portions du sang de la saignée, cet auteur a trouvé que la proportion des globules était de 4 à 5 millièmes moindre que dans les premières. La diminution globulaire peut aussi être considérable, puisque, après trois saignées successives, Andral a vu ces éléments tomber de 100,3 à 93,5 pour 1000; chez un rhumatisant, après six saignées, le chiffre des globules descendit de 11-4,8 à 76,0; il y îivait eu diminution d'un tiei^. Après la saignée les principes albuminoïdes du sang ne subissent pas de diminution notable , à moins toutefois que la perte sanguine n'ait été par trop considérable. Ordinairement les principes en question se réparent très-vite, fait qui est du à ce que les liquides versés dans le sang renferment eux-mêmes des matières protéiques. Mais il n'en est plus ainsi quand la quantité de sang versé a été considérable, ou bien encore quand les saignées ont été répétées à de courts inlcrvalles. La désalbuminémie apparaît alors et l'on peut la considérer comme établie quand de 75 pour 1000,

chiffre physiologique ^ les matières albuminoides tombent à 60 ou 55 pour 1000. Eh même temps qu'il y a désalbuminémie, il existe toujours de Thydrémie et de Toligocythémie, de telle sorte qu'alors le sang est frappé dans ses principaux éléments constitutifs.

En tenant compte des faits que je viens de vous indiquer, nous pouvons donc admettre que des degrés divers d'altération sanguine peuvent exister chez les anémiques, et que le plus élevé de ces degrés est précisément la diminution des matières albuminoides. Vous le verrez dans notre étude clinique, c'est aussi cette espèce d'anémie qui donne lieu aux manifestations symptomatiques les plus graves, au moins dans la grande majorité des cas.

Abordons maintenant l'étude étiologique de l'anémie.

Vous le comprenez, messieurs, l'état de conservation du milieu intérieur repose sur les conditions suivantes. 1"" il faut que sa rénovation moléculaire (nutrition intime) soit parfaite, tant au point de vue des gaz qu'au point de vue des matières liquides ou solides, et, par conséquent, que des matériaux d'assimilation lui soient apport tés, tandis que les produits de désassimilation seront rejetés; ^ il faut que les pertes que doit subir physiologiquement ce liquide pour subvenir à la nutrition, au développement et au fonctionnement de tous les tissus de l'organisme, comme à la conservation de l'espèce, ne dépassent pas les limites physiologiques ; 3"" il faut que, par le fait de l'existence d'états pathologiques, il n'y ait pas consommation des matériaux sanguins ou troubles graves dans la nutrition de l'ensemble de Téconomie; 4* il faut que des matières étrangères ne puissent pas pénétrer dans le milieu intérieur pour en altérer la constitution d'emblée ou par des voies détournées. Quand ces conditions primordiales cesseront d'être remplies, le sang sera atteint bientôt et l'anémie, à des degrés divers, suivant le degré même des influences agissantes, se trouvera réalisée.

En conséquence, au point de vue étiologique, nous pouvons admettre les séries suivantes dans les anémies : V anémies d'origine nutritive^ qui comprennent : a les anémies d'origine respiratoire, b les anémies d'origine inanilive, c les anémies par rétention des produits de désassimilation ; 2** anémies par spoliation se subdivisant en anémies : a par exercice cérébral ou musculaire exagéré, b par pertes excessives des liquides sécrétés, que ces liquides soient physiologiques ou pathologiques, c par absorption des matériaux organiques au profit de l'établissement d'une fonction nouvelle, d par perles tenant à la création du nouvel être. Les pertes directes de

sang (hémon*hagies) OU de lymphe, liquide servant à la reconstitution du sang, donnent lieu à des anémies qui rentrent encore dans cette série; 3* anémies de oonsompiion (ni d'origine dystrophique y anémies fébriles, de la scrofule, du rachitisme, de la tuberculose et de la carcinose ; 4" anémies toxiques ou infectieuses.

