ALBUMINURIE. PRONOSTIC

me parait extrêmement spécieuse. Quoi qu'il en soit, je crois que, dans les cas d'altération de tout le système artériel, la tension du sang suffit pour exagérer le travail du cœur et produire son hypertrophie et que, dans les autres circonstances, c'est encore à l'exagération de tension vasculaire qu'elle doit être rapportée ; l'exagération en question résulte alors, non-seulement de la compression des capillaires rénaux, insuffisante à elle seule pour la produire, comme l'a démontré Borel, mais des contractions vasculaircs déterminées soit par voie réflexe, soit plutôt par le contact du sang chargé de produits de dénutrition. Ces conclusions sont du reste celles de M. Potain.

Après l'élude que nous venons de faire du processus albuminurique, rien ne me semble plus facile que de déterminer son pronostic. Il est certain que ce pronostic varie suivant la forme clinique qui est en jeu et, dans les formes cliniques, suivant la cause productrice et le degré où est arrivée la lésion anatomique. Les albuminuries passagères, alors même qu'elles s'accompagnent de l'inflammation dite néphrite superficielle, ont pour ainsi dire toujours un pronostic favorable ; leur durée, en rapport avec leur cause, est généralement courte et elles se terminent par la guérison. Cependant, chez des sujets profondément débilités par des maladies antérieures, on peut voir la néphrite légère se transformer en néphrite parenchymateuse et l'albuminurie passagère devenir alors permanente. Dans les albuminuries mixtes d'origine mécanique, le pronostic est complètement lié à la nature de la cause productrice. Le plus souvent, celle cause disparue, l'albuminurie disparaît à son tour. Mais, vous devez ne pas l'oublier, dans l'albuminurie gravidique, en raison peut-être de l'altération du sang, on voit fréquemment l'hypcrcmie rénale être suivie de raj)parilion d'un mal de Bright aigu, qui peut donner lieu à l'urémie et emporter les malades. Dans le mal de Bright aigu, le plus ordinairement la guérison a lieu ; mais, si la totalité des tubes rénaux a été envahie, si une grande partie de ces tubes ne peut être désoblitérée, la fonction rénale est compromise et l'urémie est à redouter. D'un autre côté, la rapidité et l'intensité des hydropisies peuvent encore mettre les malades en danger; quelquefois une localisation de l'œdème vers les deux poumons, vers la glotte, peut emporter rapidement les sujets, si des moyens énergiques n'arrivent pas à rétablir la fonction respiratoire. La néphrite parenchjTnaleuse chronique est une maladie grave. Tant qu'elle n'a pas franchi son premier degré, on peut sans doute espérer la gué-

rison, et cette guérison s^observe plus facilement dans la néphrite a frigore que dans celle qui reconnaît une autre cause. La gravité du pronostic est augmentée quand les pertes en albumine sont considérables, quand diminuent dans les urines les produits de désassimilalion, et surtout quand la quantité d'urine tombe beaucoup au-dessous du chiffre normal. L'extension de l'œdème, la production des épanchements, celle des inflammations ou des gangrènes aggravent encore le pronostic. Il est nécessaire d'être attentif lors de la disparition trop rapide de Thydropisie, puisque souvent l'urémie se montre dans ce cas. Toutes choses égales d'ailleurs, la mortalité est moins considérable chez les enfants que chez les adultes; elle augmente jusqu'à cinquante ans, puis décroît. Après soixantedix ans la maladie est rarement la cause de la mort. La marche de la néphrite interstitielle est progressive et la maladie se termine presque toujours par la mort. Cependant, en raison de la lenteur de son évolution, cette forme de la maladie de Bright a un pronostic moins grave que la néphrite parenchymateusc, les sujets vivant dix, quinze, vingt ans avec leur mal sans trop en souffrir. L'urémie termine la scène, et elle est à craindre quand le cœur perd de sa force, que le pouls devient mou,dépressible, etque s'abaisse la quantité des urines. L'apparition des hémorrhagies est un mauvais signe ; Tépistaxis doit faire redouter Thémorrhagie rétinienne et cérébrale. Enfin si la néphrite interstitielle se complique de néphrite parenchymateusc, l'urémie est à craindre et souvent à bref délai. La cause de la maladie influe aussi sur le pronostic; c'est dans la goutte qu'elle paraît avoir le plus de gravité. La dégénérescence amyloïde doit être considérée comme presque toujours incurable. Cependant Grainger- Stewart, Budd, Murchisson croient à la possibilité de la guérison. Quand cette dégénérescence est liée à la syphilis, elle est moins grave que dans les autres cas. Plus le nombre des organes envahis est considérable, plus aussi le pronostic est sérieux, et quand la diarrhée s'établit en permanence, la terminaison fatale est proche. Si la dégénérescence amyloïde se complique de néphrite parenchymateusc, la maladie prend de suite un caractère de haute gravite, car les accidents urémiques peuvent se manifester d'un instant à l'autre.

