SOIXANTE-TREIZIÈME LEÇON

Processus infectieux (suite). — Voies de transmission des agents infectieux. — Voies de pénétration de ces agents. — Doses actives des agents inf(?ctieiix. — Époques de virulence des infections. — Ténacité des agents infectieux. — Immunité naturelle. — Immunité acquise. — Infections sporadiques, épidémiques, endémiques.

Messieurs,

Continuons noire étude du processus infectieux et recherchons tout d'abord par quelles voies les divers agents infectieux dont nous connaissons l'origine se transmettent de leurs lienx de production jusqu'à l'organisme humain :

Le premier mode de transmission consiste dans le contact direct des agents infectieux, contact qui se fait d'individu à individu ou par l'intermédiaire d'un corps solide imprégné de ces agents. C'est par les rapports intimes de l'union des sexes que se transmet la syphilis; c'est par la morsure d'un chien enragé que l'on contracte la rage; le vaccin ne peut être communiqué que par voie d'inoculation directe ; il faut le contact réel des liquides contenant l'agent des maladies charbonneuses ou celui de ccrUiines substances où ces liquides ont été déposés pour voir apparaître le charbon ou la pustule malij^ne. La variole, la rougeole, la scarlatine peuvent aussi se transmettre de cette façon; mais c'est là leur mode de transmission le moins habituel. Il est des agents infectieux qui peuvent être transmis par l'air; ces agenls sont volatils; ce qui ne veut pas dire qu'ils soient gazeux. Le miasme de la fièvre intermittente, les contages miasmatiques des typhus, de la fièvre typhoïde, comme l'a montré Budd, sont dans ce cas; il en est de même de l'agent septicémique (infection purulente, lièvre puerpérale, septicémie diphihéritique). Mais ce sont plus particulièrement les contages virulents des lièvres éruptives qui se transmettent par cette voie. La variole, la scarlatine, la rougeole sont éminemment transmissibles par Tair ; un court séjour dans la chambre d'un sujet atteint de ces infeclions .suffit souvent pour donner la maladie, tandis qiu',

pour le typhus et la fièvre typhoïde, il faut un séjour beaucoup plus PICOT. II. — r>o

prolongé ; les personnes qui soignent les malades sont celles qui sont frappées le plus soiivenl. D'après Bollinger (1), la morve elle-même pourrait être transmise à l'homme par la voie de l'air.

Les objets en rapport avec les malades ou avec leur atmosphère, les personnes qui les soignent, le médecin, peuvent transmettre les agents infectieux. Panum a rapporté plusieurs observations montrant la transmission de la rougeole par les vêtements d'individus qui avaient visité des malades et qui eux-mêmes avaient résisté à la contagion. Thomas raconte qu'une garde-malade, qui avait soigné des enfants scarlatineux, donna la scarlatine à un enfant trachéotomisé, bien qu'elle n'ait passé que trois heures avec lui. Des sages-femmes, des accoucheurs, d'après Williams et Murchison, ont transmis à de nouvelles accouchées la scarlatine dont ils avaient recueilli les contages près des scarlatineux. De mime la fièvre puerpérale a élé transmise des femmes atteintes à des accouchées nouvelles par la sage-femme ou l'accoucheur.

Les objets les plus divers peuvent aussi transmettre l'agent infectieux. Des jouets d'enfants, des lettres envoyées à des distances plus ou moins grandes, d'après les observations de Richardson et df» Murchison, ont pu ainsi communiquer la scarlatine. Le linge des malades, les draps des lits souillés de matières fécales, imbibés de sueur ou imprégnés de desquamations épidermiques, sont des véhicules de contages très-ordinaires. Les personnes employées i lessiver le linge peuvent contracter le choléra, la dysenterie, la fièffc typhoïde et même les fièvres éruptives. On sait que, dans les salles de chirurgie, les linges à pansements, la charpie, les instruments divers qu'emploie le chirurgien doivent être l'objet d'une surveillance constante et tenus avec la propreté la plus scrupuleuse. La septicémie, la pourriture d'hôpital sont, en effet, tous les jours, transportées d'un blessé à un autre par ces objets divers. Parmi les zoonoses, la morve a pu être communiquée à l'homme par des crins provenant, selon toute probabilité, d'animaux morveux (Trousseau). Mais c'est surtout pour le charbon que l'on observe ce mode de transmission. Les ustensiles des étables qui ont été en contact avec des animaux charbonneux, la paille, le foin, la terre, la litière qu'ils ont touchés peuvent donner la maladie. Comme ronl montré Davaine, Raimbert et Mégnin, les mouches sont souvent les