Les anémies d'ongine respiratoire s'observent toutes les fois que la nutrition gazeuse du sang est altérée. Cette altération est le résultat de la diminution de Toxygène ou de la rétention d'acide carbonique, le plus souvent de ces deux causes à la fois. Dans certains cas, empoisonnements par les gaz délétères, c'est un gaz étranger qui attaquera directement les globules rouges et leur fera perdre leurs fonctions physiologiques; le résultat sera cependant encore le même en définitive; il y aura toujours diminution d'oxygène et rétention d'acide carbonique. Or, messieurs, cette altération qui n'est, en résumé, qu'une diminution de l'hématose, se montrera i" quand le milieu respirable sera modifié chimiquement, de telle sorte que les échanges gazeux ne pourront plus se faire en proportion normale entre lui et l'organisme ;2'' quand, dans ce milieu respirable, des gaz toxiques existeront; 3** quand les conditions physiques du milieu entraveront les échanges; ^'^ quand les appareils pulmonaire ou cutané, lieux des échanges, seront modifiés, altérés dans leur structure, que le sang n'y arrivera plus assez facilement, ne s'y renouvellera plus assez rapidement ou même y passera trop vite; »V enfin, quand les actes de l'organisme qui facihtent l'hématose ne se produiront plus avec la régularité de l'état normal, lly a là autant de causes sous l'influence desquelles se développera l'anémie d'origine respiratoire.

Le milieu respirable, l'air atmosphérique contient à l'état normal 21 p. 100 d'oxygène et 79 d'azote; la proportion moyenne d'acide carbonique qu'il renferme varie entre 4 et 6 dix-millièmes. Par la respiration, l'homme prend à cet air 4,87 d'oxygène et lui rend 4,36 d'acide carbonique, de telle sorte que, dans l'air expiré, il n'y a plus que 10,^3 d'oxygène. Cette donnée à elle seule vous montre la nécessité du renouvellement de l'air ambiant, puisque, après chaque respiration, l'oxygène diminue dans cet air, tandis que s'accroît l'acide carbonique. Quand donc, pour une cause quelconque, le milieu respirable ne se renouvellera pas suffisamment, il en résultera une viciation chimique de ce milieu, et fatalement la nutrition gazeuse du sang sera en souffrance. Dans une autre partie de ce

cours je vous ai montré, en clVetf que l'expulsion de l'acide carbowcoT. n. — -il

nique du sang est en relation avec la proportion de ce gaz dans le milieu, et qu'il faut que la tension de l'acide carbonique dans le sang soit supérieure à celle de Tacide carbonique dans Tair. Lorsqu'il en est autrement, ce gaz, qui obéit aux lois de Dalton et de Bunsen* ne peut plus s'échapper au dehors et s'accumule dans le sang. Comme je vous l'ai dit également, il résulte des expériences de Holmgren que l'oxygène est indispensable pour l'expulsion de l'acide carbonique du sang. Donc, dans le cas présent, l'altération sanguine ne tardera pas à se produire.

Or les recherches des physiologistes prouvent que la respiration dans des milieux où l'air est conliné est très-imparfaite quand Toxygène tombe à 15 p. 100; déjà les animaux commencent à souffrir (Valentin). L'on sait aussi que la présence d'un centième d'acide carbonique dans l'air ambiant, alors que cet air renferme encore 18,4 p. 100 d'oxygène, suffit pour gêner considérablement l'hématose et altérer la constitution du sang. Les travaux d'Andral et Gavarret ont du reste montré la rapidité avec laquelle s'altère, par accroissement d'acide carbonique, la composition chimique de l'air dans.un espace où ce gaz ne se renouvelle pas. Si un homme adulte est renfermé dans un espace de 10 mètres cubes, Tair contient, après deux heures, 4:2 litres ou 42 dix-millièmes d*acide carbonique, et après 8 heures, près de 10 millièmes. H est évident que si l'espace est de !20 mèti*es, la même quantité absolue d'acide carbonique se rencontrera encore, mais que la quantité relative sera diminuée de moitié.