Examinons maintenant le traitement de l'albuminurie : Notre étude de l'albuminurie établit d'emblée qu'il est de toute impossibilité de concevoir un traitement unique de ce processus morbide. La grande variété des causes, la multiplicité des formes

cliniques, les condilions pathogéniques de ralbiiminurie, les lésions diverses de l'appareil uropoïétique montrent que la thérapeutique doit varier suivant toutes ces conditions différentes. Donc, messieurs, il n'existe pas de médication ni de médicaments spéciaux à l'albuminurie, et il ne peut en exister. Le médecin, placé en face d'un sujet albuminurique, doit, par conséquent, avant toute chose, établir un diagnostic rigoureux, classer le cas particulier dans l'une ou l'autre des formes cliniques que vous connaissez, déterminer s'il s'agit d'une albuminurie passagère, mixte ou permanente, et, dans ce dernier cas, si l'albuminurie est aiguë ou chronique, et quelle est la lésion rénale en cause. La forme clinique précisée, le diagnostic étiologique sera posé, puis le diagnostic de la période évolutive de la lésion, s'il y à lieu. Ce n'est qu'après cette étude qu'un traitement rationnel pourra être institué. Il reposera sur les bases suivantes :

L'albuminurie passagère, sans lésion rénale, ne réclame guère qu'un traitement étiologique et souvent encore ce traitement ne pourra consister qu'à favoriser l'albuminurie elle-même. C'est le cas de l'albuminurie résultant de la résorption des épanchements. Dans les albuminuries d'origine nerveuse, il faudra combattre le trouble nerveux autant que faire se pourra.

L'albuminurie passagère avec néphrite légère ne demande aucun traitement quand elle a été le résultat d'une maladie générale fébrile, son traitement se confondant avec celui de cette maladie. Quand cette albuminurie provient d'une trop rapide destruction des tissus organiques (amyotrophie), c'est en relevant l'organisme par des toniques qu'elle devra être combattue. Si des troubles gastriques, hépatiques ou respiratoires en sont l'origine, si elle a été causée par une destruction trop rapide des globules rouges, le traitement devra s'adresser à ces différentes causes. Les fonctions digestives seront relevées par les alcalins, la noix vomique, la pepsine, etc. ; les troubles hépatiques traités par des moyens appropriés et l'hématose excitée par l'exercice, le séjour au grand air, au bord de la mer, la respiration d'oxygène ou d'air comprimé. La médication ferrugineuse tentera de ramener les globules rouges à leur chiffre physiologique. Toutes ces médications s'adresseront, vous le voyez, à. l'indication étiologique, qui ne pourra pas être remplie quand la néphrite résultera d'intoxications aiguës, comme vous le pensez. Mais, dans ces cas et dans tous les autres, s'il y a une certaine intensité dans l'inflammation rénale, des ventouses scarifiées à la

région lombaire, des cataplasmes émollicnts, des bains simples calmeront la douleur et diminueront cette inflammation. Ace traitement local on joindra l'usage de boissons aqueuses, un régime doux, quelques purgatifs, et surtout les diurétiques, qui débarrasseront les tubes rénaux des cellules épithéliales qui pourraient y être retenues.