(1) Bollinger, Beitràtje mr experimentelUn uml vergleichenden Pathologie deiRotia^

véhicules du contage; et, plus parliculièrement, ce sont les mouches domestiques, les mouches à vers, qui, après s'être nourries de chair et de sang sur des animaux charbonneux, transmettent le poison par leurs pattes, leurs ailes et même par leurs déjections. Chez certains taons, nourris de viandes charbonneuses, BoUinger a vu le contenu de Testomac et de Tinlestin chargé de bactéridies ; Tinoculation qui en fut faite à des lapins détermina le charbon.

Dans ces dernières années, on a signalé pour la fièvre typhoïde et pour la scarlatine un mode particulier de transmission morbide. Il s'agit de la transmission par le lait sur laquelle M. Jaccoud (1) a particulièrement insisté. Bell avait constaté que la scarlatine s'était déclarée dans une série de maisons ou une laitière et son fils apportaient du lait; ces personnes avaient eu elles-mêmes la scarlatine quelque temps auparavant. Dans une épidémie de scarlatine, un des cas les plus graves se présenta chez un laitier dont la femme trayait les vaches, et vendait le lait à douze familles delà ville. Dans six de ces familles, la maladie éclata ; cependant les malades n'avaient pas eu de communications avec la laitière. L'agent infectieux était donc transporté par le lait, qui, avant d'être apporté aux clients, séjournait dans une pièce où avaient couché les scarlatineux. Dans une épidémie de fièvre typhoïde, Taylor remarqua que la maladie avait été transmise par du lait qui, après la traite, restait déposé dans la chambre d'un malade. Il y a donc là un mode important de transmission des maladies sur lequel on ne saurait trop appeler l'attention.

Les agents infectieux peuvent encore être transmis par le sol et par les eaux ; c'est plus particulièrement le choléra et la fièvre typhoïde qui reconnaissent ce mode de transmission.

Je vous ai dit, en parlant des véhicules des agents infectieux, que le contagium du choléra et celui de la fièvre typhoïde paraissaient plus spécialement contenus dans les selles diarrhéiques des malades. Voyons donc ce que deviennent ces selles; ce sera le moyen de nous renseigner sur le rôle du sol et des eaux dans la propagation des maladies qui nous occupent Les malicres fécales ont une destinée différente à la campagne et dans les villes. Dans les campagnes, tantôt elles sont simplement jotées sur les fumiers voisins de la maison, se mêlent au purin de ces fumiers, s'infiltrent dans le sol, ou bien sont entraînées dans les ruisseaux et transportées plus ou

(1) Jaccoud, Acad. de méd., 1877.

moins loin; tantôt elles sont déposées dans des fosses noa maçonnées, souvent communes à plusieurs maisons voisines, et s'infiltrent dans le sol sur une distance plus ou moins grande. Dans les villes il y a le plus souvent des fosses qui sont maçonnées, mais qui cependant n'empêchent pas complètement les iniiltrations, surtout en raison de leur volume et des quantités considérables de matières qui y sont entassées. Comme l'a, en effet, montré VVolffliûgel (1) dans ces derniers temps, Tinfiltration est énorme au-dessous et autour des fosses d'aisances les mieux établies. Le sol est chargé de matières organiques qui pénètrent au loin et arrivent jusque près de la surface. Quand il s'agit de grandes villes, les déjections sont entraînées au loin le plus souvent, les latrines se déversant dans les tuyaux des égouts. Ces égouts se jettent habituellement dans les rivières; quelquefois ils se déversent sur de grandes étendues de terrain pour servir d'engrais.