Ces données, jointes à la connaissance que nous avons de la gène de rhématose quand l'air renferme 4 millièmes d'acide carbonique, nous renseignent sur la ration respiratoire de l'homme et sur les dimensions qu'il convient de donner aux habitations. En se basant sur l'élude de la respiration, on trouve qu'il faut à un enfant I-,j0 cube d'air par heure, à un vieillard :] mètres cubes et à un adulte 4 mètres. Il en résulte que, sans tenir compte de la consommation d'oxygèneel de la production d'acide carbonique par lesappareils de cliauffageel d'éclairage et du nombre d'heures que l'on séjourne dans un appartement, il faut qu'une chambre à coucher pour quatre personnes mesure au moins i(M) mètres cubes, soit 3 mètres de hauteur, 8 mètres de longueur et autant de largeur. Ces dimensions ne se rencontrent certainement pas toujours ; aussi Thabitation dans des logements trop petits est-elle une cause fréquente d'anémie. Il est vrai que la ventilation des appartements supplée à leur insuffisance d'espace.

Cette ventilation se fait par les fentes nombreuses des portes et des fenêtres, et même, comme Fa démontré Pettenkofer, à travers les pores des murs de nos maisons. Suivant cet auteur, cette dernière ventilation serait même la plus importante, mais les échanges gazeux par les pores des murs disparaîtraient aussitôt que ces murs deviennent humides, et ce serait là un des principaux inconvénients des maisons nouvellement bâties.

Il est certain que si un grand nombre d'individus vivent dans un espace limité, Taltération du milieu respirable se produira d'une manière plus rapide. Le fait s'obsei*ve chez les classes pauvres où des familles, souvent très-nombreuses, n'ont pour tout logement qu'une seule pièce mal éclairée, mal aérée, donnant fréquemment sur une étroite rue et servant parfois d'atelier, de salle à manger et de chambre à coucher. Là, les appareils de chauflTage et d'éclairage consomment l'oxygène et répandent l'acide carbonique en même temps que la respiration des habitants. Le même fait se rencontre dans les ateliers, les prisons, les casernes, les hôpitimx, les maisons d'école dont le cubage d'air n'a pas été suffisamment calculé et où se trouvent entassés un trop grand nombre d'individus pour l'espace habité. Il en résulte une viciation de l'air produite par l'encombrement, et qui ne doit pas ses effets nuisibles seulement à rinsuffisance de l'oxygène et à la grande proportion d'acide carbonique. En effet, comme Va déjà démontré Gavarret, si, dans un espace limité, on place des animaux et qu'on restitue à cet espace Toxygène à mesure de sa consommation, en même temps qu'on absorbe l'acide carbonique à mesure de sa production, on voit cependant ces animaux souffrir bientôt et même être atteints d'accidents graves. C'est à la présence, dans l'air limité, de certains produits miasmatiques provenant de la transpiration cutanée et de l'exhalation pulmonaire que ces accidents doivent être rapportés, et, d'après les recherches de Pettenkofer, parmi ces produits il faudrait citer l'hydrogène libre et l'hydrogène proto-carboné, substances auxquelles, à mon sens, il faut ajouter les acides volatils de la transpiration et, peut-être, ce corps azoté démontré par Edenhuisen et sur lequel j'ai appelé votre attention à plusieurs reprises.

D'après cela, il est facile de comprendre que l'encombrement puisse aboutir à l'anémie en altérant la nutrition gazeuse du sang; c'est à cette cause qu'il faut certainement rapporter ces anémies que l'on observe, non-seulement chez les sujets placés dans les conditions citées, mais chez un grand nombre des habitants des

grandes villes, même chez ceux qui vivent dans une aisance relative. Dans les grandes villes, en effet, les habitations sont le plus souvent entassées dans un espace étroit, les appartements sont petits et ne répondent pas au cubage d'air nécessaire; il n'y a pas une végétation abondante absorbant Tacide carbonique produit en grande quantité sur une étendue limitée. Ces effets se manifestent plus spécialement dans les vieilles villes où les rues étroites ne permettent pas ciussi facilement le renouvellement de l'air; ils sont moins intenses dans les villes modernes où Ton a percé des rues trèsspacieuses; et cependant on les rencontre encore.