Dans Talbuminurie mixte, l'indication ctiologique consiste à favoriser la circulation de retour dans les veines rénales. Or il est des cas où celte indication ne peut être remplie; ce sont ceux d'oblitération thrombosique des veines rénales ou de la veine cave, puisque, jusqu'à ce jour, nous ne connaissons aucun moyen de dissoudre les coagulums sanguins. Il en est d'autres où, si la compression portant sur le rein ne peut être levée complètement, on peut cependant diminuer les efl'ets de cette compression. L'albuminurie p:ravidique est dans ce cas. Vous le savez, la soustraction d'une certaine quantité de liquide à la masse sanguine favorise la circulation veineuse. Donc, en enlevant de l'eau par des purgatifs légers, administrés de temps à autre, ou par quelques diurétiques qui auront encore l'avantage d'entraîner les cellules épithéliales du rein atteintes de dégénérescence, on favorisera la circulation rénale, et Ton diminuera certainement les pertes en albumine. Dans les maladies du cœur, l'indication causale sera remplie en relevant l'énergie des contractions de l'organe et en s'opposantà l'asyslolie. Ce but pourra être atteint souvent pendant très longtemps à l'aide des toniques généraux, alimentation substantielle, et des toniques spéciaux du cœur : digitale, caféine, vins généreux, alcool à petites doses. Très-souvent l'usage de ces moyens, en ramenant l'énergie du cœur, fera disparaître Talbuminurie. Il est évident que, s'il s'agit d'une endocardite, d'une myocardile ou d'une péricardite, c'est par le traitement spécial de ces alfeclions que l'indication causale sera remplie. Dans les affections de l'appareil respiratoire enfin, le traitement de la maladie atteindra la cause de l'albuminurie.

Dans cette espèce d'albuminurie, l'indication morbide consiste à favoriser la sécrétion urinaire et à débarrasser les tubes rénaux des cellules épithéliales qui peuvent les obstruer. Les diurétiques trouveront donc encore ici leur place. Mais, dans la grossesse en particulier, l'indication morbide est plus complexe. Il faut empêcher que l'hyperémie rénale ne donne lieu à une néphrite parenchymateuse, et, vous le savez, les femmes grosses y sont disposées,

en raison probablement de Thydrémie et de l'hypoglobulie qu'elles présentent. Donc, chez elles, cet état du sang sera traité de bonne heure par une alimentation tonique et par les préparations ferrugineuses. Quant aux indications symptomatiques, dans cette espèce d'albuminurie comme dans les autres espèces, elles se rapportent au traitement des hydropisies et de l'urémie. Je n'ai pas besoin de vous les signaler après ce que je vous en ai dit dans les leçons qui leur ont été consacrées.

Le traitement de l'albuminurie permanente varie selon la forme aiguë ou chronique du processus morbide, et, dans la forme chronique, selon la nature de la lésion anatomique.

Dans le mal de Bright aigu, l'indication causale échappe à l'intervention médicale dans le plus grand nombre des cas. En effet, cette maladie succède, à l'action du froid, ou bien elle se développe à kl suite de la scarlatine et dans le cours de la grossesse. Certains empoisonnements (phosphore) peuvent aussi y donner lieu. Or, à part le cas de grossesse, où les précautions que je vous indiquais tout à l'heure peuvent remplir l'indication causale, dans les autres cas, le médecin n'a plus de prises sur la cause quand la maladie s'est manifestée.

L'indication morbide doit viser surtout l'état du rein. Il faut se rappeler ici qu'au début de la lésion il existe en réalité une forte congestion rénale qui souvent donne lieu au passage d'une certaine quantité de sang dans l'urine. En même temps, il y a de la douleur lombaire et des phénomènes fébriles. A ce moment la médication doit lenler de diminuer cet état du rein. L'expérience prouve que la saignée générale rend alors des services, surtout chez les sujets robustes. Chez les sujets débilités, il faudra être très-prudent dans son emploi, puisque, nous le savons, l'anémie à elle seule favoriserait les altérations rénales. Des émissions sanguines locales (sangsues, ventouses scarifiées dans la région lombaire), répétées à plusieurs reprises, en facilitant la circulation dans le rein , auront une grande utilité. Les purgatifs, en faisant perdre une certaine quantité d'eau au sang, diminueront aussi la tension vasculaire vers les reins. On pourra donner plus particulièrement les drastiques et les répéter chaque quatre ou cinq jours. Si, dès ce premier moment, la sécrétion rénale a beaucoup diminué, on donnera aux malades des diurétiques légers ; le citrate et le tarlrate de potasse, la digitale, les alcalins rendront alors de réels services. Enfin le traitement sera complété par des bains simples, des cataplasmes

dans la région rénale, et quelques tisanes de chiendent ou de queues de cerises. Cette médication simple donne parfois des résultats surprenants. L'albuminurie cesse et la maladie s'arrête à sa première période évolutive. Quand la congestion rénale a disparu et que les épiûiéliums rénaux sont dégénérés, le traitement du mal de Bright aigu se confond avec celui de la néphrite parenchymateuse ordinaire; or, vous le savez, le plus souvent celle-ci est chronique d'emblée.