Les matières qui s'infiltrent dans le sol par l'intermédiaire des fosses d'aisances peuvent devenir l'origine d'infections lyphiques ou cholériques, soit par l'air, soit par les eaux prises en boisson et infectées. La transmission par l'air, d'après la doctrine de Bulil (i) et de Pettenkofer(3), est intimement liée au niveau qu'occupe dans le sol la nappe d'eau souterraine. Ces auteurs ont remarqué, dans les épidémies de choléra et de typhus, que l'augmentation de l'épidémie coïncidait toujours avec un abaissement de celte nappe d'eau, tandis que sa décroissance était en rapport avec l'élévation du niveau des eaux. Il est facile, d'après Peltoiikoffer, de comprendre la raison de ces variations. Quand le niveau de l'eau souterraine s'abaisse, des couches de terrecesscnt d'être couvertes par l'eau, et dans ces couchers, tous les détritus organiques, tous les produits morbides infiltrés arrivent au contact de fair, se décomposent et se développent. Au contraire, quand le niveau defeau s'élève, des couches nouvelles (lu sol se trouvent couvertes; il n'y a pas de décompositions organiques et les germes morbides ne peuvent pas se développer.

I^ transmission par les eaux prises en boisson a été admise par un ^rand nombre d'auteurs et pour la fièvre typhoïde, et pour le rlioléra. L'eau des puits où ont pénétré à travers le sol les inlillra-

(I) Wolffliiigrl, i'eher die Verunreinigung des Uodem durcit StrassenkanaU, Abort und /yûiifjrnjrahen {Zeit. f. Uiol.^ 1875 j.

(2t Bulil, Ein Beilrug zur .Eliologie des Tf/phus iZeit. f. Utoi., 1n<m-.

|3; I*elt«Mikofer, i'eber die Schwavkungen der Tijphussterhlichkeil in Mûmhen 'Zett. f. Dwl.y I8G8;.

lions des fosses d'aisances, celle des sources où pareilles infiltrations ont pu se faire, celle des ruisseaux et même des rivières, charriant les éléments des déjections primitivement répandues sur le sol, peuvent devenir l'origine du mal. Murchison a observé une épidémie de fièvre typhoïde dans une région d'une ville où, sur trentequatre maisons, treize furent frappées presque simultanément; les habitants de ces maisons puisaient leurs boissons à un puits infecté depuis peu par des infiltrations de fosses d'aisances. Des exemples du même genre ont été rapportés encore par M. Arnould (1) dans ces derniers temps; cependant, d'après lui, l'influence de l'eau prise en boisson sur la production des épidémies de fièvre typhoïde n'est pas démontrée d'une manière péremptoire; la plupart du temps, il faut aussi tenir compte de l'état de l'atmosphère dans les régions frappées, et ne pas oubHer que, souvent, les puits et les mares à

détritus organiques peuvent empoisonner l'air tout autant que les eaux qui serviront à la boisson. Pour le choléra, sa propagation par les eaux utilisées en boisson est aujourd'hui généralement acceptée, malgré l'existence de quelques faits qui semblent contradictoires. Les travaux récents de MM. Ballot (2), de Rensy (3), Blanc (4), Murray (5), lleygate Phillips (6) ne laissent aucun doute à cet égard. La contamination des eaux se fait soit par les déjections qu'on y jette, soit parce qu'on y lave les vêtements des cholériques. Voici deux cas, rapportés par M. Murray, qui montrent bien l'infection par Teau. Dans le village de Busabat (Inde), au retour de la foire d'Hurdwar, l'un des principaux foyers du choléra, deux individus meurent de cette maladie; au lieu de brûler leurs habits, on les lave dans une mare voisine où s'alimentait le village; deux jours après, il v avait seize cas de choléra. Il existe à Ilurdwar un bain sacré dans le Gange. Tous les ans les pèlerins y viennent par centaines de mille, se baignent presque tout le jour et boivent de l'eau du bain. Une épidémie de choléra frappa lespèlerins en 1867, et une troupe de ces hommes côtoya, pendant cinq milles, et prés do Peshawur, un

(1) J. Arnuuld, VEau (le boisson considérée comme véhicule des miasmes et des virus et comme au.rilinire de leur absorption par les voies digestives, iSlA.

(î) Ballot, Remarks on the influence of a pure supply of water (Med. Tim. and Gai.^ I87ij.