La présence de gaz toxiques dans le milieu respirable est la seconde cause de l'anémie d'origine respiratoire. Les gaz qui vicient l'atmosphère et dont la respiration prolongée, sans être poussés assez loin pour causer un empoisonnement véritable, est susceplibia de déterminer l'anémie sont plus particulièrement l'oxyde de ca^j bone, les hydrogènes carbonés, l'acide sulfhydrique. Les vapemi émises par certains carbures d'hydrogène, tels que la benzine, ïh niline, peuvent aussi vicier l'air respirable et modifier après m] temps plus ou moins long la constitution du sang. Certaines pith fessions exposent particulièrement à l'anémie reconnaissant cède origine.

Dans les cuisines, dans les magasins, plus spécialement quand il chauffage se fait avec des poules de fonte et par la combustion de h' houille, plus spécialement aussi avec l'éclairage au gaz, l'air est via par l'acide carboniqu(3, par l'hydrofrone carboné et par des traces | d'oxyde de carbone. On sait, en effet, depuis le travail de M. Car* j rct, que l'oxyde de carbone peut traverser les parois des poêles de fonte quand ces poêles sont portés au rouge. Or, Cl. Bernard Ta prouvé, l'oxyde de carbone est un toxique puissant pour les globules rouges du sang; il minéralisé pour ainsi dire ces éléments anatomiques et les rend inaptes à absorber l'oxygène. Ol conçoit donc que si un certain nombre d'hématies sont ainsi altérées et peut-être détruites, plus tard il en résulte un trouble dans la nutrition gazeuse du sang pouvant aboutir à l'anémie. Et défait, chez les sujets vivant dans ces conditions, l'anémie est assez fréquente.

Dans les mines, de nombreuses causes amènent la vicialion du miUeu respirable. En dehors de la diminution de l'oxygène et de l'augmentation d'acide carbonique résultant de la respii^tion même des mineurs, de la combustion des lampes ; en dehoi^ des gaz versés

ANËMIES D'ORIGINE RESPIRATOIRE. 645

dans les galeries par la déflagration de la poudre, souvent il faut tenir compte de la présence, en petite proportion sans doute, des gaz sulfurés fournis par les pyrites ou autres sulfures. Du reste, les analyses faites par Moylc (i), dans les mines de cuivre et d'étain de la province de Gornouailles montrent bien ce que devient la composition de l'air dans les mines. L'auteur a cité les chiflTres suivants pour deux analyses extrêmes : 1* oxygène, 14,51; azote, 85,36 ; acide carbonique, 0,13; 2° 0., 18,40; Az., 81,51; G0% 0,065. A ces conditions viennent s'en joindre d'autres qui entravent encore les échanges gazeux chez les mineurs. La température de la mine, en dilatant Fair, fait que sous un même volume il renferme une moins grande proportion d'oxygène ; l'absence de lumière ralentit les actes respiratoires et la diminution de la pression atmosphérique qui, suivant Kuborn (3), existe le plus souvent dans les mines, abaisse encore le chillre de l'oxygène absorbé par la respiration. C'est certainement dans les mines de houille que la viciation de l'air est plus considérable. Dans ces mines, outre l'hydrogène sulfuré, l'oxyde de carbone en petite proportion, l'air renferme toujours une certaine quantité d'hydrogène carboné qui se forme dans la houille et s'en échappe plus ou moins abondamment. L'anaivse suivante de Kuborn donne la composition de l'air des houillères :0., 18,40; Az., 79,47; CO*., 1,08; HC, 1,05. Les bouilleurs sont tous sujets à l'anémie, et cette anémie se présente sous deux formes. L'une se produit rapidement et frappe souvent épidémiquoment un grand nombre d'ouvriers, comme le fait s'est montré àSchemnilzen l7^5etàAnzin en 1803. Elle est caractérisée par la prostration des forces, par des douleurs abdominales, des évacuations alvines noires ou verdàlres. C'est l'anémie épidémique, spécifique de I>oëns (3), l'anémie aiguë de Kuborn, qui est plutôt une intoxication réelle et qui, du reste, en raison des progrès faits dans la ventilation des mines est devenue excessivement rare. L'autre est l'anémie ordinaire qui est extrêmement commune, puisque, dans la statistique de Kuborn, sur 540 maladies soit aiguës, soit chroniques, on la trouve mentionnée 81 fois, soit 15 pour 100. Comme Tont établi les recherches expérimentales de Schu-