Dans la néphrite parenchymateuse, l'indication causale sera remplie : 1"* en tâchant de rétablir les fonctions cutanées, si la maladie résulte d'une suppression de ces fonctions soit par le froid, soit pour une autre cause (herpétides généralisées); la douche hydrothérapique et le traitement spécial de la lésion cutanée permettent d'arriver à ce but; ^ en traitant les différentes cachexies (cancer, tubercule, scrofule, diabète) sous l'influence desquelles la lésion s'est développée.

L'indication morbide est ici des plus précises. 11 faut au plus vite débarrasser les tubes urinifères des détritus épithéliaux qui obstruent leur calibre, car nous ne possédons aucun moyen de rauMncr les cellules à leur état normal. En désobstruant les tubes, oà assurera l'intégrité de la fonction urinaire d'une part; d'autre part on permettra aux cellules qui naissent sur les parois de ces tubes de s'y développer et d'y vivre, puisqu'elles ne seront pas compri- : mées par les cellules restées dans les conduits; enûn on empêchent la compression des capillaires rénaux par les tubes gonflés et bour* rés de cellules, et l'on assurera ainsi la nutrition de toute la glande. Donc, malgré l'opinion de Frerichs et de Robert, il est indispensable d'instituer ici la médication diurétique, et c'est à elle que l'on doit les meilleurs résultats, comme l'ont prouvé Bright, Christison, Rayer, Bennett, Dickinson, Lecorché. En empêchant l'accumulation d'eau dans le sang, les diurétiques s'opposent aux hydropisies et peuvent aussi empêcher cette dilatation du cœur décrite par Lecorché. Ils ont encore pour résultat d'amener l'éliminatiol de l'urée et des autres principes de la seconde classe qui s'échappent bien plus facilement par la voie rénale que par l'intestin ou la surface cutanée.

La digitale, la scille, le nitrate de potasse, le tartrate de potasse, l'acétate de potasse peuvent être employés à peu près indistinctement. On choisira de préférence la digitale quand l'action du coMtf semblera faible. En même temps, comme l'a conseillé Dickinson, on fera prendre aux malades une certaine quantité de boissons

aqueuses. Les eaux alcalines de Vais, de Vichy, de Contrexéyille, de Vittel rendront ici de grands services. Les auteurs citent un bon nombre de guérisons totales à la suite de la médication diurétique; les médications sudorifiques et purgatives sont loin de donner des résultats aussi satisfaisants. On y aura recours cependant si Toedéme prenait rapidement de grandes proportions. Ces médications, en eflcti font perdre une certaine quantité d'eau à l'organisme, comme je vous l'ai dit à plusieurs reprises.

L'indication symptomatique sera remplie 1* par le traitement de l'état général d'anémie dans lequel tombent les malades (alimentation tonique, fer, habitation au grand air, au bord de la mer); le tartrate de fer et d'ammoniaque, préconisé par Johnson, rend suvr tout des services; 2** par le traitement des œdèmes localisés et celui de Tanasarque et des épanchements hydropiques ; 3* par celui des acci- ' dents inflammatoires divers ; 4** par celui de l'urémie, si cette compli- > cation se présente. Je vous rappelle ici que, chez les albuminuriques dont il s'agit, la tendance aux gangrènes est manifeste. Il faut donc éviter les incisions, et si l'on est forcé d'y avoir recours pour évacuer le liquide des oîdèmes, on doit, à l'exemple de Traube, laver les plaies avec de l'eau chlorurée, qui, suivant cet auteur, préviendrait la gangrène. N'oubliez pas que, dans le traitement des hydropisies qui accompagnent celte forme, les plus grandes précautions doivent être prises en raison de la possibilité de l'urémie sous l'influence d'une résorption trop rapide des liquides hydropiques.