• (3) De Ronsy, Sanilanj improrement in India (Drit. med. Journ., 1872).

(4) Blanc, Des causes et de la propagation du choléra (Hev. scient, y 1873).

(5) Murray, On the channels Ihrough which choiera is communicable {Brit. med. Journ., 1873).

(6) Hey^rate Phillips, The influence of impure water on the diffusion of choiera (Brit, med. Journ., 1873j.

canal d'eau où s'alimentent cette ville et le camp anglais. Le lendemain, l'épidémie éclatait dans le camp et dans la ville.

Les égouts peuvent être et, dans certaines conditions, sont certainement des voies de propagation des maladies infectieuses , plus particulièrement du choléra et de la fièvre typhoïde, comme l'ont montré Budd (I) ctGuéneau deMussy (2). Par les regards qu'ils ont sur la voie publique, ils peuvent infecter l'air des villes ; mais cette communication est surtout dangereuse quand il y a communication directe entre les égouts et les maisons par des tuyaux emmenant les eaux ménagères et les matières des vidanges. Elle l'est d'autant plus que, souvent, il n'existe ni soupapes ni syphons destinés i empocher une communication permanente. Pendant les grandes chaleurs, les émanations de ces conduits sont souvent telles que les appartements sont infectés de la manière la plus désagréable.

En résumé donc la propagation des infections se fait par les voies les plus diverses. Certaines de ces maladies ne sont transmissibles que directement d'individu à individu, par le contact ou par l'intermédiaire d'un corps solide auquel Tagent infectieux est adhérent; la syphilis, la vaccine, la rage, les maladies charbonneuses sont dans ce cas. Les autres, tout en reconnaissant aussi ce premier mode de transmission, sont plus spécialement propagées par l'air ou par les objets qui ont été en contact avec les malades; les fièvres éruptives, le typhus pétéchial, la septico-pyohémie, la fièvre puerpérale rentrent dans cette catégorie. Les autres enfin sont aussi transmissibles par l'air et peuvont se répandre à de grandes distances ; le sol et Teau jouent le phis grand rôle dans leur propagation; c'est plus spécialement le cas du choléra et de la fièvre typhoïde.

Les agents infectieux pénètrent l'organisme par des voies différentes :

Les uns, ceux des infections inoculables, s'introduisent surtout par la peau ou les membranes muqueuses; il en est ainsi des agents de la syphilis, de la vaccine, des maladies charbonneuses, de la diphthérie. Généralement, pour (ju'il y ait infection, il faut que les agents aient passé dans le réseau de Malpighi à travers une brèche faite à Fépiderme qui protège Forganisme. Cependant certains agents infectieux, le virus charbonneux par exemple, semblent capables de forcer la barrière épidermique. D'autres franchissent les

(1) Budd, loc. cil.

(2) Gucneau de Mussy, Recherches historiques et critique^ sur l'étiologie et la propkflaxie delà fièvre lyphoidey 1876 et Académie de médecine, 1877.

barrières épilhéliales des muqueuses; il en est ainsi du virus syphilitique et de l'agent diphthéritique qui peuvent aller infecter Torganisrae sans qu'il y ait eu la moindre érosion épithéliale. Mais comment se produit alors l'infection? D'après certains travaux, dont les auteurs admettent la nature parasitaire des maladies infectieuses et de leurs agents, les choses se passeraient le plus souvent de la manière suivante, qui a été décrite à la suite d'expériences faites au moyen de l'agent diphthéritique. Ces expériences ont consisté dans la transplantation de fausses membranes diphthéritiques contenant des bactéries sur la muqueuse trachéale» sur la cornée ou dans le tissu musculaire ; Trendelenburg (1), Oerlel (2), Nasilloff(3), Eberlh(4'), en sont les auteurs. Les bactéries introduites dans les tissus se reproduisent avec une grande rapidité et rayonnent des points d'inoculation comme centre à travers les tissus. Sur la cornée, elles gagnent rapidement les fentes cornéales qu'elles emplissent et qu'elles dilatent; elles amènent ainsi une kératite des plus graves qui, en 4 ou 5 jours, aboutit à la mort par infection générale. Sur la trachée, elles pénètrent dans les cellules anciennes et nouvellement formées, les détruisent, remplissent les canaux lymphatiques, obstruent les capillaircset passent dans le sang pour aller se répandre dans tout l'organisme. Dans les degrés intenses, on en trouve des quantités considérables dans les glomérules de Malpighi et les canalicules rénaux. Elles produisent ainsi des embolies dans le rein et la néphrite parenchymateuse.