(1) Moyle, AnalyKes de V atmosphère de quelques mineSy 1841. (2; Kuborn, Divers écrits, 1860, 1865-1HG8.

(3) Bocns, Traité pratique des maladies, des accidents et des difformités des houil' leurs, 1862.

chardt(l) el plus tard celles d'Ollivier et Georges Bergeron (2), de Sonnenkalb (3) el de Jules Bergeron (4), les vapeurs d'aniline et de nitro-benzine ont une action sur les globules sanguins. Dans le sang des animaux mis en expérience, ces éléments se déforment, deviennent granuleux et perdent en partie leur matière colorante. Quand, pendant longtemps et à diverses reprises, comme le fait M. Jules Bergeron, on soumet des animaux à Faction des vapeurs de ces substances, on voit se développer chez eux une réelle anémie avec diminution des hématies et augmentation des leucocytes. Des faits du même genre s'observent chez les ouvriers. Chez eux, dès les premiers jours, on voit survenir une pâleur notable avec décoloration des muqueuses. Cet état n'entraîne pas une diminution adéquate des forces, il n'y a ni palpitations ni souffles vasculaîres; peut-être la décoloration doit-elle être attribuée à la ^eule déformation des globules rouges. Mais plus tard il n'en est plus ainsi, et on voit s'établir une anémie véritable.

Les conditions physiques du miheu respirable influent d'une manière certaine sur les échanges gazeux et ici nous devons rechercher le mode d'action de la pression barométrique, de la température et de la lumière sur la nutrition gazeuse du sang.

Déjà je vous l'ai dit, jusqu'aux travaux de Jourdanet (5) et de P. Bert (0), l'on admettait, en s'appuyant sur les recherches de Fernet, que la pression atmosphérique n'avait rien à faire dans l'absorption de l'oxygène pendant la respiration. Or nous savons, d'après P. Bert, que l'absorption de ce gaz est en rapport avec la pression qu'il possède dans le milieu respirable, et que cette absorption diminue quand s'abaisse la pression, de telle sorte qu'avec une diminution d'une demi-atmosphère, l'oxygène du sang baisse de 36 à 56 p. iOO, et qu'avec une baisse de pression de ^20 ccnli-

(1) Schuchardt, Ueber die Wirkungen dex Anilins aufder thierischen OrganUmuSyi^GÙ.

(ti Ollivier et (i. Bergeron, Recherdies expérimentaUs iur VacUon physiologique de Vanilinr, 1863.

(3) Sonnenkalb, AniHn und anilinfarben in toxicologisdier und in medicinël-poliiei'' licher Beiiehung, 1864.

ii) J. Bergeron, Hésumê d'un mémoire sur la fabrication et Vemploi des couleurs d'aniline {Arad. de méd., I«6l-18ft5..

(5) Jounlanct, Sole, sur l'anémie dans se^ rapports avec ValtHude (Acad. des sciences 1863) et Influence de la pression de l'air sur la vie de l'homme. Climats iTûUitude et climats de montagne, Maason, 1870.

(6l P. Bert, Recherches e,qtèrimentalex sur l'influence que les modifications dam U pression barométrique exercent sur les phénomènes de la vie (Annales des seienees nO' turelleSy V* »«';rie, (ouic XX;.

mètres Tappauvrissement du sang en oxygène devient très-manifeste. Ces résultats sont confirmés par les recherches de Mathieu et Urbain (1 ) sur les gaz du sang, comme le prouve le tableau suivant :