Si la néphrite parenchymateuse arrive à produire l'atrophie rénale, ce qui est rare vous le savez, les canalicules vides s'affaissent, et les vaisseaux qui ont perdu leur contractilité par une trop longue distension, se laissent distendre par le sang. Il en résulte des stases ultimes qui peuvent être combattues par des médicaments appropriés. Il faut alors réveiller la circulation rénale, si je puis m'exprimer ainsi, car, comme l'a parfaitement compris Lecorché, on peut espérer qu'en facilitant les actes de nutrition rénale, les canalicules ne s'affaceront pas et que peut-être il pourra se former un nouveau revêtement épithélial. C'est aux astringents, préconisés par Parkes, Oppoizer, Garnier, Gamberini, et aux substances qui amènent des contractions dans les muscles vasculaires qu'il faut alors recourir. Le tannin, l'acide gallique, l'alun, l'ergotine, le perchlorure de fer, le sulfate de quinine peuvent être utilisés. Hamburger a obtenu de très-bons résultats avec la médication quinique dans les cas de néphrite scarlatineuse.

Dans la néphrite interstitielle, le médecin, pour remplir l'indication causale, s'adressera aux diverses causes qui peuvent amener la lésion rénale. Les maladies locales des voies urinaires : rétrécissement uréthral, hypertrophie de la prostate, métrite, corps fibreux de l'utérus, calculs vésicaux, cystite, inflammations des uretères, du bassinet, etc., seront traitées par les moyens spéciaux. Si la goutte est en cause, il faudra recourir à la thérapeutique de ce processus morbide; il en sera de même quand il s'agira de la syphilis, du saturnisme et de l'alcoolisme chroniques.

Si la lésion rénale est soupçonnée dès le début, les émissions sanguines locales, les cautères à la région lombaire pourront être utiles pour remplir findication morbide ; mais, une fois la lésion déclarée, cette indication ne peut plus être satisfaite, car nous ne possédons aucun médicament capable d'enrayer le développement du tissu conjonctif. Peut-être l'iodure de potassium, surtout dans les cas de syphilis, serait-il utile? Peut-être l'arsenic rendrait-il quelques services?

L'indication symptomatique mérite toute l'attention. C'est le cœur surtout qu'il faut surveiller et maintenir dans un état de fonctionnement tel qu'il compense la lésion rénale sans élever par trop la tension artérielle. Dans le premier cas, en effet, l'urémie esta craindre; dans le second il peut sunenir des ruptures vasculaircs dans des organes importants, puisque les vaisseaux de tout l'organisme sont souvent malades eux-mêmes. Donc, si l'action du cœur est trop énergique, des purgatifs légers, des émissions sanguines locales abaisseront la tension artérielle; si l'organe faiblit, les toniques cardiaques devront intervenir pour relever son énergie. Enfin si des accidents urémiques éclatent, on leur opposera le traitement spécial. 11 est bien entendu qu'une hygiène convenable et une médication tonique interviendront pour parer à l'anémie qui pourra se manifester.

Quant à la dégénérescence amyloïde, le médecin devra, pour la combattre, s'adresser aux causes qui lui ont donné naissance. Les suppurations prolongées, la syphilis, la tuberculose, le cancer seront traités par les moyens appropriés, et, comme vous le pensez, la médication tonique jouera ici un très-grand rôle. Jusqu'ici nous ne connaissons aucun moyen rationnel d'atteindre la dégénérescence en question. Cependant quelques substances, qui ont été employées empiriquement paraissent avoir donné des succrs. La teinture d'iode à l'intérieur a été vantée par Murchison; l'iodure de potassium

aurait aussi donné de bons résultats. Budd a préconisé l'usage des sels ammoniacaux. Enfin, d'après Murchison el Ranald-Martin, l'emploi à l'intérieur et sous forme de bains des acides chlorhydrique et nitrique serait très-utile. Ranald-Martin donne des bains dans lesquels on fait entrer un mélange de 60 grammes d'acide chlorhydrique et de 30 grammes d'acide nitrique. Je ne puis me prononcer sur la valeur de ces traitements divers qui me paraissent devoir êlre l'objet d'une étude plus approfondie qu'elle ne l'a été jusqu'ici.