Les agents de la septicémie, de la fièvre puerpérale, de l'érysipèle contagieux, de la pourriture d'hôpital, demandent ordinairement des lésions des muqueuses ou de la peau pour pénétrer dans l'organisme; ils ne s'adressent qu'à des blessés ou à des femmes en couche; et, bien qu'ils puissent peut-être pénétrer aussi par les voies aériennes, il est cerUiin que, le plus souvent, c'est par la plaie, au moyen du contact de l'air, qu'ils s'introduisent. Des recherches, analogues à celles que je vous citais tout à l'heure, ont été faites pour établir leur mode d'introduction. Klebs (5) qui at-

(1) Trendelenburg, cilé par HomoHe, Sur la diphthérie (Rev. d. se. méd., Masson, 1876).

(2) Oertcl, Experimentelle Unlersuchungen uber Diphtheritis (Deut. Arch. f. klin. Mfd., 1871).

(3) Nasillof, rite par HomoUo, loc. cit.

(4) Eberlh, Centralblatt, 1873.

(5i Klebs, Deitràge mr pathologischen Anatomie der Schutsivundetit 1873.

Iribue la septicémie et l'infection purulente à un micrococcus spécial qu'il appelle le microsporon septicum^ montre ce microsporon fixé d'abord dans les tissus de la plaie devenue septique, ulcérant les bourgeons charnus, et manifestant sa présence par le sai<paement fréquent et facile de la plaie. Bientôt les vaisseaux capillaires sont envahis ainsi que les lymphatiques, puis les microsporons passent dans les veines, s'accumulent derrière les valvules, amènent la phlébite qui est ultérieurement l'origine d'accidents emboliques. Pour l'érysipèle, qui, M. Raynaud (1) l'a fait voir, a toujours pour point de dopait un traumatisme quelconque , les recherches de Luckomsky (2) ont tenté de résoudre la môme question. En mettant en contact avec les plaies des matières putréfiées et contenant des spores, l'auteur a produit une violente inflammation locale pendant laquelle il fut facile de voir les parasites pénétrer par les vaisseaux lymphatiques d'origine, qu ils oblitèrent souvent complètement.

Les données acceptées par les auteurs qui refusent aux bactéries le pouvoir infectant sont sensiblement les mêmes, particulièrement pour l'érysipèle. Suivant lliller (3), voici comment les choses se passent alors. Dans l'érysipèle, le poison, qui est de nature chimique et qui résulte de la décomposition des matières albuminoîdes de la plaie antérieure, est doué des propriétés phlogogène et pyrogène propres à ces sortes de substances. Il pénètre dans les vaisseaux lymphatiques, dans les canaux nourriciers (lacunes lymphatiques) de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané et en partie dans les veines; sa présence dans le sang est annoncée par le frisson fébril»\ De proche en proche il imbibe le système des canaux nourriciers en produisant une inflammation locale.

Dans ces divers modes de pénétration des agents infectieux par la peau et les muqueuses soit intactes, soit lésées, nous voyons presque toujours se manifester une lésion locale, se présentant au lieu d'introduction de l'ajient infectieux; c'est ce qui se passe dans la syphilis, la vaccine, la septicémie. En même temps l'organisme en totalité est atteint par l'infection , les preuves à l'appui sont nombreuses: malgré la cautérisation, malgré l'excision même du chancre syphilitique, Forpianisme est cependant infecté, puisque l'on voil survcnii" plus tard les accidents secondaires; un sujH vacciné est

(1) Raynaud, De la nature de rénjsipcle (Union meV/., 1S7;Î).

(i) Luckomsky, Untersuchungen Ueber Erijsipel {Arch. f. path. Anal, und Ph^%., 187 i).

(3) Hiller, Der erijsipelalàse Entiûndungxprocess (Berl. klin. Woch , 187i».